第三章局部血液循環(huán)障礙2009

第三章局部血液循環(huán)障礙

概述保障正常血液循環(huán)的必要條件：血量——（過(guò)多）充血、（過(guò)少）缺血血液性狀和管道通暢——

（凝固）血栓形成－（脫落）栓塞－梗死管道的完整性——出血第三章

局部血液循環(huán)障礙一、充血

和淤血（一）動(dòng)脈性充血（二）靜脈性充血（淤血congestion）1、原因（1）靜脈受壓（2）靜脈腔阻塞（3）心力衰竭（4）肢體長(zhǎng)時(shí)間下垂

P452、病變和后果病變?nèi)庋郏后w積溫度顏色鏡下：血管擴(kuò)張、充滿血液或伴出血

及水腫。紫紺含鐵血黃素細(xì)胞鏡下

圖（高倍）

圖注：肺泡隔毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯，充以大量紅細(xì)胞，間質(zhì)及肺泡腔內(nèi)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。炎細(xì)胞浸潤(rùn)佐證了是充血而非淤血后果（1）淤血性水腫（2）萎縮、變性、壞死（3）淤血性硬化（4）出血（5）側(cè)支循環(huán)建立：有利有弊

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重要器官的淤血（1）肺淤血——左心衰所致病變：肺體積、顏色、切面心衰細(xì)胞肺褐色硬化急慢性肺淤血的鏡下區(qū)別肺水腫程度間質(zhì)增生程度

注意：慢性肺淤血最常見(jiàn)的病因是二尖瓣狹窄圖注：肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張，充盈大量紅細(xì)胞。肺泡腔內(nèi)大量淡粉染液體均勻分布。常見(jiàn)于各種疾病引起的急性左心功能不全。急性肺淤血伴肺水腫

圖（高倍）圖注：嚴(yán)重肺淤血常合并肺出血，漏出于肺泡內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬作用后形成含鐵血黃素。肺間質(zhì)纖維組織半生使肺泡隔增寬。肺淤血最常見(jiàn)原因?yàn)樽笮乃ソ撸园堰@種吞噬了含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞稱為心衰細(xì)胞（heartfailurecell←）（2）肝淤血——多見(jiàn)于右心衰病變：體積、顏色、硬度

檳榔肝——慢性肝淤血的典型肉眼形態(tài)淤血性肝硬化

——慢性肝淤血后期形態(tài)慢性肝淤血最常見(jiàn)的病因是肺心病檳榔肝圖（大體）Hereisanexampleofa"nutmeg"liverseenwithchronicpassivecongestionoftheliver.NotethedarkredcongestedregionsthatrepresentaccumulationofRBC'sincentrilobularregions.Microscopically,thenutmegpatternresultsfromcongestionaroundthecentralveins,asseenhere.Thisisusuallyduetoa"rightsided"heartfailure.圖注：肝淤血常見(jiàn)原因?yàn)橛倚墓δ懿蝗?。表現(xiàn)為肝竇擴(kuò)張，內(nèi)充以大量紅細(xì)胞，肝細(xì)胞索壓迫性萎縮而變窄。嚴(yán)重肝淤血時(shí)肝細(xì)胞萎縮，肝細(xì)胞內(nèi)脂褐素堆積，肝索斷裂。圖（高倍）慢性肝淤血伴肝細(xì)胞脂肪變性

二、血栓形成（thrombosis）概念：固體質(zhì)塊形成——血栓(thrombus)

原位性阻塞

（一）血栓形成的條件和機(jī)制

1、心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷正常時(shí)——抗凝損傷時(shí)——促凝圖3-3P44圖3-5P46

2、血流狀態(tài)的改變血流緩慢/或和產(chǎn)生漩渦

3、血液凝固性增高（血液高凝狀態(tài)）（1）遺傳性高凝狀態(tài)——少見(jiàn)，V因子基因突變（2）獲得性高凝狀態(tài)凝血因子和血小板質(zhì)、量變化及大量促凝物質(zhì)入血如：組織損傷、妊娠、內(nèi)臟癌、羊水栓塞、溶血等。（3）抗磷脂抗體綜合征——原因不明（自身免疫）

（二）血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)過(guò)程圖3-6P471、白色血栓(頭)組成部位2、混合血栓（層狀血栓）(體)3、紅色血栓(尾)4、透明血栓（微血栓）延續(xù)性血栓（靜脈內(nèi)）（三）

血栓的結(jié)局

1、軟化（纖維蛋白溶解酶）、溶解、吸收或脫落

2、機(jī)化、再通

3、鈣化

——靜脈石（動(dòng)脈石）血栓機(jī)化、再通（四）

血栓對(duì)機(jī)體的影響側(cè)支不良：淤血、水腫、出血等動(dòng)脈1、阻塞血管完全阻塞：壞死（腦軟化、肢體壞疽）不完全阻塞：缺血——萎縮、變性靜脈(完全阻塞)側(cè)支良好：影響小2、栓塞——最危險(xiǎn)3、心瓣膜變形(心瓣膜病)4、廣泛性出血—— DIC

三、栓塞(emblism)概念：不溶性物質(zhì)——栓子

異位性阻塞（一）栓子運(yùn)行途徑1、左心腔和主動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子——主動(dòng)脈分支2、右心腔和腔靜脈系統(tǒng)的栓子——肺動(dòng)脈及分（肺）3、門(mén)靜脈系統(tǒng)的栓子——門(mén)靜脈分支（肝）

另：交叉運(yùn)行逆向運(yùn)行圖3-9（P50）（二）栓塞類(lèi)型和對(duì)機(jī)體的影響1、血栓栓塞（占99%）

（1）肺動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子95%來(lái)自下肢深部靜脈

1）小分支及中等分支栓塞下肺多見(jiàn)

2）廣泛或主干及大分支栓塞后果嚴(yán)重

肺動(dòng)脈栓塞癥與猝死右心衰（2）主動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)自左心

心、腦、腎、脾常見(jiàn)圖注：肝右葉上方大片狀黃白色梗死區(qū)，周邊明顯充血出血帶。梗死灶內(nèi)也可見(jiàn)小片狀由出血帶圍繞的小梗死區(qū)，形成地圖狀結(jié)構(gòu)。

肝臟貧血性梗死

2、氣體栓塞

大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)溶解于血液中的氣體迅速溢出（1）空氣栓塞原因：胸、頸部外傷及醫(yī)源性因素致死氣量：100ml±（2）減壓病主要為氮?dú)?、羊水栓塞：呼吸循環(huán)衰竭、DIC

原因：前置胎盤(pán)、羊膜早破4、脂肪栓塞原因：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等，大多無(wú)癥狀圖（鏡下

羊水栓塞）圖注：產(chǎn)后病人突發(fā)休克，并在短時(shí)間內(nèi)死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肺臟毛細(xì)血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細(xì)胞。孕婦生產(chǎn)時(shí)大量羊水進(jìn)入靜脈，隨血流經(jīng)右心，阻塞于肺臟毛細(xì)血管（→）脂肪栓子圖（鏡下

肺脂肪栓塞）圖注：肺動(dòng)脈毛細(xì)血管內(nèi)脂滴栓塞，使血管擴(kuò)張。特殊染色顯示紅色為脂滴。四、梗死（infarct）概念：缺血性壞死（一）梗死形成的原因和條件

原因1、血栓形成主要發(fā)于在動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上2、動(dòng)栓栓塞常發(fā)生于腎、脾、肺3、血管受壓閉塞4、動(dòng)脈痙攣此外是否發(fā)于梗死還取決于：

條件側(cè)支循環(huán)雙重供血組織對(duì)缺氧的耐受性等（二）梗死的病變及類(lèi)型

1、病變基本病變?yōu)槟绦詨乃溃X除外）梗死灶形狀與器官血管分布有關(guān)

（1）門(mén)部器官（？）圖（3-11）P53（最好另選彩圖）Thereisarelativelynormalkidneyattheleftwithonlyafewscattered,shallowcorticalscarsandonefairlylargepaletan-yellowscarintheupperpole.Theleftkidneyisatrophicbecauseofrenalarterialocclusion.Suchasituationcanleadtohypertension(Goldblattkidney).Thisisanacuterenalinfarction.Notethewedgeshapeofthiszoneofcoagulativenecrosisresultingfromlossofbloodsupplywithresultanttissueischemiathatproducesthepaleinfarct.Thesmallamountofbloodsupplyfromthecapsulesuppliestheimmediatesubcorticalzone.Theremainingcortexiscongested,asisthemedulla.Herearesplenicinfarctsinapatientwithinfectiveendocarditis.Portionsofthevegetationshaveembolizedtothespleen.Theseinfarctsaretypicalofischemicinfarcts:theyarebasedonthecapsule,pale,andwedge-shaped.（2）心臟（2）心臟圖（大體）Theinterventricularseptumofthehearthasbeensectionedtorevealanextensiveacutemyocardialinfarction.Thedeadmuscleistan-yellowwithasurroundinghyperemicborderThiscrosssectionrevealsalargemyocardialinfarctioninvolvingtheanteriorleftventricularwallandseptum.（3）腸管圖（肺、腸2幅）Thedarkredinfarctedsmallintestinecontrastswiththelightpinkviablebowel.Theforcepsextendthroughaninternalherniainwhichaloopofbowelandmesenteryhasbeencaught.Thisisonecomplicationofadhesionsfromprevioussurgery.Thetrappedbowelhaslostitsbloodsupply.顏色、周界、出血多少（貧血性及出血性梗死）

2、類(lèi)型（1）貧血性梗死圖（心腎或脾2幅）Thisisanacuterenalinfarction.Notethewedgeshapeofthiszoneofcoagulativenecrosisresultingfromlossofbloodsupplywithresultanttissueischemiathatproducesthepaleinfarct.Thesmallamountofbloodsupplyfromthecapsulesuppliestheimmediatesubcorticalzone.Theremainingcortexiscongested,asisthemedulla.（2）出血性梗死Hereisalargerareaofinfarctionproducedbyamedium-sizedthromboembolustothelung.Thisinfarctionhasbeguntoorganizeatthemargins.Itisalsopossibletohavemultiplesmallpulmonarythromboembolithatdonotcausesuddendeathanddonotoccludealargeenoughbranchofpulmonaryarterytocauseinfarction.However,iftherearelotsofsmallemboli,particularlyiftheyareshoweredtothelungsoveraperiodoftime,thentheycollectivelymayblockenoughsmallarteriestoproducepulmonaryhypertension圖注：肺臟是常見(jiàn)出血性梗死的器官。梗死灶內(nèi)組織壞死伴有彌漫性出血，其上為正常肺組織，有明顯淤血，肺泡間隔結(jié)構(gòu)存在。

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