缺血性五年制腦血管疾病-神經(jīng)內(nèi)科培訓(xùn)課件

腦血管疾病【學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)】了解腦血管疾病的定義和分類(lèi)，腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施了解腦血管的解剖特點(diǎn)和腦部的血液供應(yīng)情況掌握短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點(diǎn)和治療原則掌握大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則掌握小動(dòng)脈閉塞性腦梗死的診斷依據(jù)及治療原則第一節(jié)概述概念Cerebrovasculardisease,CVD

由于各種原因?qū)е碌哪X血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病。Stroke

指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24h。一、腦血管疾病的分類(lèi)腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH

動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死

腦栓塞小動(dòng)脈閉塞性腦梗死腦分水嶺梗死中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)20151.缺血性腦血管疾病

1）短暫性腦缺血發(fā)作

2）腦梗死

3）腦動(dòng)脈盜血綜合征

4）慢性腦缺血2.出血性腦血管病3.頭、頸部動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或閉塞4.高血壓腦病5.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6.顱內(nèi)血管畸形7.腦血管炎8.其他腦血管疾病9.顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成10.無(wú)急性癥狀的腦血管疾病11.腦卒中后遺癥12.血管性認(rèn)知障礙13.腦血管疾病后抑郁二、腦血管的解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)與人體其他部位的血管不同。它的動(dòng)脈壁內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒(méi)有彈力膜，因此，腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)（可避免因血管搏動(dòng)影響腦功能）；腦血管內(nèi)膜厚、無(wú)搏動(dòng)，易導(dǎo)致膽固醇、甘油三脂等脂類(lèi)物質(zhì)沉積，使血管硬化，管腔狹窄，導(dǎo)致腦血栓形成；腦動(dòng)脈細(xì)、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，所以它不易推動(dòng)和排除隨血液而來(lái)的栓子，易發(fā)生腦栓塞；腦動(dòng)脈壁較薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，容易破裂出血。如支配基底節(jié)、內(nèi)囊部位的大腦中動(dòng)脈的分支——豆紋動(dòng)脈破裂，引起的腦出血約占55%，故人稱(chēng)“出血?jiǎng)用}”。腦動(dòng)脈不像其他部位的血管那樣有靜脈同行。腦靜脈與頸靜脈之間有靜脈竇形成，它是顱內(nèi)所特有的結(jié)構(gòu)，這就構(gòu)成了腦血管病癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣。三、腦的血液循環(huán)基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈主要血管心臟：血泵主動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈骼動(dòng)脈腦動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓的3條主血管：無(wú)名動(dòng)脈（頭臂干）、左頸總動(dòng)脈（CCA）、左鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈頭臂干左頸總動(dòng)脈腦血管系統(tǒng)（動(dòng)脈系統(tǒng)）頸內(nèi)動(dòng)脈×2前循環(huán)左頸總動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓右頸總動(dòng)脈起于頭臂干椎動(dòng)脈×2后循環(huán)起于兩側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈腦動(dòng)脈系統(tǒng)前循環(huán)：A后循環(huán)：P前循環(huán)和后循環(huán)通過(guò)Willis環(huán)連接Willis動(dòng)脈環(huán)眼部、大腦前3/5部分腦組織包括：額、顳、頂、基底節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈分支:

（1）眼動(dòng)脈（2）后交通動(dòng)脈（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（4）大腦前A

（5）大腦中A頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈皮層支大腦中動(dòng)脈皮層支大腦中動(dòng)脈深穿支大腦半球后2/5、丘腦、腦干和小腦包括：枕葉、顳葉的基底面、丘腦、小腦、腦干

椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）：后循環(huán)：椎動(dòng)脈通過(guò)枕骨大孔入顱分出：脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈PICA（小腦后下動(dòng)脈）匯合成基底動(dòng)脈后循環(huán)：基底動(dòng)脈于腦橋下緣由兩側(cè)椎動(dòng)脈形成分支小腦前下動(dòng)脈（AICA）小腦上動(dòng)脈（SCA）腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（PCA）變體存在多種變異Willis動(dòng)脈環(huán)連接前、后循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）大腦前動(dòng)脈（ACA）前交通動(dòng)脈（ACoA）后交通動(dòng)脈（PCom/PCoA）大腦后動(dòng)脈（PCA）

使通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入的血液分配到大腦兩個(gè)半球的各個(gè)地方。Willis動(dòng)脈環(huán)前后額葉顳葉小腦腦的下側(cè)視圖Willis動(dòng)脈環(huán)*

1.前交通動(dòng)脈*

2.大腦前動(dòng)脈*

3.頸內(nèi)動(dòng)脈

4.后交通動(dòng)脈*

5.大腦后動(dòng)脈*

6.基底動(dòng)脈

7.椎動(dòng)脈腦的靜脈

壁薄無(wú)瓣膜，不與動(dòng)脈伴行，可分淺、深兩組。大腦淺靜脈:大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈大腦深靜脈：大腦內(nèi)靜脈、基底靜脈、大腦大靜脈顱內(nèi)主要的靜脈竇：海綿竇、上矢狀竇、下矢狀竇、巖上竇、巖下竇、直竇、橫竇、乙狀竇

綠色：上矢狀竇

淺藍(lán)：下矢狀竇

暗紫：直竇

橙色：竇匯

深藍(lán)：橫竇

黃色：乙狀竇

淡紫：頸靜脈及球部

腦血流量的調(diào)節(jié)占總重量2-3%占每分輸出量20%無(wú)糖及氧儲(chǔ)備腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)：Bayliss效應(yīng)流行病學(xué)：全球三大致死性疾病之一我國(guó)城市年發(fā)病率：219/10萬(wàn)年死亡率：116/10萬(wàn)致殘率：75%特點(diǎn)：地理性北高南低，東高西低季節(jié)性寒冷多發(fā)性別男＞女

第二節(jié)

腦血管疾病的流行病學(xué)及預(yù)防腦血管病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)因素高血壓心臟病糖尿病血脂異常高同型半胱氨酸血癥吸煙酗酒肥胖頸動(dòng)脈狹窄情緒應(yīng)激口服避孕藥物抗凝治療

不可干預(yù)的因素

年齡性別種族遺傳腦血管病的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防防治高血壓防治心臟病防治糖尿病防治血脂異?？刂企w重戒煙限酒治療頸動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄防治高同型半胱氨酸血癥降低血纖維蛋白原控制代謝綜合征適當(dāng)活動(dòng)及合理膳食二級(jí)預(yù)防病因預(yù)防抗血小板聚集藥物抗凝治療干預(yù)TIA第三節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)一、概念

是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘，通常在1h內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。二、病因、發(fā)病機(jī)制1.動(dòng)脈狹窄、血流動(dòng)力學(xué)改變；2.微栓塞；3.血液成分的改變；4.其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。三、臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：

1.好發(fā)年齡：50-70歲，男＞女；

2.突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，歷時(shí)5-20分鐘；

3.不遺留神經(jīng)功能缺損；

4.反復(fù)發(fā)作，符合血管分布；

5.常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。（常見(jiàn)的腦血管病危險(xiǎn)因素）（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)

（1）常見(jiàn)癥狀：一過(guò)性黒矇、發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺(jué)障礙。

（2）特征性癥狀：

①眼動(dòng)脈交叉癱

Horner征交叉癱②失語(yǔ)

（3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲（二）椎—基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：1.常見(jiàn)癥狀：眩暈，平衡失調(diào)、惡心、嘔吐

2.特征性癥狀：①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話(huà)、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力保持；③雙眼視力障礙

3.可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清②共濟(jì)失調(diào)③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔改變④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木④交叉性感覺(jué)障礙⑤眼外肌麻痹和復(fù)視⑥顱神經(jīng)交叉性癱瘓。四、輔助檢查頭顱CT和MRI大多正常，部分病例可見(jiàn)腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。DSA/MRA、CTA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。心臟情況檢查。五、診斷（主要依靠病史）癥狀：＜24小時(shí)，反復(fù)發(fā)作

體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，過(guò)后消失，符合腦血管支配區(qū)域

輔助檢查查病因：頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄；有栓子來(lái)源疾病。

鑒別診斷：部分性癲癇梅尼埃病心臟疾病其他（MS、占位性病變等）五、治療1.病因治療2.預(yù)防性藥物：（1）抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、潘生丁、奧扎格雷（2）抗凝藥物：肝素、華法林、新型口服抗凝藥（3）他汀類(lèi)藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等

3.手術(shù)治療3、手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血管內(nèi)介入治療

六、預(yù)后1/3發(fā)展為梗塞1/3TIA反復(fù)發(fā)作1/3緩解ABCD2評(píng)分第四節(jié)腦梗死【概念】

腦梗死（CerebralInfarction,CI）又稱(chēng)缺血性腦卒中(CerebralIschemicStroke,CIS)。是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損?！痉中汀扛鶕?jù)病因（TOAST)：（CISS）大動(dòng)脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動(dòng)脈閉塞型其他明確病因型不明原因型根據(jù)供血特點(diǎn)（Oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP,牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃）：全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死根據(jù)起病形式:完全型、進(jìn)展型一、大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死

在頸、腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，發(fā)生血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈等，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】血栓形成；動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈病變堵塞穿支動(dòng)脈低灌注；混合機(jī)制?！景l(fā)病機(jī)制】

缺血缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)血管阻塞興奮性氨基酸鈣超載大量自由基產(chǎn)生細(xì)胞凋亡炎性介質(zhì)【病理生理】再灌注時(shí)間窗與再灌注損傷（reperfusiondamage）中心壞死區(qū)Ischemicpenumbra急性腦梗死病灶腦細(xì)胞死亡損傷可逆、保護(hù)這些神經(jīng)元是治療成功的關(guān)鍵【發(fā)病機(jī)制】6h治療時(shí)間窗（TTW）

急性腦梗死治療時(shí)間窗一般在6小時(shí)以?xún)?nèi)。TimeisBrain！***3h【病理】腦缺血性病變的病理分期是：①超早期（1~6小時(shí)）：細(xì)胞水腫變性②急性期（6~24小時(shí)）：明顯缺血表現(xiàn)③壞死期（24~48小時(shí)）：細(xì)胞壞死④軟化期（3天~3