抗心律失常藥課件-3

心律失常的臨床用藥鄭鵬程1正常心肌電生理離子濃度（mmol/L）內(nèi)/外比細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液鈉301401:4.6鉀140435：1鈣10－421：20000氯301041:3.52Phase0

鈉離子快速內(nèi)流入進(jìn)入細(xì)胞進(jìn)行除極Phase1快速復(fù)極初期：鉀離子外流Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復(fù)極末期:鉀離子外流Phase4靜息期：依靠主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，排出細(xì)胞內(nèi)多余的鈉離子和鈣離子，攝入鉀離子正常心肌電生理3抗心律失常藥物的分類

第I類鈉通道阻滯藥：1.Ⅰa類—中度抑制鈉通道奎尼丁/普魯卡因胺2.Ⅰb類—輕度抑制鈉通道利多卡因/美西律3.Ⅰc類—明顯阻滯鈉通道普羅帕酮4第Ⅱ類β受體阻斷藥：普萘洛爾、艾司洛爾第Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程胺碘酮、索他洛爾第Ⅳ類鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥物的分類5抗心律失常藥對鈉通道和鉀通道的影響6第I類鈉通道阻滯藥7Ⅰa類—中度抑制鈉通道電生理特性阻斷鈉通道降低0相的上升速度和幅度，減慢心房、心室和希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)。抑制鉀外流4相除極速率降低，降低自律性（主要針對異位節(jié)律點(diǎn)，對竇房節(jié)無影響。）3相復(fù)極時(shí)間延長，延長動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期8奎尼丁臨床應(yīng)用用于房性和室性心律失常（房顫、房撲、心動(dòng)過速、早搏）有中度的作用。由于奎尼丁的不良反應(yīng)和致心律失常作用較為明顯，已經(jīng)逐漸為其它藥物所代替。Ⅰa類—中度抑制鈉通道9普魯卡因胺臨床應(yīng)用主要用于室性心動(dòng)過速，對心肌梗死后（非急性期）反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性心動(dòng)過速有效性高于利多卡因。本品長期口服不良反應(yīng)多，目前臨床已少用。靜脈注射用于搶救危急病例，及利多卡因無效，而又不宜電復(fù)律的室性心動(dòng)過速。預(yù)測Ⅰa和Ⅰb類藥物的有效性，為電生理檢查篩選抗心律失常藥物的首選藥物，如普魯卡因胺有效，則Ⅰa和Ⅰb類藥物的有效性可達(dá)99%。Ⅰa類—中度抑制鈉通道10普魯卡因胺臨床應(yīng)用用法：室性心律失常肌注0.5gq6h

靜推0.1g注射時(shí)間5min，必要時(shí)5~10min重復(fù)給藥一次，總量不超過10~15mg/kg。靜滴10~15mg/kg靜滴1小時(shí)，然后以每小時(shí)1.5~2mg/kg維持。Ⅰa類—中度抑制鈉通道11普魯卡因胺注意事項(xiàng)靜滴可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，給藥速度應(yīng)慢，患者取臥位，必要時(shí)應(yīng)給予升壓藥。12Ⅰb類—輕度抑制鈉通道電生理特性阻斷鈉通道阻滯鈉通道，縮短心室組織的動(dòng)作電位時(shí)程和相對延長不應(yīng)期，降低興奮性，對心房無次作用。抑制鉀外流抑制4相的鉀外流，降低自律性，對正常和異常的心肌均有抑制作用。13臨床應(yīng)用1、用于室性心律失常，主要作用于浦氏纖維和心室肌，對室性心動(dòng)過速效果好，由于靜脈給藥可以迅速達(dá)到血藥濃度，常作為室性心律失常的急診處理用藥。2、對急性心肌梗死患者可減少室顫的發(fā)生，但不減少病死率，對于住院的心?；颊哳A(yù)防性使用利多卡因會(huì)增加病死率。利多卡因14利多卡因用法：負(fù)荷量：1～1.5mg/kg或50～100mg/次，必要時(shí)可每5min重復(fù)一次維持量：1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg/min極量：靜脈注射1h內(nèi)最大負(fù)荷量為4.5mg/kg或300mg，最大維持量為4mg/min。15注意事項(xiàng)1、藥物為兩相分布，為能快速獲得有效的濃度，宜采用負(fù)荷量加維持量的方式給藥，如首次負(fù)荷量不能達(dá)到理想效果，可再次使用首次負(fù)荷量的1/2~1/3。2、用5%GS配制。利多卡因16美西律臨床應(yīng)用1、主要用于室性心律失常的慢性治療。2、對正常人的竇房節(jié)和房室節(jié)的傳導(dǎo)功能影響小，故引起2、3度房室傳導(dǎo)阻滯的可能性較小。但病竇綜合征患者用藥后可引起嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。17美西律用法：個(gè)體代謝差異大，因此應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化給藥方案?？诜菏状?00～300mg，必要時(shí)2小時(shí)后再口服100～200mg，一般維持量為400～800mg/d，分3～4次服用，每日極量為1200mg。18Ⅰc類—明顯抑制鈉通道電生理特性：具有較慢的鈉離子通道結(jié)合動(dòng)力學(xué)，對鈉離子通道的阻滯作用相當(dāng)明顯，在心率正常時(shí)也能明顯減慢傳導(dǎo)速度。對心房和心室均有相似的作用。19臨床應(yīng)用用于室上性和室性心律失常房撲、室性心動(dòng)過速、房性期前收縮、室性期前收縮，但不能用于心梗后患者。普羅帕酮（心律平）20用法：口服：治療量300~900mg，分4~6次服用。維持量300~600mg，分2~4次服用，每日極量900mg。靜脈：1~1.5mg/kg或70mg靜推10min，必要時(shí)10~20min重復(fù)1次，總量不超過210mg，靜推起效后改為靜滴，0.5~1mg/min。普羅帕酮（心律平）21普羅帕酮（心律平）注意事項(xiàng)可能導(dǎo)致充血性心力衰竭惡化，特別是有心力衰竭病史者。22注意！?。、耦惪剐穆墒СＫ幬镉糜诜侵旅孕穆墒Сr(shí)，反而可能增加患者死亡的危險(xiǎn)。更換Ⅰ類抗心律失常藥物時(shí)，必須至少停藥一個(gè)半衰期后，方可使用另一個(gè)抗心律失常藥物。23β受體阻斷藥（Ⅱ類）

這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時(shí)還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)速度有效不應(yīng)期（阻斷）β受體阻斷藥

24室上性心律失常β受體阻斷藥主要作用于竇房節(jié)和房室節(jié)，主要用于治療依賴于β受體阻斷藥，而對源于心房肌內(nèi)的心律失常作用輕微。室性心律失常對抑制外周性室性異位節(jié)律和室性心動(dòng)過速不特別有效，當(dāng)心律失常與兒茶酚安或心肌缺血相關(guān)時(shí)，β受體阻斷藥是有效的。β受體阻斷藥（Ⅱ類）25艾司洛爾臨床應(yīng)用極短效的β1受體阻斷藥，心臟選擇性與美托洛爾相近。用于室上性快速性心律失?；蚋]性心動(dòng)過速的快速控制。26用法：負(fù)荷量0.5mg/(kg.min)，1min內(nèi)推注完畢后，繼以0.05mg/(kg.min)，維持4min，如果療效尚可，給藥速度不變；若效果不佳，可以0.05mg/(kg.min)為幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg.min)。艾司洛爾27艾司洛爾注意事項(xiàng)1、高濃度給藥會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈反應(yīng)（血栓性靜脈炎），藥液濃度應(yīng)小于10mg/ml，從中央靜脈給藥。2、給藥速度一般不超過0.2mg/(kg.min)，超過此速度發(fā)生低血壓的概率明顯增加，但控制心律的作用增加不明顯。28用法口服10～30mg/次3~4次/日靜脈對麻醉過程中出現(xiàn)的心律失常，2.5～5mg/次，以1mg/min的速度給藥。普萘洛爾29美托洛爾用法口服25～50mg/次，2～3次/日100mg/次，2次/日靜脈室上性心率失常開始以1~2mg/min的速度給藥，用量可達(dá)5mg；病情需要，可間隔5min重復(fù)注射，總劑量為10~15mg。靜脈注射后4~6小時(shí)改為口服。

30第Ⅲ類延長動(dòng)作電位時(shí)程電生理特性阻斷介導(dǎo)復(fù)極的鉀離子通道來延長動(dòng)作電位時(shí)程，從而延長心肌組織的不應(yīng)期。31臨床應(yīng)用1、對任何類型的快速性心律失常均有治療效果。2、可作為心梗患者和充血性心力衰竭患者的預(yù)防用藥，預(yù)防威脅生命的快速室性心動(dòng)過速。胺碘酮（Ⅲ類）32用法口服室上性心律失常400~600mg/d，分2~3次服用。1~2周可改為200~400mg維持。嚴(yán)重室上性心律失常600~1200mg/d，分3次服用。1~2周可改為200~600mg維持。胺碘酮（Ⅲ類）33用法靜脈室上性心律失常靜脈推注5mg/kg，3~5min內(nèi)靜脈推注，可有效中止室上性心動(dòng)過速。室性心律失常第一個(gè)24h內(nèi)靜脈給藥1g150mg，以15mg/min的速度給藥900mg，以1mg/min的速度給藥給藥6h剩余的540mg，以0.5mg/min的速度給藥給藥18h24h后給與維持量：720mg，以0.5mg/min的速度給藥如果突然發(fā)作室顫或室性心動(dòng)過速，可額外注射150mg，注射時(shí)間在10min以上。胺碘酮（Ⅲ類）34注意事項(xiàng)1、肺部損傷最危險(xiǎn)，可發(fā)生于治療的每一個(gè)階段。2、竇性心動(dòng)過緩、竇房節(jié)疾病及Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯未植入起搏器者，碘過敏或甲狀腺功能障礙，心源性休克患者為絕對禁忌癥。3、可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓、循環(huán)衰竭，靜脈使用時(shí)必須進(jìn)行監(jiān)護(hù)，第一次靜脈給藥后15min內(nèi)不得再次靜脈給藥。4、只能使用5%GS配制5、藥液濃度大于2mg/ml時(shí)應(yīng)從中央靜脈給藥。胺碘酮（Ⅲ類）35索他洛爾唯一的兼有Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥特點(diǎn)的藥物。在低劑量時(shí)表現(xiàn)的是β受體阻斷作用，大劑量時(shí)表現(xiàn)為延長動(dòng)作電位間期作用。對傳導(dǎo)速度沒有影響，通過影響復(fù)極，使動(dòng)作電位間期延長。36索他洛爾用法：口服起始劑量80mgq12h日劑量可增至240~320mg，極量為640mg靜脈一次0.5~1.5mg/kg，10min內(nèi)靜推，之后每小時(shí)10mg速度靜滴。37第Ⅳ類鈣通道阻滯藥電生理特性：抑制竇房節(jié)和房室節(jié)的慢鈣通道，使鈣離子內(nèi)流減少，降低4相除極速度，抑制自律性，減慢心率。一般來講鈣通道阻滯藥對心房和心室無作用或僅有輕微作用。38維拉帕米維拉帕米臨床應(yīng)用口服與地高辛合用控制心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)時(shí)的心室率，預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的的反復(fù)發(fā)作。靜脈給藥適用于治療快速室上性心律失常，可是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)為竇性?；蚴狗繐浜头款澋男氖衣蕼p慢。39用法口服房顫合并地高辛用藥的患者240～320mg，分3~4次服用預(yù)防陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（未服用地高辛患者）240～480mg，分3~4次服用。靜脈注射起始量5～10mg（0.075mg/kg～0.15mg/kg），如無效可在15~30min后在給藥5～10mg（0.15mg/kg），推注時(shí)間2min。滴注以5～10mg/h的速度給藥，日劑量不超過50～100mg。維拉帕米40地爾硫卓臨床應(yīng)用室上性快速心律失常，靜脈給藥可用于控制房顫的心室率。41地爾硫卓用法靜脈室上性心律失常起始劑量10mg（0.15～0.25mg/kg），配制成1%的液體，緩?fù)?min，最大量0.35mg/kg（25mg）。治療效果不佳，15min后可以重復(fù)，給予0.35mg/kg（25mg），控制后持續(xù)靜滴，開始劑量為5mg/h，以5mg/h的增幅，逐漸增加，以達(dá)到滿意效果，最大可達(dá)15mg/h，輸注時(shí)間不超過24h。心率控制滿意后可改為口服口服劑量＝〔輸注速度（mg/h）×3＋3〕×10在頭24小時(shí)使用短效制劑，以后改為長效