急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述課件

急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科翟宇

溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！1996年美國的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時內(nèi)靜脈r-tPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.5小時內(nèi)靜脈溶栓仍有效。2013年美國心臟協(xié)會卒中協(xié)會基于不斷的循證依據(jù)更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治療的指南，旨對溶栓質(zhì)量的控制。2014年中國急性缺血性卒中診治指南r-tPA的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

盡管Ⅰ級推薦，但卒中患者接受r-tPA治療仍屈指可數(shù)我國只有20%在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院，

12.6%

的患者適合溶栓治療，

1.6%接受r-tPA溶栓治療發(fā)病2小時內(nèi)被送到醫(yī)院接受r-tPA溶栓治療

美國70%中國僅9%如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？

重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個細(xì)節(jié)，從患者的識別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時完善院前宣教和急救系統(tǒng)保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作提高成功率，減少并發(fā)癥幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經(jīng)元

急診診斷與評估應(yīng)考慮的問題

是否卒中？卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中）

除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴(yán)重障礙引起的急性腦部病變正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用(I級推薦，A級證據(jù)）。Natarajan等報道30例發(fā)病時間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能顯著改善。重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個細(xì)節(jié)，從患者的識別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動、轉(zhuǎn)運(yùn)、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。低血糖：血糖低于，可給予10%-20%的葡萄糖口9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的90%在1h以內(nèi)以微泵注入完成評分標(biāo)準(zhǔn)：最初值為14分，早期缺血改變每累及一個區(qū)域減1分。在用抗血小板藥或抗凝藥？CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）多模式CT以快速、簡便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。腦梗死早期CT評分（ASPECT）7或PT>15秒，不推薦靜脈溶栓ASPECT評分＝14–所有14個區(qū)域總分，評分越高預(yù)后越好

溶栓患者的入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥１８歲診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損患者或家屬知情同意（益處和風(fēng)險藥物重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的90%在1h以內(nèi)以微泵注入完成發(fā)病3小時以內(nèi)的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對禁忌癥:嚴(yán)重頭顱外傷或3個月內(nèi)已發(fā)生過卒中癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血7天內(nèi)在無法壓迫的部位進(jìn)行過動脈穿刺既往有顱內(nèi)出血病史近期行顱內(nèi)手術(shù)或脊柱內(nèi)手術(shù)動脈壓較高水平（收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg）活動性內(nèi)出血有急性出血因素，包括血小板計數(shù)<100000/mm348小時內(nèi)由于肝素使用導(dǎo)致APTT異常升高目前使用抗凝劑，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高（aPTT,INR,血小板計數(shù),ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）

相對禁忌癥：

根據(jù)近期病史以及某些情形，權(quán)重風(fēng)險和獲益后，患者可在忽略一項或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風(fēng)險及獲益后進(jìn)行靜脈rtPA治療。僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）妊娠癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇近14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷消化道惡性腫瘤或出血病史（21天內(nèi)）

伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中

癥狀發(fā)生小時內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥

年齡>80歲嚴(yán)重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血劑既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:8%、危及生命或重度全身性出血0.急診診斷與評估應(yīng)考慮的問題如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)）IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。在用抗血小板藥或抗凝藥？4%）患者NIHSS評分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過一個腦葉。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診(Ila級推薦，C級證據(jù)）。6%接受r-tPA溶栓治療IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。多發(fā)性腦梗塞：多個中、小腦梗塞及腔梗。血糖<50mg/dL(2.低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視預(yù)后評定大腦中動脈相關(guān)的10個區(qū)域（C、L、IC、I、M1～M6）。急診就地溶栓，避免血壓波動近14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴(yán)重外傷一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好CerevascularDis2002；LindbergPJ，etal.

如何確定卒中發(fā)生時間？

對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時間；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應(yīng)從新癥狀出來時開始算。

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，

—是指睡覺時無新發(fā)卒中癥狀,但覺醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者。

占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小時內(nèi)多見。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發(fā)現(xiàn)，雖WUS溶栓組有2例因顱內(nèi)出血而死亡，但總體上臨床結(jié)局顯著改善。同時，WUS溶栓組與174例發(fā)病時間確切的3h內(nèi)靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等報道30例發(fā)病時間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經(jīng)藥物溶栓、機(jī)械取栓或血管成形術(shù)等血管內(nèi)再通治療后神經(jīng)功能顯著改善。神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益?？捎糜谂R床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:

正電子發(fā)射斷層掃描、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描、磁共振彌散加權(quán)/灌注加權(quán)成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、簡便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。CT平掃可排除顱內(nèi)出血；CTA能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況;CTP能評價缺血腦組織部位、范圍和嚴(yán)重程度

ASPECTS與CTA不匹配、

DWI-PWI匹配與否等有助于治療決策。積極治療醒后卒中的時代已來臨溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率并不高美國的Romano教授等進(jìn)行了一項研究，納入2010年5月1日-2012年10月1日間就診的接受靜脈rtPA治療的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS評分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。癥狀性顱內(nèi)出血

1.8%、危及生命或重度全身性出血

0.2%、其他嚴(yán)重并發(fā)癥

1.8%、不明原因的并發(fā)癥

2.4%。短期預(yù)后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTN長、就診晚等Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-3110%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差因?yàn)榇髣用}閉塞疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學(xué)上無動脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項研究，長達(dá)5年的回顧性多中心臨床試驗(yàn)共納入256名經(jīng)臨床檢查、MRI檢查且影像學(xué)證實(shí)無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機(jī)分成兩組，其中103名患者接受溶栓治療，153名未接受溶栓治療。該研究的主要療效指標(biāo)是臨床療效極佳，其定義為90天時mRS評分為0-1分。次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS評分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評分為0分）。安全療效指標(biāo)指的是癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和臨床療效一般（mRS評分為4-6分）。結(jié)果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊

Stroke2014JUL溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？2015年5月Medscape最新發(fā)布卒中治療安全實(shí)施項目（SITS）

納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評分>25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評分在15~25分之間NIHSS評分>20分，風(fēng)險可能趨于平穩(wěn)新指南推薦發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。但是也要避免時間延誤。

由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)該盡早進(jìn)行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓

2011,82:712-7176%的患者適合溶栓治療，1.在用抗血小板藥或抗凝藥？有急性出血因素，包括血小板計數(shù)<100000/mm3＞7分：提示病人3個月后很有希望獨(dú)立生活，而＜7分：提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性較大。急診診斷與評估應(yīng)考慮的問題(2)動脈溶栓需要在由多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實(shí)施(I類推薦，C級證據(jù))。如何確定卒中發(fā)生時間？多模式CT以快速、簡便、費(fèi)效比高而被廣泛應(yīng)用。4%）患者NIHSS評分≤5分，5910例患者完成了所有數(shù)據(jù)的分析。神經(jīng)影像學(xué)可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據(jù)）。妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。LronnsrotG，etal.有急性出血因素，包括血小板計數(shù)<100000/mm30:00~6:00（13%）48小時內(nèi)由于肝素使用導(dǎo)致APTT異常升高溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題次要療效指標(biāo)是臨床療效良好（mRS評分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評分為0分）。12:00~18:00（14%）癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

年齡>80歲患者溶栓整體雖然預(yù)后較差，但溶栓依然優(yōu)于不溶栓一項包括多個研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%>80y）分析，以及一項包括13項隊列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例>80y）的匯總分析顯示，雖然年齡>80y者rt-PA靜脈溶栓后的整體預(yù)后差于<80y者，但優(yōu)于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICH風(fēng)險。[1,2]IST-3發(fā)表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結(jié)果，但進(jìn)一步分析則顯示其主要獲益來自發(fā)病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。[3]

推薦：3小時內(nèi)1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預(yù)后較非心源性卒中差既往研究顯示，該類患者基線NIHSS過高是不良預(yù)后的危險因素，[1]但是rt-PA治療依然優(yōu)于不溶栓患者。[2,3]結(jié)論：房顫或其他心源性卒中時間窗內(nèi)rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stroke,2001,32:2821-2827.3.EfficacyofIVtissueplasminogenactivatorinacutestroke:Doesstrokesubtypereallymatter?Neurology,2004,61:71-75.溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？后循環(huán)卒中大約1/5的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)，基底動脈的閉塞時最嚴(yán)重的卒中早期用于治療基地動脈血栓形成是由導(dǎo)管血管內(nèi)介入途徑到達(dá)栓塞處進(jìn)行動脈溶栓開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效Lindberg等報道了50例經(jīng)動脈血管造影證實(shí)基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發(fā)現(xiàn)患者的存活率、血管內(nèi)再通率以及生活自理能力與血管內(nèi)治療組相似一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發(fā)現(xiàn)其生存率和預(yù)后結(jié)果大體相當(dāng)，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預(yù)后良好

HackeW，etal.Stroke1988；19:1216-1222

LindbergPJ，etal.JAMA2004:1882-1888

LindbergPJ，etal.Stroke2006；37:922-928溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

卒中時癲癇由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區(qū)分缺血性卒中和癲癇發(fā)作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發(fā)病時出現(xiàn)癲癇的患者排除出溶栓治療的行列核磁彌散加權(quán)成像和灌注加權(quán)成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實(shí)合并癲癇時診斷急性缺血性卒中

SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57

SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

孕婦對于孕期應(yīng)用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝或胎兒死亡對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細(xì)權(quán)衡風(fēng)險和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風(fēng)險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。產(chǎn)后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(

Ilb級推薦，C級證據(jù)）；推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據(jù)）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

月經(jīng)期婦女（1）月經(jīng)期卒中患者，若既往無月經(jīng)過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經(jīng)量可能增加(Ila級推薦，C級證據(jù)）。（2）對于既往有月經(jīng)過多史，但無貧血和低血壓的月經(jīng)期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴(yán)重出血的風(fēng)險(Ilb級推薦，C級證據(jù)）。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴(yán)重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)師會診(Ila級推薦，C級證據(jù)）。（4）對于月經(jīng)期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應(yīng)該監(jiān)測陰道的流血程度24小時以上(I級推薦，C級證據(jù)）。溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

高血糖高血糖不僅影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導(dǎo)的缺血半暗帶的再灌注，而且也和增加腦出血，使預(yù)后惡化相關(guān)高血糖可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)各種生化改變，加速損傷缺血區(qū)的血管，可能是再灌注后腦出血發(fā)生率增加的最主要原因美國心臟病學(xué)會和卒中協(xié)會的卒中委員會指南并未將高血糖列為禁忌癥。新指南血糖處理推薦高血糖：血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖；

血糖應(yīng)控制在。低血糖：血糖低于，可給予10%-20%的葡萄糖口

服或注射治療。低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視

溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

抗血小板治療并非是溶栓禁忌

2016新指南推薦正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用(I級推薦，A級證據(jù)）。正在服用雙聯(lián)抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風(fēng)險，可以推薦使用(I級推薦，B級證據(jù)）。如何確定卒中發(fā)生時間？應(yīng)用低分子肝素24小時內(nèi)不推薦靜脈溶栓卒中時癲癇癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死起病時間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時間；提示缺血性卒中患者，即使影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)血管阻塞，溶栓治療利大于弊血糖<50mg/dL(2.推薦聯(lián)系婦產(chǎn)科醫(yī)生會診，并協(xié)助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據(jù)）。2011,82:712-71712:00~18:00（14%）疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？目前使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并伴隨試驗(yàn)室指標(biāo)升高（aPTT,INR,血小板計數(shù),ECT;TT;或Xa因子活性）CerevascularDis2002；積極治療醒后卒中的時代已來臨Stroke,2010,41:2840-2848診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損如何確定卒中發(fā)生時間？2008年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3-4.如何確定卒中發(fā)生時間？在用抗血小板藥或抗凝藥？2016新指南推薦目前使用抗凝藥物華法林，INR>1.7或PT>15秒，不推薦靜脈溶栓應(yīng)用低分子肝素24小時內(nèi)不推薦靜脈溶栓目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，停用>48小時，可以考慮溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題如何確定卒中發(fā)生時間？癥狀輕的患者？嚴(yán)重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環(huán)梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經(jīng)婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預(yù)測出血風(fēng)險？

HATScore:一個簡單的預(yù)測溶栓后出血的評分量表

(HemorrhageAfterThrombolysis)

0分2%，1分5%，2分10%，3分15%，>3分44%腦梗死嚴(yán)重程度的預(yù)測（CT指標(biāo)—ASPECT評分）腦梗死CT分型大腦梗死大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過一個腦葉。中梗死：病灶直徑3~5cm，病變范圍小于一個腦葉。小梗死：病灶直徑1.5~3cm。腔梗：病灶直徑。多發(fā)性腦梗塞：多個中、小腦梗塞及腔梗。小腦梗死腦干梗死腦梗死早期CT評分（ASPECT）觀察三個標(biāo)準(zhǔn)層面的CT梗死灶（基底節(jié)平面，腦室體平面，小腦幕下平面）共14個部位（C、L、IC、I、M1～M6、A、P、Po和Cb

）。ASPECT評分＝14–所有14個區(qū)域總分，評分越高預(yù)后越好大腦中動脈相關(guān)的ASPECT評分＝10–MCA相關(guān)的10個區(qū)域總分

腦梗死早期CT評分（ASPECT）CLICIAPM1M2M3M4M5M6PoM4M5M6APAPM3M2M1LICIC基底節(jié)平面觀察9各部位腦室體平面觀察3～5各部位小腦幕下平面觀察2各部位腦梗死早期CT評分（ASPECT）意義評分標(biāo)準(zhǔn)：最初值為14分，早期缺血改變每累及一個區(qū)域減1分。ASPECT評分＝14–所有14個區(qū)域總分，評分越高預(yù)后越好預(yù)后評定大腦中動脈相關(guān)的10個區(qū)域（C、L、IC、I、M1～M6）。大腦中動脈相關(guān)的ASPECT評分＝10–MCA相關(guān)的10個區(qū)域總分，0分：提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。＞7分：提示病人3個月后很有希望獨(dú)立生活，而＜7分：提示病人不能獨(dú)立生活或死亡的可能性較大。如果ASPECT評分≤7，其溶栓后腦出血的危險性是評分＞7的14倍。急診缺血性卒中急救優(yōu)化流程小于小時靜脈溶栓CTA或DSA側(cè)枝好，大動脈閉塞動脈內(nèi)介入單純藥物治療側(cè)枝不好或者無大動脈閉塞大于小時，又小于12小時CTA或DSA側(cè)枝好，大動脈閉塞動脈內(nèi)介入單純藥物治療側(cè)枝不好或者無大動脈閉塞ASPECT評分>7ASPECT評分<7靜脈內(nèi)溶栓

同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。DW1異常:類似于核心區(qū)Perfusion異常:低灌注區(qū)Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra2015急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南

患者的選擇推薦(1)實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞(I類推薦，A級證據(jù))。(2)發(fā)病3h內(nèi)NIHSS評分≥9分或發(fā)病6h內(nèi)NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進(jìn)行血管內(nèi)治療(Ⅲ類推薦，C級證據(jù))。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積>1/3MCA供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者選擇。與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)(Ⅱa類推薦，B級證據(jù))。(4)單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療(I類推薦，A級證據(jù))。小腦幕下平面觀察2各部位發(fā)病6小時內(nèi)的MCA供血區(qū)的AIS，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動脈溶栓(I類推薦，B級證據(jù))。癥狀發(fā)生小時內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了r-tPA用于急性腦梗死溶栓臨床應(yīng)用所面臨的問題Stroke2006:；急診就地溶栓，避免血壓波動有急性出血因素，包括血小板計數(shù)<100000/mm3在用抗血小板藥或抗凝藥？癥狀發(fā)生小時內(nèi)

急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥6%的患者適合溶栓治療，1.低血糖的危害較大，應(yīng)高度重視重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓應(yīng)用低分子肝素24小時內(nèi)不推薦靜脈溶栓如何確定卒中發(fā)生時間？0分：提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。美國肯塔基大學(xué)的學(xué)者進(jìn)行了一項研究，長達(dá)5年的回顧性多中心臨床試驗(yàn)共納入256名經(jīng)臨床檢查、MRI檢查且影像學(xué)證實(shí)無血管阻塞的缺血性卒中患者?！獪?zhǔn)備溶栓者，應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg，否則易引起出血，建議先予負(fù)荷量降壓藥物Influenceofageonoutcomefromthromb