膽石癥教案完

教案第1次課授課時間：2020年11月19日課程名稱外科學(xué)授課專業(yè)班級學(xué)時2（20分鐘）授課題目（章、節(jié)）第四十章：膽道疾病第四節(jié)：膽石病第五節(jié)：膽道感染教學(xué)目的及要求1.知識與能力目標(biāo)：1.1了解膽道的解剖學(xué)特點(diǎn)，特別是膽管、肝動脈、門靜脈的解剖關(guān)系，掌握膽囊的生理功能。1.2掌握膽石癥（膽囊內(nèi)、肝外膽管、肝內(nèi)膽管結(jié)石）的診斷、鑒別診斷、治療原則。膽道感染的診斷和治療方法。重癥膽管炎的搶救和治療原則。1.3熟悉膽道疾病檢查方法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術(shù)中和術(shù)后膽道鏡）。1.4了解膽石癥目前主要的治療手段及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。1.5通過臨床病例，使學(xué)生對膽石病具有感性及理性認(rèn)知，培養(yǎng)愛傷意識和人文關(guān)懷精神。2.過程與方法目標(biāo)：2.1通過引入臨床相關(guān)個案，提出相關(guān)問題，使學(xué)生能初步了解膽石癥的臨床表現(xiàn)及體征，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并且進(jìn)一步探討該案例下一步的治療方案。2.2插入相關(guān)動態(tài)解剖圖，幫助學(xué)生梳理肝內(nèi)外膽管相關(guān)解剖特點(diǎn)，使學(xué)生能更加直觀的了解膽道系統(tǒng)的相關(guān)解剖。2.3運(yùn)用對比法，引導(dǎo)學(xué)生對比思考膽囊、肝內(nèi)外膽管的功能正常與功能失常的表現(xiàn)，提高學(xué)生分析問題的能力，具備自主學(xué)習(xí)的能力。2.4通過對臨床案例的分析與演練，加強(qiáng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力，讓學(xué)生能夠即學(xué)即用，提高學(xué)生臨床思維能力。2.5通過課后知識拓展，培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，自主學(xué)習(xí)能力和終身學(xué)習(xí)能力。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：膽道疾病的檢查方法，膽囊結(jié)石和急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。分析：膽囊結(jié)石并膽囊炎是臨床常見病、多發(fā)病，作為臨床醫(yī)生，應(yīng)熟練掌握膽石癥的病因及發(fā)病機(jī)制，并制定出符合該病例特點(diǎn)的最佳治療方案。急性梗阻性別化膿性膽管炎是膽系感染的嚴(yán)重階段，發(fā)病急，癥狀重，死亡率較高，因此必須對該病癥有熟練掌握，并能及時制定出搶救方案。應(yīng)對方法：為突出結(jié)石性膽囊炎及梗阻性化膿性膽管炎的重點(diǎn)，導(dǎo)入兩例經(jīng)典病例，并附加圖片及輔助檢查結(jié)果，讓學(xué)生對該病癥有更加直觀的認(rèn)識，而不是僅僅停留在苦澀的課本，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。通過重點(diǎn)講解法、啟發(fā)式教學(xué)、引導(dǎo)式教學(xué)法、互動式教學(xué)法等多種教學(xué)方法的運(yùn)用，并借助思維導(dǎo)圖及多媒體等的教學(xué)手段，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，使學(xué)生參與教學(xué)，加深對該病癥的理解記憶。結(jié)合已學(xué)知識，設(shè)三問三答，層層遞進(jìn)，通過問答，突出膽石病的重點(diǎn)，加強(qiáng)理解。2.教學(xué)難點(diǎn)：膽道的解剖特點(diǎn)，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則分析：膽道系統(tǒng)的解剖錯綜復(fù)雜，特別是學(xué)生對Glison系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)始終無法分清，多門靜脈、肝動脈、膽管的解剖位置及毗鄰關(guān)系，學(xué)生難理解，學(xué)習(xí)起來有一定困難。應(yīng)對方法：為了突破難點(diǎn)，一借助比喻，使抽象問題具體化；二借助動態(tài)思維導(dǎo)圖及動態(tài)解剖圖譜，讓學(xué)生從臨床治法體會理論運(yùn)用。教學(xué)設(shè)計1.教學(xué)設(shè)計理念1.1課程特點(diǎn)本節(jié)課主要介紹膽石癥，包括膽道的解剖重點(diǎn)、生理功能、結(jié)石性膽囊炎、膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療等，課堂容量適中，但因內(nèi)容抽象難理解，且需要記憶的知識較多，所以對于還未充分接觸臨床的學(xué)生來說難度較大，本節(jié)課對教師授課和學(xué)生學(xué)習(xí)，都有較大的挑戰(zhàn)。1.2設(shè)計理念基于膽道解剖復(fù)雜及膽道疾病晦澀難懂等特點(diǎn)，經(jīng)多次備課預(yù)演，將復(fù)雜的問題簡單化可使同學(xué)們更好記憶，學(xué)習(xí)外科學(xué)疾病，需有良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)，而解剖學(xué)本身較枯燥抽象，這就需要教師有足夠的知識貯備與授課經(jīng)驗，巧妙運(yùn)用解剖圖譜、引導(dǎo)式、啟發(fā)式、總結(jié)歸納式等多種教學(xué)方法，靈活銜接教學(xué)環(huán)節(jié)，明確課堂教學(xué)的重點(diǎn)、突出課堂教學(xué)的難點(diǎn)，從而保證課堂教學(xué)的有效性，使學(xué)生在以后的課程學(xué)習(xí)中始終保持較高的興趣。2.教學(xué)預(yù)測2.1該專業(yè)的學(xué)生目前尚未完全進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，對專業(yè)，對課程，一方面抱有足夠的好奇，另一方面又對臨床，特別是外科充滿著未知，因此外科學(xué)的授課需要在充分教授知識的同時，同時更要注意生動、活潑。充分激發(fā)學(xué)生的外科學(xué)學(xué)習(xí)熱情，為接下來進(jìn)入臨床實習(xí)打下基礎(chǔ)。2.2培養(yǎng)學(xué)生構(gòu)建外科學(xué)思維。4.教學(xué)設(shè)計思路：4.1以“病例導(dǎo)入理論講解提問總結(jié)”為脈絡(luò)，設(shè)計課堂教學(xué)過程。4.2秉承“以學(xué)生為中心”的教育教學(xué)理念，在課堂中貫穿互動式教學(xué)、啟發(fā)式教學(xué)、引導(dǎo)式教學(xué)等，注意學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。5.板書設(shè)計教學(xué)互動設(shè)計環(huán)節(jié)6.1課上互動：上課時以問題式教學(xué)法、引導(dǎo)式教學(xué)法等方法授課，引導(dǎo)學(xué)生思考，環(huán)環(huán)相扣，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性，實現(xiàn)學(xué)生在課堂上的主體地位，加深對膽石癥相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，實現(xiàn)課上師生互動的有效性。6.2課下互動：課程結(jié)束后，布置課后思考題，并建立用于課后交流的QQ群、微信群等，搭建課后交流渠道，做到課下師生互動及生生互動。大體內(nèi)容與時間安排一、病例引入………………2分鐘二、膽囊及膽道系統(tǒng)解剖………2分鐘三、膽囊的生理特點(diǎn)…………1分鐘四、結(jié)石性膽囊炎………5分鐘五、急性梗阻性化膿性膽管炎………5分鐘六、提出問題及總結(jié)…………………5分鐘教學(xué)手段與教學(xué)方法教學(xué)手段：使用多媒體課件并結(jié)合板書，借助圖片、借助思維導(dǎo)圖等。教學(xué)方法：使用講授法、案例式教學(xué)法、問題式教學(xué)法、引導(dǎo)式教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法、歸納總結(jié)法、互動教學(xué)法等。教材及參考資料1、使用教材：《外科學(xué)》吳孟超主編，人民衛(wèi)生出版社，第9版。2、主要參考書：《人體解剖學(xué)圖譜》王瑋主編，福建科學(xué)技術(shù)出版社。教研室審閱意見：本教案教學(xué)設(shè)計合理，教學(xué)內(nèi)容科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，符合教學(xué)大綱要求，教學(xué)方法手段得當(dāng)，互動設(shè)計新穎，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。教研室主任簽名：年月日基本內(nèi)容課堂導(dǎo)入：案例一：吳某，男，52歲。既往體健，近半月來，自覺右上腹隱痛不適，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃。檢查：腹部平坦，腹肌略緊張，右上腹壓痛、Murphy陽性。問：請問，作為一名外科醫(yī)生，首先應(yīng)該考慮什么疾??？案例二：陳某，女，23歲。既往體健，“右上腹反復(fù)疼痛不適1月”來診，診斷為結(jié)石性膽囊炎，癥狀反復(fù)發(fā)作。問：請問，選擇治療方案時，該患者采取哪種手術(shù)方式最為適宜？第二節(jié)膽道系統(tǒng)解剖及生理概要一、膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽道兩部分。1.肝內(nèi)膽道解剖：毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內(nèi)左、右膽管。2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管：肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2—4cm，直徑—，位于肝十二指腸韌帶內(nèi)的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。（2）膽囊：呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，標(biāo)致著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界線。長8—12cm,直徑3—5cm,容積40—60ml,分膽囊底，膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴(kuò)大，稱Hartmann袋。此處易結(jié)石嵌頓引起梗阻和急性膽囊炎。（3）膽囊管：由膽囊頸部延伸而成，長約2—3cm,直徑,粘膜成螺旋狀皺襞,稱為Heister瓣。膽囊三角（Calot三角）由膽囊管、肝總管和肝下緣所構(gòu)成，內(nèi)有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，手術(shù)易損傷。膽總管：由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7——9cm,直徑—。分四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內(nèi)段二：膽道系統(tǒng)的生理功能1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌、成分和功能：600-800ml/d；97%為水，有機(jī)成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等；主要生理功能：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成；④刺激腸蠕動。（2）膽汁分泌的調(diào)節(jié)：受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。（3）膽汁的代謝：主要成分是膽固醇、膽汁酸（鹽）、膽色素、磷脂酰膽堿。膽汁的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒，用等邊三角形來表示三種的最高溶解度，在ABC曲線內(nèi)為溶解狀態(tài)，在ABC曲線以外時則呈過飽和狀態(tài)而析出結(jié)晶——致石性膽汁。2.膽管的生理功能3.膽囊的生理功能:（1）濃縮和儲備膽汁：將600—800ml濃縮5—10倍。（2）排出膽汁：迷走神經(jīng)興奮可引起膽囊平滑肌收縮和Oddi擴(kuò)約肌松弛，膽汁進(jìn)入十二指腸。交感神經(jīng)和體液因素也參與調(diào)節(jié)。（3）分泌功能：每天分泌20ml黏液物質(zhì)。附：膽道疾病的常用檢查方法（一）超聲檢查B超是一種無創(chuàng)、快速、簡便、經(jīng)濟(jì)而準(zhǔn)確的檢查方法，為膽道疾病首選方法。2mm以上膽囊結(jié)石診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，肝外膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%。對梗阻性黃疸定位和定性準(zhǔn)確率在90%以上。（二）放射學(xué)檢查1.腹部平片：可發(fā)現(xiàn)15%陽性膽囊結(jié)石。2.口服膽囊造影:可通過觀察膽囊濃縮和收縮情況觀察膽囊的功能。3.靜脈膽道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。4.PTC、PTCD：為有創(chuàng)的膽道造影術(shù)和兼顧膽道引流的方法?？杉骖櫃z查和治療。5.MRI：為無創(chuàng)性診斷方法，可對肝、膽、胰等占位病變作出較準(zhǔn)確的診斷。可清晰顯示胰膽管的形態(tài)，準(zhǔn)確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范圍，優(yōu)于PTC、ERCP。6.術(shù)中及術(shù)后膽道造影（三）核素掃描檢查（四）膽道鏡檢查：1.術(shù)中膽道鏡檢查2.術(shù)后膽道鏡檢查（五）十二指腸引流：鏡下觀察膽紅素鈣結(jié)晶、膽固醇結(jié)晶、蟲卵等，現(xiàn)已很少采用。第三節(jié)：急性結(jié)石性膽囊炎（一）病因絕大多數(shù)由膽囊結(jié)石引起。結(jié)石膽囊管梗阻膽囊粘膜損害細(xì)菌感染。細(xì)菌多來自胃腸道，也可來自血運(yùn)、淋巴道和膽囊周圍臟器感染直接蔓延。（二）病理初期粘膜充血、水腫，鏡下血管擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤—急性單純性膽囊炎。病變發(fā)展粘膜充血水腫加重，出現(xiàn)淤斑、膿苔，部分粘膜壞死脫落，鏡下廣泛中性粒細(xì)胞浸潤，粘膜上皮脫落—急性化膿性膽囊炎。病變繼續(xù)膽囊血液循環(huán)障礙而呈暗紅色或黑色，片狀壞死，壁結(jié)構(gòu)疏松、易破潰，鏡下粘膜結(jié)構(gòu)消失，肌層結(jié)構(gòu)模糊—壞疽性膽囊炎穿孔彌漫性腹膜炎。（三）臨床表現(xiàn)上腹部疼痛：常因油膩食物誘發(fā)，位于右上腹或劍突下，持續(xù)性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。體征：右上腹壓痛，重者肌緊張、反跳痛，Murphy氏征陽性，可觸及腫大膽囊，穿孔時全腹壓痛，體溫，有時有黃疸。實驗室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)。（四）診斷及鑒別診斷診斷：病史＋體征＋實驗室檢查＋B超（膽囊腫大、壁厚，結(jié)石強(qiáng)回聲伴聲影）鑒別診斷：（1）高位闌尾炎（2）消化性潰瘍穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝膿腫（5）右下肺炎（五）治療1.非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：早期癥狀較輕、無明顯發(fā)熱者。方法：禁食、解痙、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、抗生素。2.手術(shù)治療：適應(yīng)癥：非手術(shù)治療無效，病情加重者。方法：膽囊切除、LC、膽囊造瘺。膽囊造瘺術(shù)適應(yīng)癥：（1）一般情況不佳、心肺功能不全。（2）膽囊周圍嚴(yán)重炎癥粘連，解剖關(guān)系不清。（3）病人情況不佳，伴膽總管結(jié)石。（4）黃疸深，肝功明顯損害或膽囊穿孔形成膿腫者。三、急性梗阻性化膿性膽管炎死亡率可達(dá)10%-20%（一）病因膽道結(jié)石（最多見）、膽道狹窄、膽道腫瘤、胰頭腫瘤、十二指腸憩室、先天性膽道疾病、膽道蛔蟲等膽道梗阻腸道細(xì)菌逆行入膽道膽道化膿性感染。常見細(xì)菌為大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠農(nóng)桿菌。（二）病理基本病理變化：膽管梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。膽管腔內(nèi)充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細(xì)胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細(xì)胞浸潤。并發(fā)癥：膿毒血癥、感染性休克、多器官功能衰竭、膽管壞死穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、膽道大出血等。（三）臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：急性膽管炎。起病急驟、發(fā)展迅速，典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸—Charcot三聯(lián)征（基本表現(xiàn)和早期癥狀）；病情加劇則出現(xiàn)感染性休克、神志改變—Reynolds五聯(lián)征（AOSC診斷依據(jù)）。肝內(nèi)膽管梗阻并感染：腹痛輕，一般無黃疸，寒戰(zhàn)高熱為主要臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)感染性休克。肝不對稱腫大、肝區(qū)壓痛和叩痛，膽囊無腫大。肝外膽管梗阻并感染：具有典型的Charcot三聯(lián)征或Reynolds五聯(lián)征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對稱性腫大、肝區(qū)叩痛，可有膽囊腫大。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，尿膽紅素陽性，血膽紅素（直接膽紅素升高明顯），ALP，肝功異常。2.影像學(xué)檢查：B超CTMRCPERCP（五）診斷與鑒別診斷診斷：病史＋Charcot三聯(lián)征/Reynolds五聯(lián)征＋體征＋輔助檢查鑒別診斷：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎（六）治療治療原則：緊急手術(shù)。邊抗休克邊手術(shù)。術(shù)前處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護(hù)重要臟器功能。手術(shù)目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。（七）手術(shù)方式：力求簡單有效。（1）膽總管切開減壓并引流術(shù)（基本步驟）（2）內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）（3）內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）（4）經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）輔助手段和時間分配結(jié)合生活實例講解，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣4分鐘以病案及生活實例導(dǎo)入生活實例結(jié)合引導(dǎo)式教學(xué)、問題式教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。3分鐘結(jié)合解剖圖片講解，使知識更清晰、明確。6分鐘借助圖片，以引導(dǎo)式教學(xué)法講解，引出脾主運(yùn)化功能。借助別稱讓學(xué)生對脾主運(yùn)化功能有直觀的認(rèn)識。有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。1分鐘重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)第一肝門含義，該層含義容易被學(xué)生忽略。5分鐘引導(dǎo)式教學(xué)