醫(yī)學(xué)專題-肌松藥殘余作用

重視肌松藥殘余(cányú)阻滯作用

第一頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥殘余(cányú)作用

背景和意義影響肌松藥作用的因素恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)殘余作用的拮抗第二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt理想(lǐxiǎng)肌松藥非去極化作用起效快時(shí)效短恢復(fù)迅速無(wú)蓄積作用無(wú)心血管付作用無(wú)組銨釋放能被膽堿酯酶抑制劑拮抗(jiékànɡ)藥效高代謝產(chǎn)物無(wú)藥理學(xué)上的活性第三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

TOF-Watch監(jiān)測(cè)：個(gè)體差異過(guò)量不足殘余(cányú)作用第四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯pptOnsetProfileat1?ED95

琥珀(hǔpò)膽堿vs.羅庫(kù)溴銨

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect第五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt雷米芬太尼與丙泊酚合用不用肌肉松弛藥氣管內(nèi)插管ActaAnaesthesiolScand2000;44:465丙泊酚合用不同(bùtónɡ)劑量雷米芬太尼用于非肌松藥氣管插管的觀察

首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2006;27:586-589第六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt殘余神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭阻滯（RNMB）

20年前：42%

20年后：42%第七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

常規(guī)(chángguī)用肌松監(jiān)測(cè)

英國(guó)53%法國(guó)37%德國(guó)12%

中國(guó)？不必對(duì)PostoperativeResidualCurarization(PORC)進(jìn)行監(jiān)測(cè)沒有臨床意義不對(duì)病人構(gòu)成威脅

EJA1996第八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt術(shù)后肌松殘留阻滯(zǔzhì)的后果1.增加了低氧血癥的危險(xiǎn)（及高碳酸(tànsuān)血癥）

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.20002.降低了化學(xué)感受器對(duì)缺氧的敏感性 Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999第九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt3.

咽和食道上段肌肉功能未恢復(fù)(huīfù)-增加反流和誤吸的危險(xiǎn)

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,2000

4.

增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn) Bergetal,ActaAnesthScand,1997術(shù)后肌松殘留(cánliú)阻滯的后果第十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt腹部(fùbù)手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險(xiǎn)性第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt殘余神經(jīng)肌肉(jīròu)接頭阻滯

（RNMB）150%術(shù)后進(jìn)入ICU的患者麻醉相關(guān)的呼吸功能不全與RNMB有關(guān)

（Cooper)220%術(shù)后呼衰死亡病人(bìngrén)與RNMB有關(guān)

（Lunn)3用肌松藥的術(shù)后死亡病人是不用肌松藥6倍其中2/3與呼吸抑制及缺氧有關(guān)

(Beecher)第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

使用(shǐyòng)中短效肌松藥可以避免臨床有意義的PORCRNMB26%vs5.3%PanvsVec&Atr

(Bergetal.)第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

中短效肌松藥與PORC的關(guān)系(guānxì)

例數(shù)TOF＜0.7

手術(shù)時(shí)間(min)阿曲庫(kù)銨

68242%(29-65)60-95維庫(kù)溴銨41428%(25-52)107羅庫(kù)溴銨

34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;G?tkeetal,2002第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

單次劑量(jìliàng)（2×ED95）中短效肌松藥后

PORC的發(fā)生率

例數(shù)

TOF注射到記錄的時(shí)間＜0.7＜0.9(min)藥物*52616%45%127±56

*阿曲(āqǔ)庫(kù)胺(n=79),維庫(kù)溴胺(n=47),羅庫(kù)溴胺(n=400)

第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥殘余(cányú)作用影響肌松藥作用(zuòyòng)的因素

第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

藥物

肝腎功能影響

阿曲庫(kù)銨不受肝腎影響順式阿曲庫(kù)銨不受肝腎影響泮庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎排維庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁，部分經(jīng)腎排羅庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁，部分經(jīng)腎排哌庫(kù)溴銨經(jīng)腎排第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt羅庫(kù)溴銨

(0.6mg/kg)肝功能不全的影響(yǐngxiǎng)

異氟醚麻醉正常(zhèngcháng)肝功能00806040200臨床時(shí)效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt羅庫(kù)溴銨

(0.6mg/kg)腎功能不全的

臨床時(shí)效和追加劑量(jìliàng)(0.15mg/kg)的影響

異氟醚麻醉

正常(zhèngcháng)

腎功能不全起效時(shí)間(sec) 126 182初次劑量時(shí)效25%(min) 28.0 25.6第1次追加劑量的時(shí)效(min) 15.3 14.2°第2次追加劑量的時(shí)效(min) 17.3 17.4第3次追加劑量的時(shí)效(min) 18.1 19.1自主恢復(fù)指數(shù)(min) 17.1 19.0拮抗恢復(fù)指數(shù)(min) 3.7 3.9°P<0.05比較第2次和第3次追加劑量的時(shí)效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt體溫(tǐwēn)低溫減慢(jiǎnmàn)代謝：阿曲庫(kù)銨順式阿曲庫(kù)銨低溫延遲排泄：泮庫(kù)溴胺維庫(kù)溴胺第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt酸-堿平衡(pínghéng)呼酸:延長(zhǎng)非去極化肌松藥阻滯對(duì)抗它的逆轉(zhuǎn)

術(shù)后通氣不足可以影響神經(jīng)(shénjīng)肌阻滯的恢復(fù)第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt電解質(zhì)非去極化肌松藥低鉀增強(qiáng)低鈣增強(qiáng)高鈣不確定高鎂潛在增強(qiáng)第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

年齡(niánlíng)新生兒：對(duì)非去極化肌松藥敏感機(jī)理：神經(jīng)肌接頭未成熟老年人：沒發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)年齡相關(guān)關(guān)系第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt老年人對(duì)肌松藥的需求量和清除率

與青年組沒有差異(chāyì)，但恢復(fù)速率延長(zhǎng)TOF0.25至0.8

青年組（min）老年（min）順式阿曲庫(kù)銨

28.3±8.031.7±10.0維庫(kù)溴銨

38.5±13.260.3±26.1第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt藥物(yàowù)相互作用藥物去極化肌松藥

非去極化肌松藥抗生素++抗驚厥藥？-抗心律失常藥++膽堿酯酶抑制劑+-吸入麻醉藥++氯胺酮？+硫酸鎂++局麻藥++(大劑量)第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt吸入麻醉藥減少肌松藥用量至少(zhìshǎo)15%

地氟烷＞七氟烷＞異氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt雷米芬太尼減少(jiǎnshǎo)肌松藥用量

靜脈麻醉藥與肌松藥沒有協(xié)同作用。近年(jìnnián)發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉中合用雷米芬太尼可以明顯減少術(shù)中肌松藥的用量。但這種作用是因?yàn)榘⑵愃幬镏袠行院粑种谱饔?，還是外周的神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，雷米芬太尼與肌松藥之間有無(wú)協(xié)同作用，目前還不清楚。第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt方法：膽囊腹腔鏡手術(shù)75例分為三組采用TOF-WATCH觀察應(yīng)用雷米芬太尼后肌松藥的起效、作用和恢復(fù)時(shí)間的變化。麻醉誘導(dǎo)：力月西0.04mg/kg、

TCI異丙酚、愛可松0.6mg/kg。麻醉維持:瑞芬0ng組，單純用TCI異丙酚;瑞芬2ng組，TCI異丙酚加TCI雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng組，TCI異丙酚加TCI雷米芬太尼5ng/ml。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整異丙酚血藥濃度，控制(kòngzhì)BIS在50左右。第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

羅庫(kù)溴銨作用(zuòyòng)時(shí)間（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt羅庫(kù)溴銨的恢復(fù)(huīfù)時(shí)間（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng組11.33±5.867.79±4.4611.68±4.99瑞芬2ng組14.15±7.0810.56±6.6413.44±7.93瑞芬5ng組11.34±2.4610.82±3.0912.20±2.61第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt雷米芬太尼減少(jiǎnshǎo)肌松藥用量

結(jié)論：靜脈全麻中不同TCI效應(yīng)室濃度的雷米芬太尼沒有明顯(míngxiǎn)延長(zhǎng)單次注射羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg的作用時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間，提示雷米芬太尼減少靜脈全麻中肌松藥用量的作用是因?yàn)橹袠行缘摹５谌豁?yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥之間相互作用短效+長(zhǎng)效長(zhǎng)效+短效第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥維持時(shí)間(shíjiān)和劑量

插管劑量作用時(shí)間維持劑量維持泵注

(min)(mg/kg)(ug/kg/min)羅庫(kù)溴銨

35~750.159~12維庫(kù)溴銨

45~900.011~2阿曲庫(kù)銨

30~450.15~12泮庫(kù)溴銨

60~1200.01——哌庫(kù)溴銨

80~1200.01——第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

末次使用(shǐyòng)肌松藥的時(shí)間維庫(kù)溴銨0.1mg/kg

后1hr2hr4hrTOF＜0.790%20%5%第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt疾病(jíbìng)的影響疾病去極化非去極化肌萎縮性側(cè)索硬化攣縮高敏感自身免疫性疾病高敏感高敏感燒傷高鉀耐藥腦性癱瘓輕度高敏耐藥偏癱高鉀患側(cè)耐藥外周神經(jīng)損傷高鉀和攣縮正常肌肉營(yíng)養(yǎng)不良高鉀和惡性高熱高敏感重癥肌無(wú)力耐藥和Ⅱ相阻滯高敏感嚴(yán)重慢性感染高鉀耐藥第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥殘余(cányú)作用恢復(fù)的判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt殘余(cányú)肌松的判斷1950s~1960s臨床(línchuánɡ)體征：抬頭5s、抬腿、睜眼、握力呼吸力學(xué)：潮氣量、肺活量、最大吸氣力等第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt1970s~1990sTOF監(jiān)測(cè)+呼吸力學(xué)(lìxué)監(jiān)測(cè)TOF0.7(Ali,1971,金標(biāo)準(zhǔn))潮氣量(Vt)呼吸頻率(RR)分鐘通氣(tōngqì)量(VE)最大吸氣力(MIP)最大吸氣流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺順應(yīng)性(Cdyn)TOFRatio0.7正常(zhèngcháng)第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt病人能咳嗽、睜眼、伸舌和持續(xù)抬頭5sTOF已恢復(fù)到0.7平均(píngjūn)潮氣量(TV)=17ml/kg最大吸氣負(fù)壓(MIP)=-22cmH2O因此確定TOF0.7為神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt1997s~TOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:復(fù)視、視覺障礙(zhàngài)、握力下降、不能坐起、不能門齒對(duì)咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:視覺障礙，全身乏力0.9:復(fù)視現(xiàn)象減輕1.0:眼外肌仍未完全恢復(fù)第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯pptTOF恢復(fù)至0.7時(shí)，未被肌松藥分子占據(jù)的受體不足(bùzú)30%最大吸氣負(fù)壓(MIP)僅達(dá)15-25cmH2OVT為6-7ml/kgVc為基礎(chǔ)值的50%-70%TOF=0.7作為神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)是不安全的第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯pptTOFRatio>0.7：呼吸(hūxī)力學(xué)恢復(fù)正常

TOFRatio>0.8：臨床試驗(yàn)恢復(fù)正常

第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯pptTOF恢復(fù)到0.9時(shí)，肌松藥的殘余作用基本消除自主呼吸時(shí)ETCO2和SpO2保持正常(zhèngcháng)握力已達(dá)到基礎(chǔ)值的83.3%吸氣負(fù)壓達(dá)正常水平第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

TOF比值恢復(fù)與臨床征象的關(guān)系TOF臨床征象25%T4出現(xiàn)，肌松作用開始(kāishǐ)恢復(fù)，可以拮抗40%不能抬頭和舉臂50%開始睜眼、伸舌60%能咳嗽、抬頭和舉臂３s，Vc及用力吸氣負(fù)壓仍低于正常70～75%能咳嗽、完全睜眼和伸舌、抬頭、舉臂5s80%Vc、用力吸氣負(fù)壓及呼氣流速基本常，神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)正常第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯pptEriksson1997andKopman1997Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicineResidualneuromuscularblockshouldbedefinedasanadductorpollicis

TOFratio>0.90第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

殘余肌松的判斷(pànduàn)不可靠的臨床試驗(yàn)

持續(xù)睜眼伸舌手臂舉向?qū)?cè)肩膀正常潮氣量正常或接近正常的肺活量最大吸氣壓

25cmH2O第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

殘余肌松的判斷

比較(bǐjiào)可靠的臨床試驗(yàn)

持續(xù)抬頭5秒持續(xù)抬腿5秒壓舌板試驗(yàn)最大吸氣壓≥50cmH2O

（正常的吞咽(tūnyān)反射？）第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

丹麥(dānmài)麻醉醫(yī)生

對(duì)臨床試驗(yàn)的認(rèn)識(shí)和使用(n=251)50%多的醫(yī)生不能分辨不可靠和比較(bǐjiào)可靠的臨床試驗(yàn)少于50%的醫(yī)生在臨床中使用比較可靠的臨床試驗(yàn)Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt

評(píng)估(pínɡɡū)殘余肌松藥的標(biāo)準(zhǔn)

TOF與臨床征象相聯(lián)系抬頭(táitóu)5s（金標(biāo)準(zhǔn)）

TOF0.45~0.55時(shí)，30%可以完成

TOF≥0.6時(shí)，60%可以完成

TOF＜0.7只能檢測(cè)出30%殘余肌松握力

TOF=0.7時(shí)，平均為對(duì)照值59%第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt壓舌板試驗(yàn)

TOF＜0.7時(shí)咬不住(bùzhù)，可拔出

TOF＞0.85時(shí)咬住第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt結(jié)論：不能完成可以(kěyǐ)認(rèn)為神經(jīng)肌肉功能不全

能夠完成不能排除殘留肌松藥的存在

實(shí)驗(yàn)敏感度特異性抬頭試驗(yàn)

TOF＜0.719%85%TOF＜0.911%87%壓舌板試驗(yàn)

TOF＜0.721%90%TOF＜0.913%90%第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt臨床判斷(pànduàn)可以拔管時(shí)

TOF＜0.7（殘余(cányú)肌松存在）發(fā)生率：OR33%PACU42%第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt臨床與監(jiān)測(cè)(jiāncè)的比較Pancuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉(mázuì)時(shí)間

136min 124minPancuronium劑量

8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管時(shí)間

10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt臨床(línchuánɡ)與監(jiān)測(cè)的比較Rocuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉(mázuì)時(shí)間 119min105minRocuronium 劑量

58mg

57mgTOFratio0.8 17% 3%*拔管時(shí)間

10min 12.5min*G?tkeetal,ActaAnaesthScand.2002第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt結(jié)論(jiélùn)1通過(guò)臨床估計(jì)確切地排除有臨床意義的肌松殘余作用，是困難且不太可能的2沒有客觀的神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)，不能確保術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的充分(chōngfèn)恢復(fù)3循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)生通常應(yīng)該通過(guò)客觀的監(jiān)測(cè)，量化肌松藥阻滯的程度第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt肌松藥殘余(cányú)作用殘余作用(zuòyòng)的拮抗第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt70%~80%受體被肌松藥占據(jù)肺活量和潮氣量正常(zhèngcháng)70%受體被占據(jù)

TOF正常持續(xù)抬頭>5sec<33%受體被占據(jù)第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt殘余(cányú)作用的拮抗

新斯的明0.04~0.08mg/kg

最大5mg阿托品0.4mg/新斯的明1mg1:2.510min達(dá)高峰，作用1小時(shí)(xiǎoshí)以上第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt新斯的明用量和拮抗(jiékànɡ)效果第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)。編輯ppt新斯的明拮抗(jiékànɡ)