急性腦梗死規(guī)范化治療教學(xué)課件

急性腦梗死規(guī)范化治療（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療急性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%。急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，目前其確診率幾乎達100%；但仍無特效治療手段；目前處理原則仍強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。前言前言中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2007年正式出版了第1版《中國腦血管病防治指南》，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病的診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，第1版在使用過程中，也得到多方改進建議，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2010年正式出版了第2版《中國腦血管病防治指南》。前言本文以2010版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》為基準。急性腦梗死的治療，還應(yīng)包括院前、急診室的處理，在此不再贅述。規(guī)范化治療治療方案卒中單元一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理尿潴留者應(yīng)測定膀胱余尿，排尿時要在恥骨上施壓加強排尿。8mmol/L時給予10%~20%葡萄焿口服或注射治療。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理特異性治療——改善腦血循環(huán)抗凝腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。此類患者不推薦使用擴容治療。特異性治療——降纖治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2007年正式出版了第1版《中國腦血管病防治指南》，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病的診治起到了積極作用。嚴重心、肝、腎功能不全，或嚴重糖尿病患者。不推薦預(yù)防性應(yīng)用于抗癲癇藥物。腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療卒中單元推薦意見：

收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練心理康復(fù)健康教育一般處理吸氧和呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持一般處理——吸氧和呼吸支持合并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴重障礙者應(yīng)給予氣道支持及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。一般處理——心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護以便早些發(fā)現(xiàn)心臟病變，并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。一般處理——體溫控制對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療對體溫﹥38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。一般處理——血壓控制準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg.缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予以謹慎降壓治療，并來密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。一般處理——血壓控制有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。一般處理——血糖控制，營養(yǎng)支持血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療。血糖低于2.8mmol/L時給予10%~20%葡萄焿口服或注射治療。正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人及家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護其他療法中醫(yī)中藥溶栓抗血小板抗凝降纖擴容擴張血管特異性治療——改善腦血循環(huán)溶栓治療—急性腦梗死患者的希望溶栓的方法動脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓改善腦血循環(huán)——溶栓治療靜脈溶栓的適應(yīng)證：年齡18~80歲；發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h（尿激酶）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；患者或家屬簽署知情同意書。改善腦血循環(huán)——溶栓治療靜脈溶栓的禁忌證：

既往有顱內(nèi)出血，包括可以蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有腸胃或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫的止血部位的動脈穿刺。

近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。

嚴重心、肝、腎功能不全，或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。以口服抗凝藥且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L。收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。妊娠不合作改善腦血循環(huán)——溶栓治療動脈溶栓發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后，可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇內(nèi)，可在有條件的單位進行動脈溶栓。溶栓的方法對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。一般處理——血糖控制，營養(yǎng)支持急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿留尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次。腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療溶栓的方法以口服抗凝藥且INR>1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組于2007年正式出版了第1版《中國腦血管病防治指南》，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病的診治起到了積極作用。急性期并發(fā)癥的處理——吞咽困難處理孤立發(fā)作1次或急性其癎性藥物。急性期并發(fā)癥的處理——出血轉(zhuǎn)化處理不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人及家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。特異性治療——降纖治療急性期并發(fā)癥的處理——吞咽困難處理中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。改善腦血循環(huán)——溶栓治療臨床實驗證實，治療急性腦梗死，改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，有效。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEC進食特異性治療——抗血小板治療對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量（50~150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

特異性治療——抗凝治療對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。

特異性治療——降纖治療

安克洛酶是國外研究最多的降纖藥物，但結(jié)果不一致。巴曲酶、降纖酶、是我國應(yīng)用最多的降纖藥。臨床實驗證實，治療急性腦梗死，改善神經(jīng)功能，降低卒中復(fù)發(fā)率，有效。

對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。

特異性治療——擴容治療對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴容治療。

特異性治療——擴張血管

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療特異性治療——神經(jīng)保護劑很多神經(jīng)保護劑處于實驗階段。神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實。

特異性治療——其它療法丁基苯酞、人尿激肽原酶；多中心隨機、雙盲、安慰劑、對照實驗顯示，對神經(jīng)功能改善有明顯效果。高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。急性期并發(fā)癥的處理

——排尿障礙與尿路感染此類患者不推薦使用擴容治療。一般處理——血糖控制，營養(yǎng)支持8mmol/L時給予10%~20%葡萄焿口服或注射治療。急性期并發(fā)癥的處理——癲癇處理近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療特異性治療——擴容治療收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。特異性治療——中醫(yī)中藥治療腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療一般處理——心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。特異性治療——改善腦血循環(huán)8mmol/L時給予10%~20%葡萄焿口服或注射治療。孤立發(fā)作1次或急性其癎性藥物。近1周內(nèi)有在不易壓迫的止血部位的動脈穿刺?？鼓ㄗh對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿留尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2小時1次，晚上每4小時1次。改善腦血循環(huán)——溶栓治療特異性治療——中醫(yī)中藥治療中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺或中成藥治療。急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎

排尿障礙與尿路感染

深靜脈血栓形成和肺栓塞急性期并發(fā)癥的處理

——腦水腫與顱內(nèi)壓增高處理臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注必要時也可用甘油果糖或呋塞米等.對于發(fā)病情8h內(nèi)，60歲以下的惡心性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可衣腦外科會診考慮是否行減壓術(shù).對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理急性期并發(fā)癥的處理——出血轉(zhuǎn)化處理癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物與抗凝和溶栓相關(guān)的了血處理參見腦出血指南。何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療;對于再發(fā)穩(wěn)中有降栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。急性期并發(fā)癥的處理——癲癇處理不推薦預(yù)防性應(yīng)用于抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或急性其癎性藥物。腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇常規(guī)治療，即進行長期藥物治療腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。急性期并發(fā)癥的處理——吞咽困難處理建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEC進食一般處理——血糖控制，營養(yǎng)支持巴曲酶、降纖酶、是我國應(yīng)用最多的降纖藥。一般處理——吸氧和呼吸支持對于發(fā)病情8h內(nèi)，60歲以下的惡心性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可衣腦外科會診考慮是否行減壓術(shù).此類患者不推薦使用擴容治療。特異性治療——改善腦血循環(huán)特異性治療——中醫(yī)中藥治療腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療5h以內(nèi)（rtPA）不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人及家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。降纖急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。以口服抗凝藥且INR>1.擴容關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護以便早些發(fā)現(xiàn)心臟病變，并進行相應(yīng)處理；急性期并發(fā)癥的處理——肺炎

處理早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。5h以內(nèi)（rtPA）嚴重心、肝、腎功能不全，或嚴重糖尿病患者。一般處理——心臟監(jiān)測與心臟病變處理一般處理——血糖控制，營養(yǎng)支持改善腦血循環(huán)——溶栓治療對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.一般處理——心臟監(jiān)測與心臟病變處理對于發(fā)病情8h內(nèi)，60歲以下的惡心性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可衣腦外科會診考慮是否行減壓術(shù).臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人及家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。血小板計數(shù)低于100×109/L,血糖<2.特異性治療——擴張血管對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d。（優(yōu)選）急性腦梗死規(guī)范化治療孤立發(fā)作1次或急性其癎性藥物。特異性治療——改善腦血循環(huán)急性期一般指發(fā)病后兩周內(nèi)。近3周內(nèi)有腸胃或泌尿系統(tǒng)出血；高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT證實。正常