慢性阻塞性肺疾病全球倡議5課件

慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD2011修訂版）GOLD，GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS，MANAGEMENT，ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEGOLD歷程1998年美國(guó)國(guó)立心肺與血液研究所、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病。2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。2003年GOLD首次更新。2004年GOLD第二次更新。2005年GOLD第三次更新。2006年修訂版發(fā)布，這是GOLD的首次重大修訂。2011年11月，在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會(huì)發(fā)布GOLD修訂要點(diǎn)。2011年12月，GOLD修訂版全文正式發(fā)布。2011GOLD修訂版特點(diǎn)新版GOLD報(bào)告更加全面和客觀

2011GOLD修訂版對(duì)COPD評(píng)估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個(gè)新章節(jié)。定義及總論GOLD修訂版重申，COPD全球負(fù)擔(dān)加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。COPD定義被更新為，COPD是一種可防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD新定義較前簡(jiǎn)潔明了，首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義，以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。診斷與評(píng)估以往GOLD認(rèn)為肺功能檢查支持COPD診斷。修訂版認(rèn)為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。COPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點(diǎn)，即以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%、50%和30%作為氣流受限的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

考慮診斷COPD的主要關(guān)鍵線索診斷與評(píng)估COPD評(píng)估是一個(gè)全新的概念。目的：決定疾病嚴(yán)重程度，包括氣流受限嚴(yán)重程度，患者健康狀況，未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估。GOLD另一修改重點(diǎn)為COPD嚴(yán)重程度分期，舊版本根據(jù)FEV1進(jìn)行COPD分期。修訂版認(rèn)為，每例COPD患者的FEV1，相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應(yīng)用術(shù)語(yǔ)“分期（stage）”，取而代之為“分級(jí)（grade）”。

診斷與評(píng)估已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用固定比值(FEV1/FVC)可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過(guò)度。因?yàn)檎Ｇ闆r下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的COPD，相反，年齡<45歲的成人有可能導(dǎo)致COPD的診斷不足。評(píng)估

GOLD2011修訂版建議，根據(jù)癥狀、氣流受限程度、加重風(fēng)險(xiǎn)和合并癥4方面評(píng)估COPD。首先，采用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷）或呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC評(píng)分）進(jìn)行癥狀評(píng)估；其次，應(yīng)用肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)；第三，依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測(cè)定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預(yù)計(jì)值50%者，是加重的高危因素。第四，評(píng)估合并癥。按照這種聯(lián)合評(píng)估模式將患者分為A、B、C和D4類(lèi)癥狀評(píng)估COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn)，COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）非常相似的評(píng)估能力，適用于所有COPD患者，是一種測(cè)量COPD對(duì)患者健康狀況影響的可靠評(píng)估方法。CAT評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)盡管CAT問(wèn)卷中只有8個(gè)問(wèn)題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問(wèn)題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡(jiǎn)單，每道問(wèn)題分?jǐn)?shù)為0～5分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）mMRC呼吸困難指數(shù)評(píng)分改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（modifiedbritishmedicalresearch

council,mMRC）評(píng)估COPD患者呼吸困難程度。COPD患者聯(lián)合評(píng)估方法COPD分組示意圖縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4級(jí)和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評(píng)分，在分級(jí)時(shí)采用就重的原則。緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD2011治療目標(biāo)治療要點(diǎn)聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。在非藥物治療方面，依據(jù)聯(lián)合評(píng)估分類(lèi)，所有患者均須戒煙，并推薦進(jìn)行鍛煉，以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。B~D類(lèi)患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練，但肺康復(fù)訓(xùn)練的和鍛煉的益處不應(yīng)被過(guò)分強(qiáng)調(diào)。非藥物治療：康復(fù)治療其它：氧療，機(jī)械通氣，外科治療藥物治療GOLD按照不同類(lèi)別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。值得重視的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負(fù)擔(dān)。藥物治療患者分組首選藥物次選藥物替代藥物ASABA或SAMA（必要時(shí)應(yīng)用）SABA+SAMALABALAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+LABA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+LABA或LAMAICS+LABA+LAMAICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶堿羧甲司坦SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效M受體拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑注：1、每個(gè)小格子中的藥物沒(méi)有先后次序之分

2、替代藥物可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)定期COPD處理減少危險(xiǎn)因素暴露是預(yù)防及治療COPD重要一步，所有患者均因鼓勵(lì)戒煙；藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴(yán)重的加重，增加健康狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐力，現(xiàn)有的藥物治療尚不能改善長(zhǎng)期的肺功能下降；由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應(yīng)此新版對(duì)穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負(fù)擔(dān)及活動(dòng)受限）及將來(lái)疾病進(jìn)展（尤其指急性加重）β2激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長(zhǎng)效較短效好，吸入支氣管舒張劑優(yōu)于口服制劑。長(zhǎng)期吸入激素加長(zhǎng)效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；穩(wěn)定期COPD處理支氣管擴(kuò)張劑在COPD穩(wěn)定期中的應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施首選吸入療法如何選擇β2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類(lèi)或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個(gè)體的反應(yīng)(包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比，聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反應(yīng)穩(wěn)定期COPD處理長(zhǎng)期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV1<50%的COPD患者的慢性支氣管炎及頻繁急性加重；流感疫苗的接種能減少COPD患者嚴(yán)重發(fā)?。ㄈ缬捎谙潞粑栏腥緦?dǎo)致住院）及死亡率；通常抗生素不用于COPD，除了治療感染性急性加重和其它細(xì)菌感染；所有活動(dòng)后呼吸困難COPD患者，通過(guò)康復(fù)治療及保持適當(dāng)?shù)能|體鍛煉，能增加其運(yùn)動(dòng)耐受及提高生活質(zhì)量，并減少缺氧引發(fā)的疲勞癥狀；穩(wěn)定期COPD處理在穩(wěn)定期極重度COPD患者當(dāng)中，無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用更加廣泛；無(wú)創(chuàng)通氣和長(zhǎng)期氧療的聯(lián)合應(yīng)用可能有效，可選擇性應(yīng)用于部分患者，特別是存在日間高碳酸血癥患者；無(wú)創(chuàng)通氣能延長(zhǎng)生存時(shí)間，但不能提高生活質(zhì)量；COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫?；颊吣軌蛎鞔_的從CPAP中獲益，無(wú)論是生存時(shí)間還是住院的風(fēng)險(xiǎn)。COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。

GOLD2011修訂版COPD急性加重原因COPD急性加重可由多種因素引起其最常見(jiàn)因素上呼吸道病毒及氣管支氣管感染。

COPD急性加重診斷

急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過(guò)日常波動(dòng)范圍。急性加重期管理急性加重期治療目的：在于使當(dāng)前加重的危害最小化，以及預(yù)防隨后的病情進(jìn)展。β2受體拮抗劑加（或不加）抗膽堿能藥物是最常用的支氣管擴(kuò)張劑，被作為一線用藥。茶堿類(lèi)藥物僅在患者對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不足時(shí)使用。急性加重期管理全身激素和抗生素的應(yīng)用可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能、提高動(dòng)脈血氧分壓，降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗、延長(zhǎng)住院時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)；建議選擇口服潑尼松治（30~40mg/d×10~14d）；布地奈德氣霧劑可作為替代治療藥物?；颊咄瑫r(shí)存在呼吸困難加重、痰量增加和膿痰；或有兩種主要癥狀但膿痰為其中之一時(shí)；建議參照當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇合適抗生素治療5~10天。急性加重期管理呼吸支持在呼吸支持方面，控制性氧療和機(jī)械性通氣均獲得推薦。氧療濃度應(yīng)逐漸增加，以動(dòng)脈氧飽和度達(dá)到88%~92%為宜。無(wú)創(chuàng)通氣：若COPD患者已獲得最好的內(nèi)科治療，則長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣加氧療，可對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭的治療起到輔助作用。無(wú)創(chuàng)通氣適應(yīng)癥，至少符合以下一個(gè)條件：呼吸性酸中毒（動(dòng)脈血PH≤7.35和/或PCO2≥45mmHg）；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加，或者兩者兼而有之。例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，或者肋間隙收縮。舊版適應(yīng)癥：中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。急性加重期管理COPD急性加重可以被預(yù)防；戒煙，流感疫苗及肺炎疫苗的接種，掌握包括吸入裝置在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法和技術(shù)，吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能減少急性加重及住院率。早期門(mén)診肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動(dòng)能力及健康狀況。COPD合并癥COPD常與其他疾病并存，這對(duì)COPD病情及預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦