快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用課件

快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用內容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS(FTS)概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。BrJAnaesth1997;78:606-17.快通道外科概念的提出1快通道外科的發(fā)展史FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心臟外科手術，現(xiàn)已經(jīng)擴展到各類手術，文獻報道較多的是結直腸外科最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）FTS/ERAS的其他說法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammeFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgery目前FTS（FastTrackSurgery)：譯為快通道外科，加速康復外科更能表達其主要目的童衛(wèi)東.國際外科學雜志.2011;38(8):508-510.FastTrackSurgery不是急診的綠色通道，也不是簡單的手術操作，而是一種醫(yī)療模式！強調借助多學科協(xié)作的圍術期管理，應用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應激，加速手術患者康復！采用有循證醫(yī)學證據(jù)支持的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.快通道外科（FTS）5快通道外科產生的原因手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.FTS加速康復快通道外科（FTS）主要內容人員培訓/組建及手術特殊護理計劃1.術前溝通2.優(yōu)化器官功能5.圍術期護理的變化早期活動最小化導管和導尿管使用口服食物3.減少應激局域麻醉微創(chuàng)手術正常體溫使用藥物4.有效緩解疼痛和預防惡心、嘔吐快通道外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.2003Dec6;362(9399):1921-8.強調借助多學科協(xié)作的圍術期管理，應用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機體的應激，加速手術患者康復！CarliF,etal.與T1比較，*P<0.當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）建立拓寬的醫(yī)療服務體系促進患者康復FastTrackSurgeryBajajP,etal.圍手術期IL-6濃度變化AnesthAnalg.預防惡心嘔吐(PONV)表淺的外科手術（非內臟）可以使用MACCOX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應2011Feb;77(2):227-30.KehletH,etal.COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(ASGBI)于2009年專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》指導ERAS實施ERAS的實施“快通道外科”在不同手術類型的應用情況WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.FTS理念已在許多擇期手術中取得成功，結直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科術型住院時間腹腔鏡膽囊切除術#術后當日腹腔鏡或陰道子宮切除術術后當日，1天腹腔鏡胃食管返流術#術后當日，1天擇期主動脈瘤手術3-4天頸動脈內膜切除術#1-2天乳房切除術#術后當日，1天肺葉切除術1-2天部分結腸切除術2天術型住院時間腹股溝疝修補術#1.5-6小時結腸造口術2-3天復雜結直腸手術3-6天直腸脫垂#80%＜24h腎切除#1-2天腹部大動脈瘤切除術3天甲狀腺手術#當日前列腺切除術#1-2天內容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢CarliF,etal.苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提高患者滿意度2011Feb;77(2):227-30.2003Dec6;362(9399):1921-8.表淺的外科手術（非內臟）可以使用MACMinervaAnestesiol.WilmoreDW,etal.優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動及正常的日?；顒覣nesthAnalg.教授于1997年提出ERAS(FTS)Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009避免鼻胃管(NGT)和外科引流管實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義2007;11(5):15-20.最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）與T1比較，*P<0.圍手術期IL-6濃度變化最大限度減少術后腸梗阻高分解代謝、過度炎癥反應、甚至當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應合理的使用藥物預防術后并發(fā)癥(如：惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻)FastTrackPrograms發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術效率HudsonME等在2006年發(fā)表于AnesthAnalg關于“一個多學科協(xié)作的管理團隊可以改善手術室效率”的文章指出：麻醉醫(yī)師參與主導的手術可以減少48%的手術間隙時間

應用快通道麻醉(FTA)WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,FTS成功的關鍵在于最大限度減少手術應激，快速康復改善的外科手術避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準備微創(chuàng)手術盡早拔除導尿管腹腔鏡手術內窺鏡手術血管內鏡手術機器人手術CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.麻醉與鎮(zhèn)痛優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預防惡心嘔吐(PONV)維持體溫最大限度減少術后腸梗阻使用鎮(zhèn)痛藥多模式鎮(zhèn)痛最大限度減小手術應激快速康復早期營養(yǎng)醫(yī)護人員教育患者教育促進下床活動術后應激產生的原因術后應激產生的原因當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適手術治療的創(chuàng)傷應激——機體受到物理性創(chuàng)傷，機械性損破，化學性損害或情緒因素而引起機體神經(jīng)、內分泌、內穩(wěn)態(tài)改變高分解代謝、過度炎癥反應、甚至器官功能障礙等炎癥反應心血管系統(tǒng)神志呼吸系統(tǒng)代謝應激反應表現(xiàn)黎介壽.中華醫(yī)學雜志.2007;87(8):515-516.圍手術期應激激素及炎癥因子的變化注：注射前10min(T1)、手術開始后30min(T2)、60min(13)、術畢即刻(T4)及術后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)

圍手術期IL-6濃度變化

與T1比較，*P<0.01NatlMedJChina,2010,90(27):1893-1896減少術后應激的4大舉措

麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應激的重要舉措糖皮質激素抗炎鎮(zhèn)痛藥止吐藥β阻滯劑其他浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯、脊髓/硬腦膜外麻醉術后應激反應：代謝異常、疼痛、腸梗阻、PONV、免疫低下、心臟負荷增加。肺功能下降、高凝狀態(tài)微創(chuàng)手術保溫藥物介入傳入神經(jīng)阻滯術后的應激反應使患者處于危險之中，特別是術前存在器官功能不全的患者KehletH,etal.Lancet.

2003Dec6;362(9399):1921-8.減少應激反應的措施快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內容術前1體質及精神準備穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵患者多運動和戒煙使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮進行適當?shù)难a液合理的使用藥物預防術后并發(fā)癥(如：惡心、嘔吐、疼痛、腸梗阻)2減少應激優(yōu)化麻醉技術阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導采用傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻采用預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預防性止吐最小化使用鼻胃管和避免補液過多術中3舒適康復準許患者離開恢復室確?；颊唠x開恢復室后的疼痛控制，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動及正常的日?；顒有g后WhitePF,etal.AnesthAnalg.

2007Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉之術前評估和宣教快通道麻醉的術前準備金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.術前用藥苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提高患者滿意度?受體阻滯劑：抑制手術應激引起的兒茶酚胺升高，預防老年患者非心臟手術心血管事件的發(fā)生α2受體激動劑：增強麻醉效能和減少麻醉藥用量，減少術后心肌缺血COX-2抑制劑：減少手術應激，減少術中炎癥，預防性鎮(zhèn)痛，減少PONV，減少術后惡心、嘔吐等阿片類不良事件金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.李斌,等.臨床麻醉學雜志.2013;29(11):1054-6羅鐵山，等.臨床麻醉學雜志.2012;28(2):137-139.BajajP,

etal.CurrentTherapeuticResearch.2004;65(5):383-96.其他術前準備金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.快通道麻醉的麻醉技術為表淺的外科操作提供足夠的鎮(zhèn)痛如腹股溝疝結扎術，肩膝關節(jié)鏡檢查可以避免術中知曉表淺的外科手術（非內臟）可以使用MAC靜脈區(qū)域麻醉，外周神經(jīng)阻滯和微小劑量的神經(jīng)干阻滯是FTS常用的區(qū)麻技術硬膜外麻醉是大手術快通道麻醉有效輔助手段局部麻醉區(qū)域麻醉監(jiān)測麻醉全身麻醉麻醉技術金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.硬膜外麻醉是大手術快通道麻醉有效輔助手段FTS未來發(fā)展需要多學科的協(xié)作，包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)師、護士。WilmoreDW,etal.以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。2007;11(5):15-20.以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。然而，麻醉醫(yī)生是術前用藥、液體管理、麻醉和輔助藥物、不良反應的治療以及術后早期疼痛管理的重要決策者實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義腹腔鏡或陰道子宮切除術在執(zhí)行FTS的過程中FTA應當發(fā)揮更多的作用BrJAnaesth1997;78:606-17.發(fā)展多模式非阿片類鎮(zhèn)痛，基于手術類型及患者危險因素評估給予患者止吐藥教授于1997年提出ERAS(FTS)使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮“快通道麻醉”體現(xiàn)對病人的人文關懷麻醉醫(yī)師參與主導的手術可以減少48%的手術間隙時間實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提高患者滿意度概念，其本人被譽為“快速康復外科”FastTrackPrograms從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心硬膜外麻醉是大手術快通道麻醉有效輔助手段快通道麻醉的術后管理

金毅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(5):15-20.疼痛管理：鎮(zhèn)痛不足和PONV會延長離院時間及影響功能康復圍術期過多依賴阿片類藥物會導致相關藥物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了業(yè)界高度重視多模式鎮(zhèn)痛加快預后改善，降低阿片用量及相關的PONV和鎮(zhèn)靜副作用術后惡心嘔吐（PONV)補充血容量不足，最少的使用吸入麻醉藥，減少阿片應用，使用多模式鎮(zhèn)痛，NSAIDs鎮(zhèn)痛都是預防PONV的重要因素術后腸梗阻和阿片相關腸功能紊亂手術微創(chuàng)，減少阿片用量，術后使用選擇性外周阿片受體拮抗劑，不插鼻飼管，早期進食和下床活動FTA的未來在執(zhí)行FTS的過程中FTA應當發(fā)揮更多的作用FTS未來發(fā)展需要多學科的協(xié)作，包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)師、護士。然而，麻醉醫(yī)生是術前用藥、液體管理、麻醉和輔助藥物、不良反應的治療以及術后早期疼痛管理的重要決策者FTA未來發(fā)展策略1.參與術前危險因素的識別以及優(yōu)化術中、術后的血液動力學的穩(wěn)定性改善器官功能2.發(fā)展多模式非阿片類鎮(zhèn)痛，基于手術類型及患者危險因素評估給予患者止吐藥3.手術過程中及術后根據(jù)患者應激反應情況進行藥物干預4.根據(jù)術前禁食的持續(xù)時間及手術類型優(yōu)化圍術期的補液方案5.對于高風險外科病人麻醉醫(yī)師需進行術后查房6.建立拓寬的醫(yī)療服務體系促進患者康復7.多學科參與制定圍術期的護理，應當包括基礎和特殊手術的臨床路徑8.優(yōu)化出院前后的鎮(zhèn)痛方案，預防急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁碬hitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,

實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義

“快通道麻醉”體現(xiàn)對病人的人文關懷CarliF,etal.最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）圍手術期IL-6濃度變化AnesthAnalg.優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案使患者早日下床活動及正常的日?；顒?007;11(5):15-20.KehletH,etal.麻醉醫(yī)師參與主導的手術可以減少48%的手術間隙時間實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適2007;11(5):15-20.注：注射前10min(T1)、手術開始后30min(T2)、60min(13)、術畢即刻(T4)及術后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)BajajP,etal.FTS成功的關鍵在于最大限度減少手術應激，快速康復實施“快通道麻醉”（FTA）具有重大意義與T1比較，*P<0.術后腸梗阻和阿片相關腸功能紊亂以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。2007Jun;104(6):1380-96,MinervaAnestesiol.鎮(zhèn)痛不足和PONV會延長離院時間及影響功能康復CurrentTherapeuticResearch.Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009然而，麻醉醫(yī)生是術前用藥、液體管理、麻醉和輔助藥物、不良反應的治療以及術后早期疼痛管理的重要決策者注：注射前10min(T1)、手術開始后30min(T2)、60min(13)、術畢即刻(T4)及術后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應與T1比較，*P<0.2007;87(8):515-516.CurrentTherapeuticResearch.最小化導管和導尿管使用采用傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻WilmoreDW,etal.當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應FTS未來發(fā)展需要多學科的協(xié)作，包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)師、護士。穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵患者多運動和戒煙最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）多學科參與制定圍術期的護理，應當包括基礎和特殊手術的臨床路徑應激反應/器官功能障礙CarliF,etal.FastTrackPrograms苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關并發(fā)癥，提高患者滿意度FastTrackSurgery優(yōu)化麻醉技術阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵患者多運動和戒煙FTS（FastTrackSurgery）=ERAS（Enhancedrecoveryaftersurgery）最早起源于心臟外科手術，現(xiàn)已經(jīng)擴展到各類手術，文獻報道較多的是結直腸外科采用傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻術后恢復需要多層面的干預BajajP,etal.以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果。應激——機體受到物理性創(chuàng)傷，機械性損破，化學性損害或情緒因素而引起機體神經(jīng)、內分泌、內穩(wěn)態(tài)改變2004;65(5):383-96.快通道外科（FTS）主要內容FTS成功的關鍵在于最大限度減少手術應激，快速康復2013;29(11):1054-6COX-2抑制劑在FTA管理中的優(yōu)勢在執(zhí)行FTS的過程中FTA應當發(fā)揮更多的作用2011;38(8):508-510.Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092003Dec6;362(9399):1921-8.CurrentTherapeuticResearch.MinervaAnestesiol.參與術前危險因素的識別以及優(yōu)化術中、術后的血液動力學的穩(wěn)定性改善器官功能圍術期過多依賴阿片類藥物會導致相關藥物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了業(yè)界高度重視當機體受到外來侵襲時，信息由傳入神經(jīng)(afferentfiber)傳至下丘腦，繼經(jīng)下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸(hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPA)而使兒茶酚胺、腎上腺皮質激素的分泌增加，同時也有炎癥介質、細胞因子的改變，致有全身性的炎性反應KehletH,etal.采用預防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預防性止吐2011;38(8):508-510.與T1比較，*P<0.最早稱為：Fasttrackrehabilitationinsuregery(外科快速康復方法）或是Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS–programme（促進外科手術康復程序）術后惡心嘔吐（PONV)術后腸梗阻和阿片相關腸功能紊亂2011Feb;77(2):227-30.圍術期過多依賴阿片類藥物會導致相關藥物副作用（如PONV）和阿片耐受及疼痛高敏，已引起了業(yè)界高度重視發(fā)展多模式非阿片類鎮(zhèn)痛，基于手術類型及患者危險因素評估給予患者止吐藥FTS可以有效減少手術病人機體的應激，達到快速康復的結果采用傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻鎮(zhèn)痛不足和PONV會延長離院時間及影響功能康復WilmoreDW,etal.2007Jun;104(6):1380-96,采用傷口浸潤和/或滴注，進行末梢神經(jīng)局麻穩(wěn)定合并癥(如：高血壓、糖尿病)鼓勵患者多運動和戒煙手術過程中及術后根據(jù)患者應激反應情況進行藥物干預CarliF,etal.2003Dec6;362(9399):1921-8.EnhancedRecoveryPathways2012;28(2):137-139.與T1比較，*P<0.MinervaAnestesiol.BajajP,etal.從FTS到FTA，F(xiàn)TA的核心FTS未來發(fā)展需要多學科的協(xié)作，包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)師、護士。手術過程中及術后根據(jù)患者應激反應情況進行藥物干預靜脈區(qū)域麻醉，外周神經(jīng)阻滯和微小劑量的神經(jīng)干阻滯是FTS常用的區(qū)麻技術MinervaAnestesiol.Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009BajajP,e