急性肺栓塞的診斷和治療課件

急性肺栓塞的診斷和治療（優(yōu)選）急性肺栓塞的診斷和治療肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺栓塞的概念及其分類基本概念深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。靜脈血栓栓塞癥（VTE）PTE和DVT是同一疾病過程中的兩個(gè)不同階段。統(tǒng)稱VTEVTE

危險(xiǎn)因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)

或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后腫瘤

FactorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向

VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高；右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全心室間相互作用：右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血；呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥。臨床表現(xiàn)癥狀：80%無任何癥狀（易臨床忽略）主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病；體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加、心率加快、血壓下降及發(fā)紺。其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝

頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。腦血管疾病等長期臥床者，在他人的幫助下做下肢按摩活動(dòng)。(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；強(qiáng)易患因素（OR＞10）其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。10%死于PE癥狀出現(xiàn)1小時(shí)內(nèi)。血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.慢性心力衰竭或呼吸衰竭(1)呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等；胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征；(3)以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等。FactorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；第三步：逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素。(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥及呼吸性堿中毒;血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%；實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖：無特異性。胸前導(dǎo)聯(lián)V1~V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)；超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征；肺動(dòng)脈CTA直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的

敏感性為90%，特異性為78%

～100%。其局限性主要在于

對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓

的敏感性較差。實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影：診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98%，特異性為95%直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。急性肺栓塞診斷流程診斷意識(shí)十分重要??！懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，第一步：進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，第三步：逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷1、臨床可能性評(píng)估

2、初始危險(xiǎn)分層

PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率

高危PE處理流程非高危PE處理流程肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷(1)呼吸困難、咳嗽、咯血、呼吸頻率增快等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張等；

(2)以胸痛、心悸、心臟雜音、肺動(dòng)脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為主的患者易被診斷為其他的心臟疾病如冠心?。ㄐ募∪毖⑿募」Ｋ溃?、高血壓病、肺源性心臟病、心肌炎等；(3)以暈厥、驚恐等表現(xiàn)為主的患者有時(shí)被診斷為心律失常、腦血管病、癲癇、精神病等。急性肺栓塞的治療

心室間相互作用：右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血；胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征；右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全中等易患因素（OR2－9）深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不斷提高早期診斷率，使越來越多患者得到及時(shí)治療,降低早期死亡率.其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；慢性心力衰竭或呼吸衰竭絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。急性肺栓塞---溶栓治療強(qiáng)易患因素（OR＞10）肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），簡化版本放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），簡化版本指標(biāo)簡化版本年齡1分（若年齡>80歲）腫瘤1分慢性心力衰竭1分慢性肺部疾病脈搏≥110bpm1分收縮壓<100mmHg1分動(dòng)脈血氧飽和度<90%1分急性期治療

血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持

急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。；去甲腎上腺素能改善右心室功能，同時(shí)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。急性肺栓塞治療抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療。1)普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。急性肺栓塞治療低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素。

選擇性Ⅹa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等口服抗凝藥治療

華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煏r(shí)程（一）PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療；

2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似；

3）長期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消?？鼓委煏r(shí)程（二）誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。對(duì)于此類PE患者，如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（I，B）。無誘因PE無誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月；腫瘤合并PE腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。慢性心力衰竭或呼吸衰竭選擇性Ⅹa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全深靜脈血栓形成（DVT）纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊。血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進(jìn)是靜脈血栓形成的三大誘因。胸部X線平片：肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征；提高我國臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為！中國專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；心室間相互作用：右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，導(dǎo)致左室舒張末期充盈減少，心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血；右心功能不全：肺動(dòng)脈壓升高、右心室擴(kuò)張，室壁張力增加，同時(shí)右冠供血不足，最終發(fā)生右心功能不全(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，收縮壓<100mmHg急性肺栓塞---溶栓治療適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；

(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；急性肺栓塞治療2.禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。

尿激酶：2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者可考慮2h溶栓方案：300萬IU持續(xù)靜脈滴注2h中國專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低；肺栓塞溶栓治療的目的不完全是保護(hù)肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用急性肺栓塞超聲評(píng)價(jià)床旁心超提示右室擴(kuò)張，壓力超負(fù)荷，提示右室功能不全溶栓后床旁心超復(fù)查肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonaryembolismseverityindex，PESI），簡化版本其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝

頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。1分（若年齡>80歲）治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次?；谧≡夯?0天死亡率對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。其他:有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及SM，可出現(xiàn)肝臟增大，肝

頸靜脈回流征和下肢水腫等體征。凝血酶原20210A基因突變第二步：進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長期抗凝治療。排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低第三步：逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷選擇性Ⅹa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉和利伐沙班等藥物，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。慢性心力衰竭或呼吸衰竭1分（若年齡>80歲）提高我國臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為！預(yù)防

預(yù)防肺栓塞主要是預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。血流的淤滯，靜脈壁的異常，血液凝固性亢進(jìn)是靜脈血栓形成的三大誘因。為避免血液的淤滯，術(shù)后提倡盡早離床。腦血管疾病等長期臥床者，在他人的幫助下做下肢按摩活動(dòng)。除減少血栓形成的誘因或難以去除誘因情況下，應(yīng)給低分子肝素或華法令等抗凝藥物，低分子肝素是每12小時(shí)5000單位皮下注射，有人報(bào)告經(jīng)此方法治療下肢靜脈血栓患者的肺栓塞發(fā)生率由13%下降到1%。注意臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視急性肺栓塞，不斷提高早期診斷率，使越來越多患者得到及時(shí)治療,降低早期死亡率.相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。提高我國臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為！THANKYOUFORLISTENING!左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)肺動(dòng)脈造影：診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為98%，特異性為95%華法林：病人需要長期抗凝應(yīng)首選華法林。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；呼吸功能改變：混合靜脈血氧飽和度降低。APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，但陽性率低相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是