急腹癥的急診處理-課件

急腹癥的急診處理1PPT課件定義急腹癥是一組以急性腹痛為突出表現(xiàn),需緊急處理的腹部疾患的總稱。此類疾病具有發(fā)病急、變化快、病因復(fù)雜、病情重的特點(diǎn)，一旦診斷延誤，治療不當(dāng)，會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害，甚至死亡。2PPT課件分類按專科分類：內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥按學(xué)科來(lái)分類比較適合急診科！3PPT課件按病因分類：感染性（炎性）急腹癥穿孔性急腹癥梗阻性急腹癥出血性急腹癥缺血性急腹癥損傷性急腹癥腫瘤性急腹癥功能紊亂及全身疾病所致的急腹癥4PPT課件按病情分類：致命性的急腹癥：如腹主動(dòng)脈夾層破裂、腹腔大血管損傷及肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷合并出血合并失血性休克；絞榨性腸梗阻、胃腸等空腔臟器破裂、化膿性膽管炎合并膿毒血癥休克。重癥的急腹癥：絞榨性腸梗阻、胃腸等空腔臟器破裂不合并膿毒血癥休克；肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷和異位妊娠不合并出血合并失血性休克；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。有潛在危險(xiǎn)的急腹癥：如急性胃腸炎、潰瘍病、慢性炎癥、腫瘤、結(jié)石等。5PPT課件詢問病史的技巧：先抓重點(diǎn)對(duì)急腹癥患者必須在最短的時(shí)間內(nèi)完成主要的資料收；對(duì)危急病例，在收集病史的同時(shí)，需行必要的應(yīng)急治；對(duì)病人作出初步診斷和處理后，再作病史的詳細(xì)詢問和全面的體格檢查，進(jìn)一步明確診斷。6PPT課件誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過程：餐后腹痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、胰腺炎。傷后腹痛：內(nèi)出血/臟器破裂。動(dòng)后腹痛：腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石。熱后腹痛：內(nèi)科病。由輕到重，腹痛局限：炎癥病變。突發(fā)劇痛，迅速擴(kuò)散：腔道的穿孔、梗阻和臟器的破裂、扭轉(zhuǎn)、出血。7PPT課件腹痛的內(nèi)容

應(yīng)著重了解以下幾個(gè)方面的情況：時(shí)間、性質(zhì)、程度、部位、腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時(shí)伴隨的癥狀等。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血刺激腹膜的表現(xiàn)。陣發(fā)性的絞痛：管道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果。持續(xù)腹痛陣發(fā)加?。貉装Y和梗阻并存，互為因果。急性炎癥：疼痛較輕，可以忍受。管道梗阻：絞痛通常都較劇烈。穿孔：出血性胰腺炎：疼痛劇烈伴休克。8PPT課件腹痛的部位：可提示病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉(zhuǎn)移性腹痛（如急性闌尾炎）牽涉痛（如急性膽囊炎、急性胰腺炎、腎絞痛）腹腔以外的疾病引起的腹痛（如腹型癲癇、過敏性紫癜、血卟啉?。撼o(wú)固定部位

壓痛最明顯、腹膜刺激癥最明顯的部位基本上就是病變部位。9PPT課件腹痛性質(zhì)：提示病變的類型陣發(fā)性腹痛：多見于胃腸道、膽管、和泌尿道梗阻性疾病。持續(xù)性腹痛：多為內(nèi)臟炎癥、臟器血運(yùn)障礙及扭轉(zhuǎn)。持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加?。憾嘁娙毖c梗阻同時(shí)存在及臟器由梗阻變?yōu)榻g窄。腹痛突然減輕或消失：胃腸穿孔后、梗阻的結(jié)石排出、扭轉(zhuǎn)復(fù)位。10PPT課件腹痛的伴隨癥狀腹痛與嘔吐：先后出現(xiàn)順序？腹痛與發(fā)熱：先后出現(xiàn)順序？腹痛與排便：腹痛伴血性大便要考慮腸套疊、絞窄性腸梗阻；腹痛伴尿路刺激癥常為泌尿系結(jié)石。腹痛與休克：常見于內(nèi)出血（宮外孕）、絞窄性腸梗阻、重癥胰腺炎、梗阻性化膿性膽管炎。腹痛與腫塊：先有腫塊后出現(xiàn)腹痛者，應(yīng)考慮腫塊破裂或扭轉(zhuǎn)。先腹痛后出現(xiàn)腫塊者多為炎癥性腫塊。11PPT課件月經(jīng)和婚育史凡是生育齡婦女都要詢問月經(jīng)史和婚育史，可靠性不大，僅供參考！既往史

以往病史及手術(shù)史，不要先入為主。（結(jié)扎術(shù)后、人流術(shù)后—供參考，均有宮外孕可能。）12PPT課件體格檢查視診：腹型是否對(duì)稱；腹式呼吸是否存在；有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波；腹股溝區(qū)有無(wú)腫物等。13PPT課件觸診：腹膜刺激癥（肌緊張度、壓痛，反跳痛）；壓痛最顯著部位往往是病變部位。注意點(diǎn)：手要溫暖，動(dòng)作要輕柔，以指腹檢查；先檢查正常部位，后查疼痛部位；采取由淺入深的三層觸診法，即先行輕柔的腹部摸診，次行中度的腹腔臟器觸診，最后行腹后壁深部按診。14PPT課件叩診：重點(diǎn)是肝濁音界是否消失；有無(wú)移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音頻率、音調(diào)。15PPT課件輔助檢查X線：膈下游離氣體；腸腔氣液平面。CT檢查：可早期發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)病變定位及定性有很大價(jià)值；對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷常常首選CT檢查。16PPT課件B超檢查：急診最常用的無(wú)創(chuàng)檢查之一；主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器：肝脾腎；在異位妊娠診斷中起重要作用；有無(wú)腹水和腸管積氣積液；腹腔內(nèi)有無(wú)包塊。17PPT課件實(shí)驗(yàn)室檢查：盡快完善相關(guān)資料，生育齡婦女強(qiáng)調(diào)一定做尿TT檢測(cè)。診斷性腹腔穿刺術(shù)：懷疑有腹腔積液；懷疑腹部閉合性外傷；結(jié)果陰性不能作為排除診斷的依據(jù)。18PPT課件急腹癥的診斷程序婦科急腹癥？卵巢黃體破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；宮外孕。19PPT課件腹腔外疾??？腹外疾病引起的急性腹痛多較輕且不固定；可有壓痛，但壓痛多較輕微，且一般無(wú)反跳痛與肌緊張。有明確的腹外原發(fā)性疾病存在，如：心肌梗塞、過敏性紫癜、血卟啉病、腹型癲癇、癔病性腹痛。20PPT課件內(nèi)科急腹癥？外科急腹癥？外科急腹癥是由某一臟器突發(fā)器質(zhì)性病變所致，其病理變化是破壞性的、不可逆的；偶有器官殘存遺留下來(lái)，多數(shù)已喪失功能，且病灶潛在，極易復(fù)發(fā)，必須手術(shù)切除。內(nèi)科急腹癥則是功能性的，臟器沒有實(shí)質(zhì)性破壞，或者是神經(jīng)反射性的，不需手術(shù)。21PPT課件外科急腹癥的特點(diǎn)：腹痛持續(xù)6h以上，且為首發(fā)和主要癥狀；先腹痛后發(fā)熱、先腹痛后嘔吐；腹部見胃腸型、或孤立性隆起腫塊；有明確而固定的腹膜刺激征；腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音或金屬音；腹穿陽(yáng)性；X線發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腸腔內(nèi)明顯的氣液平面。22PPT課件鑒別診斷內(nèi)科腹痛外科腹痛先有發(fā)熱而后腹痛先腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱或嘔吐腹痛部位模糊腹痛部位明確壓痛部位不明顯壓痛明顯，固定，局限無(wú)明確的腹膜刺激癥常有典型的腹膜刺激癥腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽(yáng)性體征以腹部體征為主多不危及生命，非手術(shù)治療危及生命，需手術(shù)治療23PPT課件臨床常見急腹癥的鑒別診斷急性胃腸炎：

有不潔飲食史，伴腹瀉、惡心、嘔吐，腹痛部位多為上腹或左下腹疼痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹瀉后疼痛可有減輕，腸鳴音活躍，大便常規(guī)異常。胃痙攣：

進(jìn)食刺激性食物或因天氣寒冷，既往有胃痛史，表現(xiàn)為中上腹痙攣性腹痛（陣發(fā)性腹痛），中上腹壓痛，無(wú)肌衛(wèi)。24PPT課件胃、十二腸潰瘍及穿孔：

好發(fā)于中青年，腹痛以中上腹部為主，大多為持續(xù)性隱痛，多在空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可以緩解為其特點(diǎn)，體格檢查可有中上腹壓痛，但無(wú)肌緊張，亦無(wú)反跳痛，頻繁發(fā)作時(shí)可伴糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，胃腸鋇餐檢查或內(nèi)鏡檢查可以確立診斷。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張、呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示胃、十二指腸穿孔，腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體，腹腔穿刺得炎性滲液，診斷可以確定。25PPT課件急性膽道疾病：

包括急性膽囊炎、膽石癥、化膿性膽管炎，多因進(jìn)食油膩而發(fā)病，持續(xù)性中上腹、右上腹疼痛，可伴陣發(fā)性加劇，向右肩背或腰背部放，可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，合并膽道梗阻時(shí)可有黃疸；體檢示右上腹壓痛，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，炎癥明顯者右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，莫非氏征（+）、WBC上升，N上升?；撔阅懝苎住目剖先?lián)征,易引起中毒性休克，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。26PPT課件急性胰腺炎：

有暴飲暴食，酗酒史，大多數(shù)有膽石癥病史。表現(xiàn)為突然中上腹偏左持續(xù)性劇痛、向腰部放射，彎腰疼痛減輕，伴惡心嘔吐，甚至休克，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，血尿淀粉酶升高。急性闌尾炎：

是誤診較多的急腹癥。其癥狀是由于腹膜刺激與毒血癥所引起。疼痛特點(diǎn)為轉(zhuǎn)移性腹痛，往往按下列次序出現(xiàn)：臍周或中上腹部疼痛—惡心、嘔吐—腹痛轉(zhuǎn)移或集中在右下腹，右下腹有明顯壓痛—體溫升高—白細(xì)胞增高與核左移動(dòng)現(xiàn)象。體檢：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，反跳痛、肌緊張。深部闌尾可壓迫右側(cè)輸尿管，導(dǎo)致尿常規(guī)異常。27PPT課件泌尿系統(tǒng)結(jié)石：

多為下腹部的陣發(fā)性劇痛，疼痛劇烈，放射至?xí)?，腎區(qū)可有叩痛。尿常規(guī)可見血尿，X線檢查是診斷此病的重要方法。注意與闌尾炎鑒別。急性腸梗阻：

痛、吐、脹、閉四大證。腹痛部位多在臍周或全腹彌漫性疼痛，體檢示腹部膨脹明顯，叩診鼓音，可出現(xiàn)腸型及腸蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。多數(shù)有缺水的臨床表現(xiàn)，X線輔助檢查有液平面。28PPT課件腹腔臟器破裂：

發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克，檢查多見全腹壓痛，可有肌緊張、反跳痛，?？砂l(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。穿刺得積血即可證實(shí)。常見的有因外力導(dǎo)致的脾破裂，肝癌結(jié)節(jié)因外力作用或自發(fā)破裂、宮外孕的自發(fā)破裂等。急診手術(shù)。29PPT課件腹膜炎：

根據(jù)部位分局限性、彌漫性，根據(jù)病因分原發(fā)性、繼發(fā)性。臨床癥見劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、氣急、脈速、低血壓，“板樣強(qiáng)直”是典型體征，腹腔穿刺具有特異性診斷意義。繼發(fā)性多見于腹腔臟器炎癥、臟器穿孔、破裂出血、急性腸梗阻、腹部外科情況（手術(shù)、外傷）、血行播散性感染。原發(fā)性腹膜炎多見于虛弱和免疫力低下患者，如肝硬化、尿毒癥合并腹水。30PPT課件急性心肌梗塞：

多有心臟病、高血壓病史。部分患者以急性上腹痛為最初癥狀，也有變異性心絞痛，多為突然劍下疼痛，伴胸悶、胸痛，腹部無(wú)固定壓痛或中上腹輕壓痛。心電圖和心肌酶學(xué)可確診。肺炎、胸膜炎：

下葉肺炎、胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹部的牽涉痛，但腹多無(wú)明顯定位，壓痛不明顯，伴發(fā)熱、胸悶、呼吸道癥狀，血WBC升高，胸片可確診。31PPT課件糖尿病酮癥酸中毒：

腹痛的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。有時(shí)伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥。32PPT課件糖尿病酮癥酸中毒：

腹痛的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴腹脹、惡心、嘔吐等。有時(shí)伴發(fā)熱、WBC增高、腹部壓痛與肌緊張，甚至X線透視有腸液平面。產(chǎn)生腹痛的原因主要是酮中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重，致水電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣所致。此病也可并發(fā)外科急腹癥。33PPT課件誤診或漏診原因1.實(shí)踐中有約1/3患者不典型、相關(guān)資料不全；2.病史采集不完整：如轉(zhuǎn)移性腹痛、放射疼、停經(jīng)史；3.未做全面的體檢：心肺、腹股溝、直腸指診；4.遺漏了必要的輔助檢查：尿常規(guī)（泌尿系結(jié)石）；血尿淀粉酶（急性胰腺炎）；腹平片（消化道穿孔）；B超（肝膽胰疾?。?4PPT課件5.對(duì)陰性結(jié)果認(rèn)識(shí)不足。誤認(rèn)為腹穿陰性排除內(nèi)出血；腹部未發(fā)現(xiàn)膈下積氣，排除胃腸穿孔等；6.個(gè)別醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或思維局限；（?？戚喛漆t(yī)生、急診醫(yī)生積累經(jīng)驗(yàn)）（利用工作站追蹤入院病人）7.先入為主的誤導(dǎo)：無(wú)同房史、月經(jīng)正常、已結(jié)扎。35PPT課件急腹癥的處理原則一般處理及監(jiān)護(hù)；禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，禁忌灌腸；盡快完善相關(guān)檢查；抗生素的使用，一般均應(yīng)合用