《對比劑腎病》課件

主要內(nèi)容

對比劑AKI的流行病學和病因?qū)W基線腎功能測定風險評估高?；颊叩淖R別對比劑的選擇預防策略

1精品醫(yī)學主要縮寫ACS=acutecoronarysyndrome:急性冠脈綜合征AKI=acutekidneyinjury:急性腎功能損害CABG=coronaryarterybypassgraft:冠狀動脈旁路移植CIN=contrast-inducednephropathy:對比劑腎病CKD=chronickidneydisease:慢性腎臟疾病eGFR=estimatedglomerularfiltrationrate:估算腎小球濾過率PCI=percutaneouscoronaryintervention:經(jīng)皮冠脈介入治療SCr=serumcreatinine:血清肌酐2精品醫(yī)學背景

心血管造影和血管介入治療有賴于碘對比劑的使用，但也會因此導致對比劑引起的急性腎功能損害（AKI）,亦稱對比劑腎?。–IN）。這是大部分醫(yī)院獲得性腎功能衰竭患者的主要并發(fā)癥，預后不良且醫(yī)療費用高。

3精品醫(yī)學對比劑AKI的定義臨床試驗中最常用的定義：術(shù)后48小時SCr升高0.5mg/dl或比基線值升高25％。急性腎損害網(wǎng)的定義：SCr升高大于、等于0.3mg/dl伴無尿。

4精品醫(yī)學對比劑AKI的定義

歐洲泌尿放射學會關(guān)于對比劑AKI的定義：腎功能受損（對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)，無其他原因的情況下，SCr升高0.5mg/dl或比基線值升高25％）。5精品醫(yī)學對比劑AKI的發(fā)生率

在過去10年里，住院患者的對比劑AKI的發(fā)生率已從約15％降至7％。在醫(yī)院獲得性腎功能衰竭中X線攝影對比劑是第三大最常見的原因（位列腎臟血液灌注減少、腎臟毒性藥物應用后），占11％。

6精品醫(yī)學對比劑AKI的預后一項前瞻性研究入選16000名接受需要碘對比劑手術(shù)住院病人：試驗組為出現(xiàn)對比劑AKI的183人，對照組為剩余人群住院期間試驗組死亡風險為34％，而對照組為7％7精品醫(yī)學對比劑AKI的預后另一項回顧性研究共有7568名接受需要碘對比劑手術(shù)住院病人：試驗組為出現(xiàn)對比劑AKI，對比劑AKI發(fā)生率為3.3％；對照組為剩余人群住院期間試驗組死亡風險為22％，而對照組為1.4％術(shù)后1年試驗組死亡風險為12.1％，而對照組為3.7％術(shù)后5年試驗組死亡風險為44.6％，而對照組為14.5％這表明死亡風險升高長期持續(xù)存在

8精品醫(yī)學對比劑AKI的病理生理學

CKD

患者（尤其同時患有糖尿病的患者），當其eGFR<60ml/min/1.73m2（大致相當于老年女性SCr>1.0mg/dl或老年男性SCr>1.3mg/dl），可視為對比劑的發(fā)生危險升高。CKD是對比劑AKI的獨立危險預測因素。

9精品醫(yī)學圖110精品醫(yī)學基線腎功能的篩查當無法明確血清肌酐或eGFR時，可行下述調(diào)查，來識別對比劑AKI的高?；颊?，從而對這些高危患者給予適當預防措施。

11精品醫(yī)學評價內(nèi)容

調(diào)查包括：腎臟疾病史腎臟手術(shù)史蛋白尿史糖尿病史高血壓史痛風史腎毒性藥物應用史（非甾體類抗炎藥物等）

12精品醫(yī)學急診情況急診手術(shù)情況下，如考慮影像學檢查及治療的利益大于風險時，即使不知道血清肌酐或eGFR，也應施行手術(shù)。建議術(shù)前采集患者基線血樣，雖然無法立即知道結(jié)果，但有助于術(shù)后監(jiān)測。

13精品醫(yī)學對比劑AKI的危險因素

eGFR<60ml/min/1.73m2糖尿?。ㄊ秋L險放大器，即增加CKD患者發(fā)生對比劑AKI的風險）血容量不足(低血壓)腎毒性藥物血流動力學不穩(wěn)定貧血（是對比劑AKI的預測因子）

14精品醫(yī)學圖215精品醫(yī)學對比劑AKI的危險因素危險因素的作用是累加的，隨著危險因素增多，對比劑AKI的可能性也急劇升高。在有CKD、DM及其他并發(fā)癥的患者中，預測對比劑AKI和急診血透的風險可分別接近約50％和約15％。16精品醫(yī)學對比劑的選擇

20世紀50年代，出現(xiàn)了離子型高滲對比劑（如泛影葡胺），其滲透壓是血漿的5-8倍。20世紀80年代，出現(xiàn)了離子型低滲對比劑（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其滲透壓是血漿的2-3倍。20世紀90年代，出現(xiàn)了非離子型等滲對比劑（如碘克沙醇，即威視哌克）。

17精品醫(yī)學對比劑的選擇有一項薈萃研究表明使用低滲對比劑發(fā)生對比劑AKI的風險顯著低于高滲對比劑。另一項匯總分析表明使用等滲對比劑發(fā)生對比劑AKI的風險顯著低于低滲對比劑。18精品醫(yī)學對比劑的選擇現(xiàn)有的血管內(nèi)使用對比劑中，碘克沙醇的腎毒性最小。在AHA/ACC制定的CKD患者ACS處理指南中，將等滲對比劑的應用列為I類，證據(jù)等級：A級推薦。

19精品醫(yī)學對比劑的選擇大量研究表明，對比劑用量是對比劑AKI的主要危險因素之一。20精品醫(yī)學對比劑的選擇一般原則是，以ml為單位，對比劑用量不得超過基線eGFR值的兩倍。也就是說，CKD患者診斷性導管術(shù)計劃應用對比劑應少于30ml，如繼而進行PCI，總量應少于100ml。

21精品醫(yī)學對比劑的選擇動物試驗證明：動脈注射對比劑后的對比劑AKI發(fā)生率高于靜脈注射。在人類中尚無相關(guān)證據(jù)。

22精品醫(yī)學降低風險的其他策略

23精品醫(yī)學在使用對比劑給藥前幾天，應盡可能暫停使用下述藥物：

非甾體類抗炎藥物神經(jīng)鈣蛋白抑制劑大劑量髓袢利尿劑氨基糖甙類藥物24精品醫(yī)學二甲雙胍

其本身無腎毒性，但發(fā)生AKI后如繼續(xù)使用二甲雙胍，會發(fā)生乳酸性酸中毒，從而導致全身并發(fā)癥和死亡。如意外使用二甲雙胍，可通過血透將其清除。當臨床醫(yī)生確認患者未發(fā)生對比劑AKI，才能重新使用二甲雙胍。

25精品醫(yī)學擴容(水化)

擴容(水化)對于對比劑AKI的預防有明確作用品種？速度？持續(xù)時間？途徑？

26精品醫(yī)學擴容(水化)推薦品種—等滲晶體液（生理鹽水/碳酸氫鈉溶液）速度、持續(xù)時間—無相關(guān)指南。推薦補液速度不小于1.0-1.5ml/kg/hr，推薦補液時間術(shù)前3-12h和術(shù)后6-12h。途徑—口服擴容可能有益，但沒有證據(jù)證明口服擴容與靜脈擴容同樣有效。

27精品醫(yī)學透析和血液濾過

透析可清除對比劑，但目前沒有證據(jù)證明預防性透析能降低AKI的風險。

28精品醫(yī)學藥理學策略

維生素C在多中心、盲法、安慰劑對照試驗（n＝231）中進行研究，證明其能夠降低對比劑AKI的發(fā)生率。試驗中維生素C用法：術(shù)前晚上口服3克，術(shù)后1天口服2次，每次2克。

29精品醫(yī)學藥理學策略幾項研究證明，患者接受心血管手術(shù)、PCI、CABG，過程中持續(xù)使用他汀類藥物，可降低AKI的發(fā)生率。機理：他汀類藥物可能有腎臟保護作用，其作用可能是腎小球水平上的保護內(nèi)皮功能，同時減少全身炎性因子。

30精品醫(yī)學對比劑AKI的現(xiàn)代綜合處理方案

圖431精品醫(yī)學新型生物標記物

因SCr作為基線腎功能和AKI的指標，既不直接也不靈敏，因此需要尋找一種類似于AMI的肌鈣蛋白的血液或尿液的AKI生物標記物。32精品醫(yī)學新型生物標記物尿液中的中性粒細胞相關(guān)脂鈣蛋白測定，可將其開發(fā)作為導管室現(xiàn)場使用。血液中半胱氨酸蛋白酶抑制劑C測定，已經(jīng)過美國FDA批準，將來有望取代SCr，作為腎臟濾過功能的血液標記物。

33精品醫(yī)學未來的預防方法

1、口服和靜脈使用抗氧化劑。2、使用導管向腎內(nèi)輸入腎血管擴張劑。3、全身冷卻。4、使用不透射線且腎毒性更低的新型對比劑。5、冠狀動脈注入造影劑后，冠狀竇血液和對比劑回流，減少向下流入腎臟的對比劑的量。

34精品醫(yī)學小結(jié)

1、對比劑AKI是急性腎損害高危的患者對比劑給藥后的常見和嚴重并發(fā)癥。2、eGFR<60ml/min/1.73m2可視為對比劑的發(fā)生危險升高。CKD患者（尤其同時患有糖尿病的患者）具有更重要的臨床意義。35精品醫(yī)學小結(jié)3、當無法明確血清肌酐或eGFR時，可行調(diào)查，來識別對比劑AKI的高危患者。4、急診手術(shù)情況下，如考慮影像學檢查及治療的利益大于風險時，即使不知道血清肌酐或eGFR，也應施行手術(shù)。36精品醫(yī)學小結(jié)5、同一名患者有多個對比劑AKI危險因素或高危臨床狀況時，對比劑給藥后，發(fā)生對比劑AKI和急診血透的風險可分別接近約50％和約15％。37精品醫(yī)學小結(jié)6、比劑AKI高?；颊呓邮軐Ρ葎﹦用}內(nèi)給藥時，使用高滲對比劑發(fā)生對比劑AKI的風險顯著高于低滲對比劑，已有證據(jù)表明，CKD患者，尤其是伴發(fā)糖尿病的患者，采用動脈內(nèi)給藥時，非離子型等滲對比劑發(fā)生對比劑AKI的風險最低。38精品醫(yī)學小結(jié)7、高?；颊呤褂脤Ρ葎﹦┝枯^大（大于100ml）時，對比劑AKI發(fā)生率也相應升高。但對于風險非常高的患者來說，即使少量（小于30ml）對比劑，也會導致對比劑AKI，甚至需要急診透析。8、動脈注