第八心境障礙(中文)

心境障礙

MoodDisorder呂路線李濤當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床分型病程和預(yù)后診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)概述定義：由各種原因引起的、以顯著而持久的心情或情感改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。心境障礙可分為：抑郁障礙（majordepressivedisorder,MDD）雙相障礙（bipolardisorder,BPD）當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)流行病學(xué)患病率中國：心境障礙終生患病率0.83%（1993年）西方國家：終生患病率一般為20‰～250‰之間性別差異抑郁障礙：患病率女性高于男性1倍以上雙相障礙：患病率男女比例為1:1.2

當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)主要臨床特征

以情感高漲或低落為主要的、基本的或原發(fā)的癥狀常伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變輕重程度不一多為間歇性病程，具有反復(fù)發(fā)作的傾向間歇期精神活動(dòng)基本正常，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性病程。當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)分類ICD-10：F30躁狂發(fā)作F31雙相情感障礙F32抑郁發(fā)作F33復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34持續(xù)性心境障礙F38其他心境障礙F39未特定的心境障礙當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)WHO全球疾病總負(fù)擔(dān)（1990）單相重癥抑郁癥第5位雙相障礙第18位抑郁癥加自殺占5.9%，列第2位中國（1990年）單相重癥抑郁癥第2位雙相障礙第12位預(yù)計(jì)2020年抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)將上升為第2位，列在冠心病之后疾病負(fù)擔(dān)當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素神經(jīng)生化因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常腦電生理變化神經(jīng)影響改變心理社會(huì)因素當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制

---遺傳因素家系研究在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機(jī)率遠(yuǎn)較一般人口高；血緣關(guān)系越近，發(fā)病機(jī)率越高雙生子與寄養(yǎng)子研究雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關(guān)系，其影響遠(yuǎn)甚于環(huán)境因素分子遺傳學(xué)研究分子遺傳研究結(jié)果不一致，尚無定論當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制

----神經(jīng)生化因素5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制

-----神經(jīng)內(nèi)分泌下丘腦－垂體－腎上腺軸功能障礙（HPA）半數(shù)患者皮質(zhì)醇分泌增加CRH分泌異常下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能障礙(HPT)下丘腦－垂體－生長(zhǎng)素軸功能障礙(HPGH)當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)腦電生理變化神經(jīng)影像改變MRI：額葉和顳葉皮質(zhì)散在高密度影像增多fMRI：左額葉和左顳葉局部血流低灌注PET：左扣帶回前部和額葉背外側(cè)有血流量減少病因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制

-----心理社會(huì)因素生活事件：抑郁發(fā)作前常有突發(fā)生活事件女性患者病前1年生活事件頻度是正常人3倍發(fā)生可能危及生命的事件后6月內(nèi)，抑郁發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍常見負(fù)性生活事件喪偶、離婚、失業(yè)、婚姻不和諧、家庭成員患重病或突然病故等。經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者易患本病當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作混合發(fā)作當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)情感高漲思維奔逸活動(dòng)增多

情緒方面外表方面行為方面語言方面具體表現(xiàn)躁狂發(fā)作（ManicEpisode）當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)隨境轉(zhuǎn)移夸大觀念或夸大妄想常涉及健康、容貌、能力、地位和財(cái)富等，自我評(píng)價(jià)過高，自命不凡，內(nèi)容多與現(xiàn)實(shí)接近。睡眠需要減少

生物學(xué)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)情緒低落興趣缺失快感缺失具體表現(xiàn)

情緒方面

外表方面

行為方面

語言方面抑郁發(fā)作(DepressiveEpisode)當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)抑郁發(fā)作(depressiveepisode)思維遲緩思維聯(lián)想速度換慢，反應(yīng)遲鈍運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越遲滯：活動(dòng)減少，動(dòng)作減慢，激越：緊張，煩躁不安，甚至攻擊行為焦慮莫名其妙地緊張、擔(dān)心、坐立不安、甚至恐懼自殺觀念和行為有關(guān)死的問題(害怕、擔(dān)心)→厭世→自殺企圖→自殺行為“擴(kuò)大性自殺”當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)抑郁發(fā)作(depressiveepisode)思維內(nèi)容障礙罪惡、疑病等抑郁性認(rèn)知無望、無助、無用精神病性癥狀（不長(zhǎng)期單獨(dú)存在）生物性癥狀睡眠障礙、情緒晝夜波動(dòng)、欲望下降、體重下降、便秘等實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)混合發(fā)作躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時(shí)而異。當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)臨床分型抑郁障礙雙相障礙持續(xù)性心境障礙當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)抑郁障礙（majordepressivedisorder）臨床特征顯著而持久的心境低落臨床表現(xiàn)從悶悶不樂到悲痛欲絕反復(fù)發(fā)作的傾向抑郁癥是最常見的抑郁障礙根據(jù)數(shù)量、類型、嚴(yán)重程度分為輕度中度重度當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)雙相障礙(bipolardisorder)反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平的明顯改變，有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力充沛和活動(dòng)增加，有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力減退和活動(dòng)減少。發(fā)作間期通常完全緩解。交替發(fā)作混合發(fā)作特殊類型：雙相Ⅰ型（BP-Ⅰ）、雙相Ⅱ型（BP-Ⅱ）、快速循環(huán)型當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙（cyclothymia）持續(xù)性心境不穩(wěn)，心境波動(dòng)幅度相對(duì)較小程度較輕：達(dá)不到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作一般與生活事件無關(guān)，而與性格基礎(chǔ)有密切關(guān)系（環(huán)性人格）當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)惡劣心境（dysthymia）大多數(shù)時(shí)間里，情緒抑郁，但程度較輕社會(huì)功能受損多不明顯有自知力，求治無明顯間歇期或間歇期較短（<2月），病期2年以上持續(xù)性心境障礙當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)

病程（一）躁狂發(fā)作急性或亞急性起病，自然病程一般持續(xù)數(shù)周到6個(gè)月，平均3月。對(duì)每次躁狂發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為70%-80%。抑郁發(fā)作急性或亞急性起病，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間平均為6-8個(gè)月。對(duì)每次抑郁發(fā)作而言，顯著和完全緩解率為60-80%。

當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)病程（二）雙相情感障礙發(fā)作性病程躁狂抑郁反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)發(fā)作持續(xù)時(shí)間：躁狂發(fā)作３月(平均)

抑郁發(fā)作６月(平均)快速循環(huán)型：≥4次/年當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)預(yù)后大多數(shù)：好發(fā)病年齡早： 較差發(fā)病次數(shù)頻： 較差快速循環(huán)型： 較差慢性抑郁癥：較差陽性家族史：較差精神病性： 較差病前適應(yīng)不良：較差自殺：10%～15%差當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀評(píng)定量表鑒別診斷當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)診斷要點(diǎn)

病史提供核心癥狀病程特點(diǎn)體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查參照診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10、CCMD-3、DSM-Ⅳ）當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)診斷

典型躁狂癥三高癥狀情感高漲思維奔逸活動(dòng)增多躁狂發(fā)作癥狀持續(xù)≥1周核心癥狀：情感高漲當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)診斷

典型抑郁癥三低癥狀情感低落思維遲緩意志活動(dòng)減退抑郁發(fā)作癥狀持續(xù)≥2周

當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自評(píng)量表常用癥狀評(píng)定量表當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)鑒別診斷繼發(fā)性心境障礙：明確的器質(zhì)性疾病，活性物質(zhì)使用史，陽性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查陽性指標(biāo)意識(shí)障礙癥狀隨原發(fā)疾病而波動(dòng)既往史精神分裂癥：原發(fā)癥狀精神活動(dòng)的協(xié)調(diào)性病程病前性格，家族史，治療反應(yīng)，預(yù)后當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)治療與預(yù)防抑郁障礙的治療雙相障礙的治療預(yù)防復(fù)發(fā)當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)抗抑郁藥治療原則做到個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，足劑量足療程，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量換藥注意事項(xiàng)盡可能單一用藥，一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥向患者及家屬闡明藥物相關(guān)作用不良反應(yīng)及對(duì)策抗抑郁藥治療過程中密切關(guān)注誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)的可能當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)常用的抗抑郁藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SSRIs）NE及特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）5-HT平衡抗抑郁劑（SMA）NE及DA再攝取抑制劑（NDRIs）三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)全程治療急性期治療：至癥狀緩解鞏固期治療：癥狀緩解后的繼續(xù)治療4~6月維持期治療：視情而定當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)電休克治療

嚴(yán)重抑郁，伴明顯自殺企圖者抑郁性木僵療效迅速電休克治療后應(yīng)藥物維持治療當(dāng)前第41頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)

心理治療婚姻，家庭治療人際交往心理治療認(rèn)知并發(fā)現(xiàn)抑郁的促發(fā)因素解決人際交換問題認(rèn)知-行為治療幫助認(rèn)識(shí)糾正自身信念的錯(cuò)誤緩解情感壓力當(dāng)前第42頁\共有45頁\編于星期五\22點(diǎn)心境穩(wěn)定劑碳酸鋰、丙戊酸鹽、卡馬西平

抗精神病藥物