糖尿病并發(fā)癥診療體系

第一部分周圍血管病變診查當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)有5年以上病史的糖尿病人都存在不同層度的下肢動(dòng)脈粥樣硬化，脂肪沿動(dòng)脈管壁沉積,導(dǎo)致管腔的狹窄和阻塞性病變。主要損傷下肢和足部的動(dòng)脈。腿部皮膚溫度變涼，脈膊微弱或消失。典型癥狀有間歇性跛行、靜息痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，下肢抬高時(shí)變蒼白。有癥狀的PAD患者占55-74歲年齡段人群的4.5%，大約20%的老年人患有癥狀的或無癥狀的PAD。糖尿病周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）

——德國血管學(xué)協(xié)會(huì)和血管醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)疼痛或靜息疼間歇性跛行肢冷皮膚顏色改變糖尿病下肢PAD的主要臨床表現(xiàn)當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）檢查方法當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)足部動(dòng)脈搏動(dòng)觸診通過觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)來了解足部大血管病變。足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈腘動(dòng)脈當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)下肢周圍血管多普勒（Dopplex）檢查多普勒配合ABI血壓組件測量下肢血壓?？捎^察下肢血管的血流量，

檢查踝部、足趾血壓，踝肱指

數(shù)（ABI）,趾肱指數(shù)(TBI)?？旖?、非侵入性的檢查方案，

ABI檢查縮短原來的時(shí)間1/4。血管病變篩查糖尿病并發(fā)癥檢查箱當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)踝部血壓和腳趾血壓的評估意義踝部血壓<50mmHg=嚴(yán)重的肢體缺血足趾血壓<30mmHg=嚴(yán)重的肢體缺血踝部血壓過高(與上肢血壓比>1.3)

=下肢動(dòng)脈中度鈣化足背動(dòng)脈脛后動(dòng)脈足趾血壓當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)踝臂指數(shù)（ABI）

左肱動(dòng)脈收縮壓DPPT右踝動(dòng)脈收縮壓DPPT左踝動(dòng)脈收縮壓ABI測量值說明0.91-1.30正常0.71-0.900.41-0.700.00-0.40輕度程度

PAD中度程度

PAD嚴(yán)重程度

PAD>1.30下肢中層鈣化左

ABI=左踝動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓右

ABI=右踝動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓右肱動(dòng)脈收縮壓當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)

多普勒動(dòng)脈血流波形分析當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)心臟收縮期迅速升高的血流速心臟舒張期前期血液回流心臟舒張期后期血液順流正常下肢動(dòng)脈多普勒血流圖當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)失去多相波單元單向波波峰圓鈍Normal

正常堅(jiān)銳的上升支三相波單元Mildobstruction輕度梗阻Moderateobstruction中度梗阻SevereObstruction嚴(yán)重梗阻波峰消失多普勒血流圖解當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)多普勒血流聲音分析

正常的外周動(dòng)脈多普勒信號呈雙向或三相：

第1聲，大而快速的收縮期前向血流

第2聲，舒張?jiān)缙谳^小的反向血流。

第3聲，舒張晚期小而平坦、低速的前向血流。在狹窄或閉塞的遠(yuǎn)端，典型的血流信號是低音調(diào)，單相的。多普勒信號消失提示該段動(dòng)脈閉塞。當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)多普勒ABI檢查結(jié)果簡單易懂所有檢測結(jié)果30秒內(nèi)都可以打印在一張紙上。方便醫(yī)師解釋患者易于了解當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)血管攝影彩超核磁血管造影血管造影—診斷下肢PAD的金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）磁共振血管顯像。當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病周圍動(dòng)脈疾?。≒AD）分期Ⅰ期無癥狀期，僅在激烈運(yùn)動(dòng)後感到不適（有）Ⅱ期正常速度步行時(shí)出現(xiàn)下肢疼痛（間歇性跛行）Ⅲ期靜息狀態(tài)下出現(xiàn)下肢疼痛（靜息痛）Ⅳ期靜息狀態(tài)下下肢疼痛，伴有局部營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)不良性潰瘍、壞疽（缺血性潰瘍及壞疽）當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)第二部分周圍神經(jīng)病變診查當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)癥狀及體征

遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，對稱發(fā)生，夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)癥狀及體征

非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺期。當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)知覺檢查A大纖維神經(jīng)震動(dòng)感覺閾值測量（ＶＰＴ）位置覺辨認(rèn)10g尼龍絲觸覺檢查40g壓力針頭刺痛覺檢查涼、溫覺反應(yīng)檢查B小纖維神經(jīng)當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)10克尼龍絲觸覺（壓力覺）檢查請病人閉眼。將單絲垂直施壓在病人足底8點(diǎn),受壓點(diǎn)及足背3點(diǎn)，共11點(diǎn)。使單絲彎曲，與皮膚成30-45度，并停留1-2秒。請患者用拍手做答。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確。檢查位置示意圖當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)保護(hù)性溫度覺——局部皮膚涼熱感覺檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺。Tip-Therm（Germany）涼、溫感覺檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X一頭為聚脂溫感覺當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)４０g大頭針痛覺檢查臨床上，常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評判患者對疼痛的感覺。當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。128Hz音叉振動(dòng)覺當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)震動(dòng)大小控制旋紐震動(dòng)定量讀數(shù)表感覺震動(dòng)頭振幅精確到微米(萬分之一厘米)震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查SensiometerA當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0--10V:正常

10-15V:低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V:

中度風(fēng)險(xiǎn)

>25V:

高風(fēng)險(xiǎn)(x7)

預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震動(dòng)感覺閾值（VPT）檢查SensiometerA當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查－神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，可評估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。通常檢測正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy其他診斷和評估方法QST定量感覺檢查

QST檢查儀器具有多種感覺測量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評估薄髓或無髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能

VPT振動(dòng)覺閾值測定簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT>25伏特作為評判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN：

溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；振動(dòng)覺異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)從病理生理角度，ＤＭ對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷最早從有髓和無髓小神經(jīng)纖維開始，引起相應(yīng)的疼痛和溫度覺減退，并有交感神經(jīng)障礙引起的局部充血；隨后才是有髓大神經(jīng)纖維的受損，從而引起震動(dòng)感覺的減退．就神經(jīng)損傷的順序問題，學(xué)術(shù)界的觀點(diǎn)不太一致，有人認(rèn)為震動(dòng)感覺障礙的發(fā)生是先于腱反射－輕觸覺－位置覺，也有人認(rèn)為ＤＭ的神經(jīng)損傷順序應(yīng)該是溫度覺－疼痛覺－輕觸覺，然后是震動(dòng)覺和腱反射．雖然如此，一個(gè)廣泛認(rèn)可的觀點(diǎn)是任何神經(jīng)損傷絕非單一神經(jīng)纖維受累，而同時(shí)會(huì)是多種纖維的交叉受累．這也是臨床需要對多種感覺障礙同時(shí)進(jìn)行檢查的原因。當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)第三部分自主（植物）神經(jīng)病變診查當(dāng)前第31頁\共有32頁\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷

DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿