抗心律失常藥課件-3

心律失常的臨床用藥鄭鵬程1正常心肌電生理離子濃度（mmol/L）內(nèi)/外比細胞內(nèi)液細胞外液鈉301401:4.6鉀140435：1鈣10－421：20000氯301041:3.52Phase0

鈉離子快速內(nèi)流入進入細胞進行除極Phase1快速復極初期：鉀離子外流Phase2平臺期:持續(xù)的鈉離子內(nèi)流和緩慢鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流Phase3快速復極末期:鉀離子外流Phase4靜息期：依靠主動轉(zhuǎn)運，排出細胞內(nèi)多余的鈉離子和鈣離子，攝入鉀離子正常心肌電生理3抗心律失常藥物的分類

第I類鈉通道阻滯藥：1.Ⅰa類—中度抑制鈉通道奎尼丁/普魯卡因胺2.Ⅰb類—輕度抑制鈉通道利多卡因/美西律3.Ⅰc類—明顯阻滯鈉通道普羅帕酮4第Ⅱ類β受體阻斷藥：普萘洛爾、艾司洛爾第Ⅲ類延長動作電位時程胺碘酮、索他洛爾第Ⅳ類鈣通道阻滯藥：維拉帕米、地爾硫卓抗心律失常藥物的分類5抗心律失常藥對鈉通道和鉀通道的影響6第I類鈉通道阻滯藥7Ⅰa類—中度抑制鈉通道電生理特性阻斷鈉通道降低0相的上升速度和幅度，減慢心房、心室和希-浦系統(tǒng)的傳導。抑制鉀外流4相除極速率降低，降低自律性（主要針對異位節(jié)律點，對竇房節(jié)無影響。）3相復極時間延長，延長動作電位時程和有效不應期8奎尼丁臨床應用用于房性和室性心律失常（房顫、房撲、心動過速、早搏）有中度的作用。由于奎尼丁的不良反應和致心律失常作用較為明顯，已經(jīng)逐漸為其它藥物所代替。Ⅰa類—中度抑制鈉通道9普魯卡因胺臨床應用主要用于室性心動過速，對心肌梗死后（非急性期）反復發(fā)作的持續(xù)性心動過速有效性高于利多卡因。本品長期口服不良反應多，目前臨床已少用。靜脈注射用于搶救危急病例，及利多卡因無效，而又不宜電復律的室性心動過速。預測Ⅰa和Ⅰb類藥物的有效性，為電生理檢查篩選抗心律失常藥物的首選藥物，如普魯卡因胺有效，則Ⅰa和Ⅰb類藥物的有效性可達99%。Ⅰa類—中度抑制鈉通道10普魯卡因胺臨床應用用法：室性心律失常肌注0.5gq6h

靜推0.1g注射時間5min，必要時5~10min重復給藥一次，總量不超過10~15mg/kg。靜滴10~15mg/kg靜滴1小時，然后以每小時1.5~2mg/kg維持。Ⅰa類—中度抑制鈉通道11普魯卡因胺注意事項靜滴可能導致嚴重的低血壓，給藥速度應慢，患者取臥位，必要時應給予升壓藥。12Ⅰb類—輕度抑制鈉通道電生理特性阻斷鈉通道阻滯鈉通道，縮短心室組織的動作電位時程和相對延長不應期，降低興奮性，對心房無次作用。抑制鉀外流抑制4相的鉀外流，降低自律性，對正常和異常的心肌均有抑制作用。13臨床應用1、用于室性心律失常，主要作用于浦氏纖維和心室肌，對室性心動過速效果好，由于靜脈給藥可以迅速達到血藥濃度，常作為室性心律失常的急診處理用藥。2、對急性心肌梗死患者可減少室顫的發(fā)生，但不減少病死率，對于住院的心?；颊哳A防性使用利多卡因會增加病死率。利多卡因14利多卡因用法：負荷量：1～1.5mg/kg或50～100mg/次，必要時可每5min重復一次維持量：1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg/min極量：靜脈注射1h內(nèi)最大負荷量為4.5mg/kg或300mg，最大維持量為4mg/min。15注意事項1、藥物為兩相分布，為能快速獲得有效的濃度，宜采用負荷量加維持量的方式給藥，如首次負荷量不能達到理想效果，可再次使用首次負荷量的1/2~1/3。2、用5%GS配制。利多卡因16美西律臨床應用1、主要用于室性心律失常的慢性治療。2、對正常人的竇房節(jié)和房室節(jié)的傳導功能影響小，故引起2、3度房室傳導阻滯的可能性較小。但病竇綜合征患者用藥后可引起嚴重的竇性心動過緩。17美西律用法：個體代謝差異大，因此應進行個體化給藥方案?？诜菏状?00～300mg，必要時2小時后再口服100～200mg，一般維持量為400～800mg/d，分3～4次服用，每日極量為1200mg。18Ⅰc類—明顯抑制鈉通道電生理特性：具有較慢的鈉離子通道結(jié)合動力學，對鈉離子通道的阻滯作用相當明顯，在心率正常時也能明顯減慢傳導速度。對心房和心室均有相似的作用。19臨床應用用于室上性和室性心律失常房撲、室性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮，但不能用于心梗后患者。普羅帕酮（心律平）20用法：口服：治療量300~900mg，分4~6次服用。維持量300~600mg，分2~4次服用，每日極量900mg。靜脈：1~1.5mg/kg或70mg靜推10min，必要時10~20min重復1次，總量不超過210mg，靜推起效后改為靜滴，0.5~1mg/min。普羅帕酮（心律平）21普羅帕酮（心律平）注意事項可能導致充血性心力衰竭惡化，特別是有心力衰竭病史者。22注意！?。、耦惪剐穆墒СＫ幬镉糜诜侵旅孕穆墒Сr，反而可能增加患者死亡的危險。更換Ⅰ類抗心律失常藥物時，必須至少停藥一個半衰期后，方可使用另一個抗心律失常藥物。23β受體阻斷藥（Ⅱ類）

這類藥物主要阻斷β受體而對心臟發(fā)生影響，某些藥物在高濃度時還有膜穩(wěn)定作用。心肌自律性交感神經(jīng)興奮傳導速度有效不應期（阻斷）β受體阻斷藥

24室上性心律失常β受體阻斷藥主要作用于竇房節(jié)和房室節(jié)，主要用于治療依賴于β受體阻斷藥，而對源于心房肌內(nèi)的心律失常作用輕微。室性心律失常對抑制外周性室性異位節(jié)律和室性心動過速不特別有效，當心律失常與兒茶酚安或心肌缺血相關(guān)時，β受體阻斷藥是有效的。β受體阻斷藥（Ⅱ類）25艾司洛爾臨床應用極短效的β1受體阻斷藥，心臟選擇性與美托洛爾相近。用于室上性快速性心律失?；蚋]性心動過速的快速控制。26用法：負荷量0.5mg/(kg.min)，1min內(nèi)推注完畢后，繼以0.05mg/(kg.min)，維持4min，如果療效尚可，給藥速度不變；若效果不佳，可以0.05mg/(kg.min)為幅度調(diào)整，極量為0.3mg/(kg.min)。艾司洛爾27艾司洛爾注意事項1、高濃度給藥會造成嚴重的靜脈反應（血栓性靜脈炎），藥液濃度應小于10mg/ml，從中央靜脈給藥。2、給藥速度一般不超過0.2mg/(kg.min)，超過此速度發(fā)生低血壓的概率明顯增加，但控制心律的作用增加不明顯。28用法口服10～30mg/次3~4次/日靜脈對麻醉過程中出現(xiàn)的心律失常，2.5～5mg/次，以1mg/min的速度給藥。普萘洛爾29美托洛爾用法口服25～50mg/次，2～3次/日100mg/次，2次/日靜脈室上性心率失常開始以1~2mg/min的速度給藥，用量可達5mg；病情需要，可間隔5min重復注射，總劑量為10~15mg。靜脈注射后4~6小時改為口服。

30第Ⅲ類延長動作電位時程電生理特性阻斷介導復極的鉀離子通道來延長動作電位時程，從而延長心肌組織的不應期。31臨床應用1、對任何類型的快速性心律失常均有治療效果。2、可作為心?；颊吆统溲孕牧λソ呋颊叩念A防用藥，預防威脅生命的快速室性心動過速。胺碘酮（Ⅲ類）32用法口服室上性心律失常400~600mg/d，分2~3次服用。1~2周可改為200~400mg維持。嚴重室上性心律失常600~1200mg/d，分3次服用。1~2周可改為200~600mg維持。胺碘酮（Ⅲ類）33用法靜脈室上性心律失常靜脈推注5mg/kg，3~5min內(nèi)靜脈推注，可有效中止室上性心動過速。室性心律失常第一個24h內(nèi)靜脈給藥1g150mg，以15mg/min的速度給藥900mg，以1mg/min的速度給藥給藥6h剩余的540mg，以0.5mg/min的速度給藥給藥18h24h后給與維持量：720mg，以0.5mg/min的速度給藥如果突然發(fā)作室顫或室性心動過速，可額外注射150mg，注射時間在10min以上。胺碘酮（Ⅲ類）34注意事項1、肺部損傷最危險，可發(fā)生于治療的每一個階段。2、竇性心動過緩、竇房節(jié)疾病及Ⅲ房室傳導阻滯未植入起搏器者，碘過敏或甲狀腺功能障礙，心源性休克患者為絕對禁忌癥。3、可能導致嚴重低血壓、循環(huán)衰竭，靜脈使用時必須進行監(jiān)護，第一次靜脈給藥后15min內(nèi)不得再次靜脈給藥。4、只能使用5%GS配制5、藥液濃度大于2mg/ml時應從中央靜脈給藥。胺碘酮（Ⅲ類）35索他洛爾唯一的兼有Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥特點的藥物。在低劑量時表現(xiàn)的是β受體阻斷作用，大劑量時表現(xiàn)為延長動作電位間期作用。對傳導速度沒有影響，通過影響復極，使動作電位間期延長。36索他洛爾用法：口服起始劑量80mgq12h日劑量可增至240~320mg，極量為640mg靜脈一次0.5~1.5mg/kg，10min內(nèi)靜推，之后每小時10mg速度靜滴。37第Ⅳ類鈣通道阻滯藥電生理特性：抑制竇房節(jié)和房室節(jié)的慢鈣通道，使鈣離子內(nèi)流減少，降低4相除極速度，抑制自律性，減慢心率。一般來講鈣通道阻滯藥對心房和心室無作用或僅有輕微作用。38維拉帕米維拉帕米臨床應用口服與地高辛合用控制心房撲動和心房顫動時的心室率，預防陣發(fā)性室上性心動過速的的反復發(fā)作。靜脈給藥適用于治療快速室上性心律失常，可是陣發(fā)性室上性心動過速轉(zhuǎn)為竇性。或使房撲和房顫的心室率減慢。39用法口服房顫合并地高辛用藥的患者240～320mg，分3~4次服用預防陣發(fā)性室上性心動過速（未服用地高辛患者）240～480mg，分3~4次服用。靜脈注射起始量5～10mg（0.075mg/kg～0.15mg/kg），如無效可在15~30min后在給藥5～10mg（0.15mg/kg），推注時間2min。滴注以5～10mg/h的速度給藥，日劑量不超過50～100mg。維拉帕米40地爾硫卓臨床應用室上性快速心律失常，靜脈給藥可用于控制房顫的心室率。41地爾硫卓用法靜脈室上性心律失常起始劑量10mg（0.15～0.25mg/kg），配制成1%的液體，緩推3min，最大量0.35mg/kg（25mg）。治療效果不佳，15min后可以重復，給予0.35mg/kg（25mg），控制后持續(xù)靜滴，開始劑量為5mg/h，以5mg/h的增幅，逐漸增加，以達到滿意效果，最大可達15mg/h，輸注時間不超過24h。心率控制滿意后可改為口服口服劑量＝〔輸注速度（mg/h）×3＋3〕×10在頭24小時使用短效制劑，以后改為長效