急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療-課件

急性缺血性腦卒中

血管內(nèi)介入治療1PPT課件

缺血性腦卒中是目前我國最主要的致死致殘病因之一，而其中顱內(nèi)外大血管急性閉塞是缺血性腦卒中病情嚴重、預(yù)后不良的亞型，導(dǎo)致了巨大的社會和經(jīng)濟負擔(dān)。４．５ｈ內(nèi)靜脈應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（ｒｔ-ＰＡ）作為處理急性缺血性腦卒中證據(jù)最充分的治療方式，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展；但限于其相對嚴格的時間窗和適應(yīng)證、禁忌證要求，接受溶栓治療的患者比例相對較低。另外，相當(dāng)部分的大血管閉塞性腦卒中對ｒｔ-ＰＡ并不敏感，如大腦中動脈M1段再通率約為30％，頸內(nèi)動脈末端再通率僅為6％，獲益程度有限.2PPT課件3PPT課件大腦中動脈（MCA）在解剖上一般分成4段或5段。Ml=水平段，M2=腦島段，M3=島蓋段，M4、M5合稱為終末段或皮層支。4PPT課件M1段：自頸內(nèi)動脈分叉部起點延伸至側(cè)裂，可以看出它包含兩部分，分叉前段及分叉后段。分叉前段是單獨的主干，分叉后段則可能是單干，雙干、三干甚至更多。M2段：自M1段遠端大腦中動脈主干轉(zhuǎn)向后上形成的膝部處至側(cè)裂頂部到達環(huán)狀溝的終端。M2段包括6-8支主干動脈在側(cè)裂內(nèi)走行腦島之上。M3段：自環(huán)狀溝的頂部開始向外行走處，終止于側(cè)裂表面。M4段：自側(cè)裂表面開始，然后在大腦半球皮層表面延伸。5PPT課件大血管評估方法對急性大血管閉塞的診斷主要依靠臨床病情評估以及影像學(xué)兩種方式。前者簡單易行，能夠最大限度地減少評估時間，而其準(zhǔn)確性遠低于影像學(xué)方法。目前臨床普遍采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）評分８分或１０分以上作為判斷大血管閉塞的指標(biāo)，其敏感度及特異度均在８０％左右，但這一數(shù)據(jù)可隨發(fā)病時間不同而出現(xiàn)較大波動。因此，臨床僅推薦作為篩查血管內(nèi)治療適應(yīng)證的初級方法。6PPT課件急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：1.年齡18歲以上。2.大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)；

機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內(nèi)。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實為大血管閉塞。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南（2015年）7PPT課件禁忌證1.若進行動脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2.活動性出血或已知有出血傾向者。3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4.血小板計數(shù)低于100×109/L。5.嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。6.近2周內(nèi)進行過大型外科手術(shù)。7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8.血糖<2.7mmol>22.2mmol/L。9.藥物無法控制的嚴重高血壓。10.預(yù)期生存期小于90d。11.妊娠。8PPT課件臨床常用的介入治療模式包括機械取栓、球囊碎栓、支架置入、動脈溶栓等。雖然國外研究中對于介入模式的選擇大多傾向以支架型取栓裝置為主的機械取栓，但我們必須注意到，這些研究的入組人群均以高加索人為主，而東、西方腦梗死患者的病因譜存在很大的差異。在真實世界中，有相當(dāng)部分的患者采用單一的操作模式并不能達到良好再通。這就要求臨床醫(yī)師在實際工作中必須掌握多種治療模式，根據(jù)患者個體情況審慎選擇，必要時聯(lián)合使用。9PPT課件機械取栓：目前絕大多數(shù)觀點認為在各個單一模式橫向比較中，支架型取栓裝置無論從再通率、患者獲益情況等均明顯好于其他單一治療模式。10PPT課件動脈溶栓相對于靜脈溶栓，其再通效果相對更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因?qū)е氯芩〞r間延遲，且有存在介入相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，在不具備取栓條件的中心可嘗試使用。在臨床操作中，ｒｔ-ＰＡ及尿激酶的使用劑量高度個體化，一般不超過靜脈溶栓劑量的１/３。操作過程中推薦每１０ｍｉｎ經(jīng)指引導(dǎo)管造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到再通目的。11PPT課件球囊碎栓及支架置入僅推薦對慎重選擇的或經(jīng)機械取栓后效果不佳的顱內(nèi)血管閉塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。在顱外血管，對評估后認為存在嚴重動脈狹窄或血管夾層等可能的情況，在確有必要的情況下進行急診支架置入術(shù)。12PPT課件非急診頸動脈狹窄的手術(shù)治療

(CEA或CAS)推薦意見：(1)對癥狀性頸動脈狹窄70%～99%的患者，可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)對癥狀性頸動脈狹窄50%～69%的患者，同樣可考慮行CEA或CAS治療(I級推薦，B級證據(jù))。(3)對于大范圍腦梗死患者實施血管內(nèi)干預(yù)時，可在2周后實行CEA或CAS治療。對于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(shù)或血管內(nèi)處理對預(yù)防卒中再發(fā)更有利(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。13PPT課件(4)對非癥狀性頸動脈狹窄70%的患者，在充分評估患者手術(shù)的風(fēng)險與獲益比的情況下，且在圍手術(shù)期致殘或致死率能夠控制在3%以下時，可以考慮行CAS或CEA治療(II級推薦，C級證據(jù))。(5)行CAS治療的患者，術(shù)前應(yīng)給予氯毗格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少3個月(II級推薦，C級證據(jù))。(6)其他二級預(yù)防方法參見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014))。(7)CAS應(yīng)由能將圍手術(shù)期致殘或致死率控制在6%以下的手術(shù)者或機構(gòu)實施(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。14PPT課件非急診椎動脈狹窄的手術(shù)治療(1)癥狀性椎動脈顱外段動脈狹窄>50%的患者，若藥物治療無效，可考慮血管內(nèi)治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(2)非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄>70%患者，若狹窄進行性加重，可考慮血管內(nèi)介入治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(3)非癥狀性椎動脈顱外段高度狹窄>70%患者，若伴有對側(cè)椎動脈先天發(fā)育不良或缺如，可考慮血管內(nèi)介入治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(4)癥狀性鎖骨下動脈狹窄>50%患者，若藥物治療無效，可考慮血管內(nèi)治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(5)行椎動脈和鎖骨下動脈狹窄介入治療的患者，應(yīng)給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者聯(lián)用至少維持3個月(II級推薦)。(6)椎動脈和鎖骨下動脈狹窄的介入治療，應(yīng)在能將圍手術(shù)期并發(fā)癥控制在較低水平的醫(yī)療機構(gòu)開展(Ⅱ級推薦).15PPT課件顱內(nèi)病變血管內(nèi)治療推薦意見：(1)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者宜首先采取優(yōu)化的藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))；(2)藥物治療無效的患者可在完善的影像學(xué)評估及風(fēng)險/效益衡量后，在有條件的醫(yī)院行球囊成形和(或)支架置入治療，但具體效果需進一步臨床研究來確定(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(3)非癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄目前尚不推薦球囊成形和(或)支架置入術(shù)治療(I級推薦，A級證據(jù))。16PPT課件介入圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理

１．顱內(nèi)出血：２．腦血管栓塞：３．血管再通后閉塞：4.其他并發(fā)癥，如過度灌注腦損傷。17PPT課件另附：DSA的相對禁忌證:（1）碘過敏或造影劑過敏；（2）金屬和造影器材過敏；（3）有嚴重出血傾向或出血性疾病，血小板計數(shù)<80x1012/L；(4)有嚴重心、肝、腎功能不全，血肌酐>250μmol/L；(5)全身感染未控制或穿刺部位局部感染;(6)并發(fā)腦疝或其他危及生命的情況。DSA的適應(yīng)證和禁忌證都是一般性的原則，對于具體患者，臨床和介入醫(yī)生必須根據(jù)其全身狀況和所患疾病進行綜合評估，慎重考慮每項檢查的利弊得失，然后制定合理的個體化檢查和治療方案。18PPT課件急性缺血性腦卒中的早期血管內(nèi)介入治療術(shù)前評估及處理流程

急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)血管介入?yún)f(xié)作組中華神經(jīng)科雜志２０１７年３月第５０卷第３期19PPT課件如經(jīng)影像評估后認為患者具備急診介入手術(shù)