慢性腎衰竭定義、分期和治療課件

2023年6月5日慢性腎衰竭定義、分期和治療

2023年6月5日內(nèi)容CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日定義

是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征，又稱為尿毒癥。2023年6月5日美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI)慢性腎臟病(chronickidneydiseases)：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常）≥3月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何1條：①病理學(xué)檢查異常②腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2、GFR＜60ml/min/1.73m2＞3個(gè)月，有或無腎損傷的證據(jù)。2023年6月5日慢性腎臟病分期及建議1期：GFR正常GFR≥90ml/min.1.73m2CKD診治，緩解癥或升高狀，保護(hù)腎，保護(hù)腎功能。

2期：GFR60-89GFR＞50ml/min評(píng)估延緩CKD進(jìn)展降低CVD風(fēng)險(xiǎn)3期：aGFR45-59bGFR30-44延緩CKD進(jìn)展、評(píng)估、治療并發(fā)癥4期：GFR重度降低GFR15-29綜合治療，透析前準(zhǔn)備5期：ESRDGFR＜15或透析出現(xiàn)尿毒癥,需及時(shí)替代治療2023年6月5日CRF分期

腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，當(dāng)GFR減少至正常35-50%，患者尚能保持無癥狀，且血肌酐正常。根據(jù)腎小球?yàn)V過功能降低的進(jìn)程，可將CRF分為四個(gè)階段(1992年黃山）（K/DOQI）1.腎功能代償期：GFR下降至正常50-80%，GFR＞50ml/minCr＜178umol/L,BUN＜9mmol/L,臨床無腎功能不全癥狀，又稱腎儲(chǔ)備功能減退期。（CKD2期）2.腎功能不全失代償期：GFR20-50ml/minCr＞178umol/L，BUN＞9mmol/L，臨床上出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血，又稱為氮質(zhì)血癥期。（CKD3期）2023年6月5日CRF分期3.腎功能衰竭期：10ml/min＜GFR＜20ml/min，Cr＞445umol/L,BUN＞20mmol/L，臨床上出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及明顯的各系統(tǒng)癥狀。（CKD4期）4.尿毒癥期：GFR＜10ml/min，Cr＞707umol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和生化異常十分明顯。（CKD5期）2023年6月5日CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日慢性腎臟病的病因

中國(guó)歐美慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病高血壓腎損害高血壓腎損害慢性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)疾病腎小管間質(zhì)疾病遺傳性疾病其他2023年6月5日慢性腎衰的病因

任何泌尿系統(tǒng)病變破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起CRF。原發(fā)和繼發(fā)小球病變、梗阻性腎病、慢性間質(zhì)性腎病、腎血管病變、先天性和遺傳性腎臟病等，都可發(fā)展為慢性腎衰。近年發(fā)現(xiàn)慢性馬兜鈴酸腎?。ㄖ兴帲宏P(guān)木通、青木香、防己、馬兜鈴、天仙藤）巴爾干腎病。世界腎臟病日每年三月第二個(gè)周四（2007年）2023年6月5日慢性腎衰進(jìn)展和加重的危險(xiǎn)因素1、慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血糖、高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙等。2、慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病等復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少(腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)用ACEI/ARB)；嚴(yán)重高血壓未能控制；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭。2023年6月5日CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日慢性腎衰主要臨床表現(xiàn)

不同階段，臨床表現(xiàn)各異。CKD1-3期患者可以無任何癥狀，或僅乏力、腰酸、夜尿多等輕度不適；少數(shù)病人可有食欲不振，代謝性酸中毒及輕度貧血。進(jìn)入CKD4期以后，上述癥狀更明顯。CKD5期，可出現(xiàn)急性左心衰、嚴(yán)重高血鉀、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險(xiǎn)。2023年6月5日一、水電平衡失調(diào)

1.代謝性酸中毒（acidosis）原因①酸性代謝產(chǎn)物：磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)的潴留；②腎小管泌氫離子功能障礙；③腎小管重吸收HCO3-的能力降低；④常有腹瀉致堿性腸液丟失。當(dāng)CO2-CP＜13.5mmol/L，可出現(xiàn)深大呼吸、食欲不振、嘔吐、虛弱無力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、心力衰竭、血壓下降。（體內(nèi)多種酶活性受抑制）酸中毒是CRF常見的死亡原因之一。2023年6月5日2.鉀（potassium）的平衡失調(diào)尿毒癥患者較易出現(xiàn)高鉀血癥原因：①腎臟排泄能力降低k+主要從腎臟排泄②酸中毒細(xì)胞外轉(zhuǎn)移③組織分解過快④嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷使橫紋肌溶解⑤輸庫存血或攝入鉀增加（含鉀藥物及食物）⑥用保鉀利尿藥物（安體舒通）⑦ACEI/ARB類藥物應(yīng)用低鉀血癥：少見小管間質(zhì)疾病2023年6月5日高鉀危害：

可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，重者可出現(xiàn)心臟驟停。心電圖是監(jiān)測(cè)高血鉀快速而準(zhǔn)確的方法高尖T波PR間期延長(zhǎng)QRS波增寬低鉀很少出現(xiàn)，主要發(fā)生于小管-間質(zhì)疾病2023年6月5日3.水、鈉代謝紊亂

水鈉潴留引起體液過多，出現(xiàn)皮下水腫、體腔積液、高血壓、左心衰竭和腦水腫，常有低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）（長(zhǎng)期低鈉飲食、進(jìn)食差、嘔吐等），很少出現(xiàn)高鈉血癥。慢性腎衰時(shí)，腎臟對(duì)調(diào)節(jié)鈉、水的功能較差，當(dāng)有體液?jiǎn)适r(shí)，易發(fā)生血容量不足，使腎功能急劇惡化，若及早補(bǔ)液，腎功能可有所改善。2023年6月5日4.鈣磷代謝紊亂

鈣缺乏和磷增多

鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒的因素，明顯鈣缺乏可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對(duì)磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)

當(dāng)GFR下降，尿磷排出減少，導(dǎo)致血磷升高。高血磷與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，導(dǎo)致軟組織異位鈣化，使血鈣進(jìn)一步降低，抑制近曲腎小管產(chǎn)生1.25-(OH)2D3，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）。高血磷和低血鈣刺激甲狀旁腺，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨質(zhì)鈣化障礙，這在幼年病人會(huì)產(chǎn)生佝僂病，成年病人則出現(xiàn)尿毒癥性骨病（腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良）。

PTH原發(fā)性/繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，取決于鈣離子水平2023年6月5日二、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂1、蛋白質(zhì)代謝紊亂：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積，低蛋白血癥，必需氨基酸水平下降。2、糖代謝異常：糖耐量降低和低血糖癥。空腹血糖正?；蜉p度升高，許多患者糖耐量減低。原因：毒素使外周組織對(duì)胰島素的應(yīng)答受損，糖的利用率下降。胰島素在遠(yuǎn)曲小管降解，腎衰降解減少，易出現(xiàn)低血糖。3、脂代謝異常：膽固醇水平正常，其它指標(biāo)升高，透析不能糾正，慢性透析患者多過早發(fā)生動(dòng)脈硬化。4、維生素代謝紊亂：2023年6月5日三、心血管系統(tǒng)和肺部癥狀1.高血壓和左心室肥大：大部分病人都有不同程度高血壓90%。若無高血壓應(yīng)注意以下情況：a.失鹽性腎病（多囊腎、慢性小管-間質(zhì)疾病）b.體液丟失（胃腸道丟失、過度使用利尿劑）c.過度使用降壓藥物。血壓高的原因：水鈉潴溜、腎素水平升高，某些舒張血管因子產(chǎn)生不足，EPO、環(huán)孢素等藥物的應(yīng)用。高血壓可引起動(dòng)脈硬化、左心室肥大和心力衰竭2023年6月5日2.心力衰竭：是最常見的死亡原因。原因：高血壓鈉水潴留尿毒癥性心肌病長(zhǎng)期貧血和內(nèi)瘺會(huì)引起心高搏出量。尿毒癥性心肌?。和肝隹梢愿纳啤?.尿毒癥性心肌?。捍x性廢物的潴留及貧血，部分患者可伴有冠心病。4.尿毒癥性心包炎死亡警鐘透析相關(guān)性心包炎：透析不充分的患者，心包液為血性。2023年6月5日5.血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化：高磷血癥和鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”缺乏而引起的血管鈣化。多見于老年人，有冠心病、腦動(dòng)脈硬化和全身周圍動(dòng)脈也易發(fā)生動(dòng)脈硬化，伴有腎病綜合征的腎衰患者，更易發(fā)生閉塞性血管病。鈣磷代謝失調(diào)的轉(zhuǎn)移性血管鈣化也易發(fā)生。原因：高血壓和高血脂，可能與PTH增高有關(guān)2023年6月5日6、呼吸系統(tǒng)癥狀：

酸中毒時(shí)深大呼吸體液過多、心功能不全造成肺水腫或胸腔積液尿毒癥肺水腫：肺充血。X線：蝴蝶翼改變，透析后可恢復(fù)正常。2023年6月5日四、胃腸道癥狀食欲不振是慢性腎衰常見的最早期表現(xiàn)，有惡心、嘔吐、口中有尿素味、消化道出血等。出血發(fā)生率要比正常人明顯升高，多由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍所致。透析患者病毒性肝炎的發(fā)生率較高，腎移植后這些患者發(fā)生慢性肝炎和肝硬化較常見。2023年6月5日五、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)

精神萎糜不振、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有時(shí)出現(xiàn)下肢癢痛或“不安腿”綜合征。晚期出現(xiàn)嗜睡、煩燥、譫語、肌肉顫動(dòng)甚至抽搐、昏迷。

長(zhǎng)期血液透析病人有些會(huì)發(fā)生透析性癡呆；早期可發(fā)生透析失衡綜合征。2023年6月5日六、血液系統(tǒng)1.貧血（anemia）：正色素正細(xì)胞性貧血HbX33=RBC貧血原因：①EPO(erythropoietin)產(chǎn)生減少，EPO在腎近曲小管、腎間質(zhì)產(chǎn)生，可刺激骨髓釋放RBC；②RBC膜上抑制因子增多；③RBC生存時(shí)間縮短；④長(zhǎng)期慢性失血,如：透析失血和頻繁抽血化驗(yàn)。⑤不能進(jìn)食，腸道對(duì)鐵、葉酸、蛋白攝入減少。⑥尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制。2023年6月5日2.出血傾向：表現(xiàn)皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血，透析病人易出現(xiàn)腦出血。透析常能糾正出血傾向。原因：①血小板數(shù)量減少②血小板質(zhì)量下降3.白細(xì)胞：部分可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。透析后可改善。部分出現(xiàn)三系均減少，應(yīng)與再障鑒別。2023年6月5日七、皮膚表現(xiàn)

皮膚干燥、脫屑、無光澤。

“尿素霜”：尿毒從汗腺排出后，會(huì)凝成白色結(jié)晶。皮膚搔癢與鈣鹽異位沉積和繼發(fā)性甲旁亢有關(guān)。尿毒癥面容。2023年6月5日八、骨骼病變慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）：慢性腎臟病患者存在鈣、磷等代謝及內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良：CRF出現(xiàn)的礦鈣化和代謝異常包括：高轉(zhuǎn)化骨病：PTH過高低轉(zhuǎn)化骨?。篜TH過低混合性骨病。高轉(zhuǎn)化骨病最多見。骨軟化癥：骨化三醇不足或鋁中毒透析相關(guān)性淀粉樣骨?。和肝龆嗄旰?，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。表現(xiàn)：骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折，骨X線片有約35%發(fā)生異常，骨活檢約90%可發(fā)生異常。病因

1.25(OH)2D3缺乏、繼發(fā)性甲旁亢、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷過重及代謝性酸中毒。2023年6月5日九、內(nèi)分泌失調(diào)1.腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：1.25(OH)2D3、EPO不足，腎素-血管緊張素Ⅱ過多。2.糖耐量異常和胰島素抵抗3.小丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂4.外周內(nèi)分泌腺功能紊亂（PTH和甲狀腺功能紊亂）5.性腺激素水平降低2023年6月5日十、感染為主要死亡原因之一患者細(xì)胞免疫功能下降，而體液免疫基本正常。常見的感染：1.肺部和尿路感染2.透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染、肝炎病毒感染或腹膜入口感染。2023年6月5日十一、代謝失調(diào)1.體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫與血肌酐升高呈負(fù)相關(guān)2.高尿酸血癥尿酸主要由腎臟清除，當(dāng)GFR＜20ml/min，則有持續(xù)性高尿酸血癥，發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎少見。2023年6月5日CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、血液檢查①尿素氮、肌酐增高。②血紅蛋白一般在80g/L以下，終末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏低。③動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低。④血漿蛋白可正?；蚪档?。⑤電解質(zhì)測(cè)定可出現(xiàn)異常。2023年6月5日二、尿液檢查①尿常規(guī)改變可因基礎(chǔ)病因不同而有所差異，可有蛋白尿、紅、白細(xì)胞或管型，也可以改變不明顯。②尿比重多在1.018以下，尿毒癥時(shí)固定在1.010～1.012之間，夜間尿量多于日間尿量。2023年6月5日三、腎功能測(cè)定①腎小球?yàn)V過率、內(nèi)生肌酐清除率降低。②酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋試驗(yàn)均減退。③核素腎圖，腎掃描及閃爍照相亦有助于了解腎功能。四、其它檢查

泌尿系X線平片或造影，腎穿刺活檢，有助于病因診斷。2023年6月5日CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日診斷（diagnosis）消化道癥狀、貧血+B超示腎臟體積縮小+BUNCr升高有慢性腎臟病史確診更容易。尋找促進(jìn)腎功能惡化的因素：1.血容量不足；2.嚴(yán)重的感染；3.尿路梗阻：常見結(jié)石；4.心衰和心律失常；5.腎毒性藥物：抗生素對(duì)比劑；6.急性應(yīng)激狀態(tài)；7.高血壓；8.高血鈣、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。2023年6月5日1.病史2.貧血3.尿比重4.血鈣、血磷水平5.腎臟大小如何鑒別CRF和AKI？2023年6月5日CRF定義和分期CRF病因CRF臨床表現(xiàn)CRF輔助檢查CRF診斷CRF預(yù)防與治療2023年6月5日治療

treatment一、早期預(yù)防對(duì)策和措施1.及時(shí)有效控制血壓＜130/80mmHg2.ACEI或ARB獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用控制全身性/腎小球內(nèi)高壓ACEI/ARB作用機(jī)制：注意事項(xiàng)：血肌酐＞350umol/L應(yīng)用ACEI應(yīng)慎重，可引起腎功能急劇惡化。3.嚴(yán)格控制血糖4.控制蛋白尿5.其他：積極糾正貧血，應(yīng)用他汀類藥物，戒煙。2023年6月5日二、營(yíng)養(yǎng)治療

①飲食治療限制蛋白飲食0.5g/Kg/d早期0.8g/Kg/d高優(yōu)質(zhì)低蛋白50-60%高熱量每日125.6kj/kg可多食用植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、蘋果、藕粉等，食物應(yīng)富含vitb\c和葉酸。限制鈉鉀攝入、低磷飲食補(bǔ)充維生素和葉酸等2023年6月5日②必需氨基酸的應(yīng)用：開同（腎靈）α—酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的必需氨基酸（EAA)，在EAA合成蛋白過程中，可以利用一部分尿素，所以可減少BUN水平，改善尿毒癥癥狀。2023年6月5日三、藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2.高血壓治療3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良治療5.防治感染6.高脂血癥的治療7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉治療8.其他

2023年6月5日高血鉀處理①促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，如靜脈內(nèi)滴注葡萄糖和胰島素，使細(xì)胞內(nèi)糖原合成增多，促使細(xì)胞外液中的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；5%小蘇打糾正酸中毒也促使細(xì)胞外液中的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。②靜脈內(nèi)注入葡萄糖酸鈣，對(duì)抗高鉀血癥對(duì)心臟的毒性作用.③選用排鉀利尿劑。④口服聚磺苯乙烯，增加腸道鉀的排出。⑤對(duì)嚴(yán)重的高鉀血癥，最有效的方法是血液透析。2023年6月5日代謝性酸中毒和鈣磷平衡失調(diào)應(yīng)用5%小蘇打

給予10%葡萄糖酸鈣應(yīng)用后再用小蘇打，以防止因糾正酸中毒引起低血鈣，發(fā)生手足抽搐。在補(bǔ)鈣的同時(shí)應(yīng)用α-D3，保證血鈣、磷正常水平，可防止繼發(fā)性甲旁亢和腎性骨病。2023年6月5日三、藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2.高血壓治療3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良治療5.防治感染6.高脂血癥的治療7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉治療8.其他

2023年6月5日高血壓和心衰的治療①水鈉潴留宜減少水鹽的攝入②控制血壓：ACEIARBCCB、β-受體阻滯劑、利尿劑③尿毒癥性心包炎積極透析④心衰：強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管透析治療效果更佳2023年6月5日三、藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2.高血壓治療3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良治療5.防治感染6.高脂血癥的治療7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉治療8.其他

慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估1.腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡≥15歲慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估2.評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(3)鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(4)未能明確貧血病因時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項(xiàng)目的檢查慢性腎臟病患者貧血的診斷和評(píng)估3.評(píng)估貧血的頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學(xué)指標(biāo)提示貧血時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血紅蛋白。1．鐵劑治療指征

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500ug/L推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療CKD非透析患者中，或可嘗試進(jìn)行為期1-3個(gè)月的口服鐵劑無效可以改用靜脈鐵劑治療無論是否接受鐵劑或ESAs治療的成人CKD貧血患者KidneyIntSuppl.2012,2:288-316鐵劑治療3.鐵劑的用法和劑量(1)口服補(bǔ)鐵：劑量為200mg/d，1-3個(gè)月后再次評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達(dá)到目標(biāo)值（每周ESAs100-150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補(bǔ)鐵。鐵劑治療(2)靜脈補(bǔ)鐵：①血透患者應(yīng)常規(guī)采用靜脈補(bǔ)鐵。1個(gè)療程劑量常為1000mg，一個(gè)療程完成后，仍血清鐵蛋白≤500ug/L和TSAT≤30%，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，應(yīng)用鐵劑的劑量和時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)患者對(duì)鐵劑的反應(yīng)、鐵狀態(tài)、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每1-2周1次。鐵劑治療(3)如果患者TSAT≥50%和（或）血清鐵蛋白≥800ug/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。當(dāng)TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800ug/L時(shí)，可考慮恢復(fù)靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3-1/2。鐵劑治療4．鐵劑治療注意事項(xiàng)(1)給予初始劑量靜脈鐵劑治療時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配有復(fù)蘇設(shè)備及藥物，有受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)其嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。(2)有全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑治療。鐵劑治療紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療2.治療時(shí)機(jī)(1)血紅蛋白<100g/L的非透析成人CKD患者，個(gè)體化權(quán)衡和決策是否應(yīng)用ESAs。(2)成人透析患者建議血紅蛋白<100g/L時(shí)即開始ESAs治療。(3)血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個(gè)體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。治療靶目標(biāo):血紅蛋白≥110g/L紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療3．ESAs初始劑量及用量調(diào)整(1)推薦個(gè)體化決定ESAs初始用藥劑量。對(duì)于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50-100IU/kgtiw或10000IUqw，皮下或靜脈給藥。(2)初始ESAs治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加10-20g/L，應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/L。4.用藥途徑(1)接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以減少藥物的用量。(2)非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療5.ESAs低反應(yīng)性原因及處理按照患者體質(zhì)量計(jì)算的適量ESAs治療1個(gè)月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應(yīng)低下。穩(wěn)定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩(wěn)定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應(yīng)低下。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療ESAs低反應(yīng)性常見的原因鐵缺乏→最常見合并炎性疾病慢性失血甲狀旁腺功能亢進(jìn)纖維性骨炎鋁中毒血紅蛋白病維生素缺乏多發(fā)性骨髓瘤紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良溶血透析不充分應(yīng)用ACEI/ARB和免疫抑制劑脾功能亢進(jìn)紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(PRCA)6.ESAs低反應(yīng)性原因及處理(1)ESAs低反應(yīng)性的處理：①評(píng)估患者ESAs低反應(yīng)性的類型，針對(duì)ESAs低反應(yīng)性的特定原因進(jìn)行治療。②對(duì)糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應(yīng)性的患者，建議采用個(gè)體化方案進(jìn)行治療，并評(píng)估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)。③對(duì)初始和獲得性治療反應(yīng)低下患者，最大劑量不應(yīng)高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計(jì)算）的2倍。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療重組人促紅細(xì)胞生成素抗體介導(dǎo)的PRCA的處理：重組人促紅細(xì)胞生成素治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應(yīng)懷疑PRCA的可能血紅蛋白以每周5一10g/L的速度快速下降；需要輸注紅細(xì)胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于10000/ul。確診必須有重組人促紅細(xì)胞生成素抗體檢測(cè)陽性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持（有嚴(yán)重的紅系增生障礙）。凡疑似或確診的患者均應(yīng)停用任何促紅細(xì)胞生成素制劑?？蓱?yīng)用免疫抑制劑、雄激素、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時(shí)輸血，最有效的治療是腎移植。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療7.不良反應(yīng)(1)高血壓(2)癲癇(3)透析通路血栓(4)高鉀血癥(5)肌痛及輸液樣反應(yīng)(6)高鈣血癥(7)其他并發(fā)癥：內(nèi)膜增生、血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應(yīng)、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)治療輸血治療1.輸血原則(1)對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。(2)適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。2.適應(yīng)證及注意事項(xiàng)紅細(xì)胞成分輸血的指征：已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者；手術(shù)失血需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。紅細(xì)胞成分輸血原則：①確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；②確定通過紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征慢性貧血治療時(shí)，需要權(quán)衡紅細(xì)胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時(shí)可進(jìn)行紅細(xì)胞成分輸血治療：①ESAs治療無效；②ESAs治療的風(fēng)險(xiǎn)超過其治療獲益；③不能僅根據(jù)血紅蛋白的變化來判斷非急性貧血CKD患者是否需要輸血治療，而應(yīng)根據(jù)貧血所導(dǎo)致的癥狀來判斷。輸血治療注意事項(xiàng)：血紅蛋白≥100g/L時(shí)，不推薦輸血；患者血紅蛋白<70g/L，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正，需要提高血液攜氧能力時(shí)應(yīng)考慮輸血；因紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，血紅蛋白<60g/L，并伴有缺氧癥狀時(shí)可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時(shí)心率>100次/mm，活動(dòng)后心率>120次/min或出現(xiàn)奔馬律時(shí)可考慮輸血。高危患者【年齡>65歲，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】血紅蛋白<80g/L時(shí)可考慮輸血治療；緊急情況下，當(dāng)輸注紅細(xì)胞的利大于弊時(shí)，可考慮輸注紅細(xì)胞治療。這些情況包括：需要快速糾正貧血來穩(wěn)定患者全身情況時(shí)（如急性出血、不穩(wěn)定性冠心病）；術(shù)前需要快速糾正血紅蛋白水平時(shí)。輸血治療3.輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(1)溶血反應(yīng)(2)發(fā)熱反應(yīng)(3)過敏反應(yīng)(4)急性肺損傷(5)枸櫞酸鹽中毒和高鉀血癥(6)移植物抗宿主病(7)疾病傳播和血液污染常見輸血途徑傳播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。主要預(yù)防措施是嚴(yán)格規(guī)范整個(gè)血液采集、保存和使用全過程。輸血治療2023年6月5日三、藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂2.高血壓治療3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良治療5.防治感染6.高脂血癥的治療7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉治療8.其他

2023年6月5日鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病最有效的方法是早期防治高磷血癥飲食限磷和腸道磷結(jié)合藥物磷結(jié)合劑：碳酸鈣（鈣40%）、醋酸鈣（鈣25%）、司維拉姆、碳酸鑭。高磷2.26mmol/L或血清鈣高者，應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，防止轉(zhuǎn)移性鈣化加重。司維拉姆、碳酸鑭為新型不含鈣的磷結(jié)合劑，可降磷不增鈣。明顯低鈣：補(bǔ)充1.25(OH)2