X線對比劑及其臨床應(yīng)用課件

X線對比劑及其臨床應(yīng)用心血管造影和介入治療必備條件心血管造影機(jī)檢查和介入治療器械和器材其他附屬設(shè)備（電生理議、高壓注射器等）技術(shù)X線成像原理－密度成像天然對比人工對比－對比劑（Contrastmedium)1精選ppt理想對比劑條件無毒性、易排泄含碘量高，密度高，顯影好低粘稠度，低滲透壓理化性穩(wěn)定，不易分解，使用保存方便價(jià)格低廉2精選ppt對比劑的發(fā)展史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)X線第二年，離體手注入對比劑顯示手血管上個(gè)世紀(jì)20～40年代結(jié)節(jié)性甲狀腺腫服用碘劑----腎盂顯影碘化鈉、碘化鉀開始人體應(yīng)用----毒性1953年，德國先靈公司開發(fā)第一代對比劑泛影葡胺（Renografin)----離子型1973年，挪威奈可明公司－－第一代非離子對比劑歐乃派克（Omipague)3精選ppt離子型與非離子型對比劑的比較離子型非離子型滲透壓高低或等水溶性1個(gè)羥基4個(gè)羥基，更高親水性電荷有，解離為陽、陰離子無粘稠度相對高低化學(xué)毒性相對高低不良反應(yīng)12.66%3.13%重度反映0.22%0.04%4精選ppt5精選ppt對比劑不良反應(yīng)的類型及機(jī)理物理化學(xué)反映（劑量相關(guān)反應(yīng)）可預(yù)見滲透壓水溶性電荷粘稠度化學(xué)毒性惡心，嘔吐面色潮紅，發(fā)熱等類過敏反應(yīng)（非劑量相關(guān)反應(yīng)）不可預(yù)見細(xì)胞介質(zhì)釋放，抗原抗體反映激活補(bǔ)體－凝血－纖溶－激肽系統(tǒng)精神性反映（尚無定論）蕁麻疹，呼吸困難喉頭水腫等6精選ppt不良反應(yīng)的發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率病例數(shù)20,99812.40%輕中度反應(yīng)3.09%5,2003670.22%嚴(yán)重反應(yīng)0.04%70630.04%非常嚴(yán)重反應(yīng)0.00%610.00%死亡0.00%121,42812.66%總計(jì)3.13%5,276嚴(yán)重反應(yīng)，下列癥狀之一或幾種需進(jìn)行治療：呼吸困難，血壓驟降，心搏停止，失去知覺非常嚴(yán)重反應(yīng)：嚴(yán)重不良反應(yīng)病例中需要麻醉醫(yī)師參與搶救或住院搶救者7精選ppt不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生率離子型造影劑非離子型造影劑n=169,284n=168,363病例數(shù)發(fā)生率癥狀發(fā)生率病例數(shù)77455343502638693111278518939756763401871861591581532881753074.58%3.16%2.97%2.29%1.84%1.65%1.12%0.58%0.40%0.20%0.11%0.11%0.09%0.09%0.09%0.17%0.10%0.02%0.00%惡心蕁麻疹發(fā)癢熱感嘔吐噴嚏潮紅咳嗽血管性疼痛心悸面部浮腫腹痛寒戰(zhàn)/顫抖聲音嘶啞胸痛呼吸困難血壓驟降喪失知覺心搏停止1.04%0.47%0.45%0.92%0.36%0.24%0.16%0.15%0.05%0.06%0.01%0.02%0.03%0.02%0.03%0.04%0.01%0.00%0.00%174979075815556143982712548010915374531476321418精選ppt不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間使用非離子型造影劑5276例未記錄14.4%注射5分鐘外16.0%注射5分鐘內(nèi)22.2%注射時(shí)47.3%注射時(shí)48.7%注射5分鐘外15.3%注射5分鐘內(nèi)21.6%未記錄14.4%使用離子型造影劑21428例9精選ppt背景資料的研究副反應(yīng)與以往造影史的關(guān)系以往作過造影以往未作過造影重度副反應(yīng)的發(fā)生率*重度副反應(yīng)包括前指嚴(yán)重及非常嚴(yán)重不良反應(yīng)有不良反應(yīng)史無不良反應(yīng)史0.73%0.18%0.13%0.03%0.26%0.04%有不良反應(yīng)史無不良反應(yīng)史離子型造影劑非離子型造影劑10精選ppt過敏試驗(yàn)方法及術(shù)前準(zhǔn)備造影前一天行試驗(yàn)，并觀察有無遲發(fā)過敏反應(yīng)30％泛影葡胺緩慢靜脈注射試驗(yàn)過程中，密切觀察病人反應(yīng)，如有可以情況立即停止注射陽性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)心悸、惡心、嘔吐、蕁麻疹、黏膜水腫、血壓下降及其他癥狀了解病人心肺、肝腎功能及有無過敏史，特別是碘過敏史應(yīng)準(zhǔn)備好一切搶救藥品及器械11精選ppt結(jié)論不良反應(yīng)的總發(fā)生率

離子型造影劑：12.66%

非離子型造影劑：3.13%嚴(yán)重不良反應(yīng)的總發(fā)生率

離子型造影劑：0.26%

非離子型造影劑：0.04%非離子型造影劑的安全性高于離子型造影劑，因數(shù)為6其他相對風(fēng)險(xiǎn)，其重要性依次遞減為：

過去造影有不良反應(yīng)史（因數(shù)為5）

患有心臟?。ㄒ驍?shù)為3）有過敏史（因數(shù)為2）注射方式是次要的相對風(fēng)險(xiǎn)因素12精選pptYamaguchi的研究結(jié)論

離子型組:

--共有141,888例病人做預(yù)試驗(yàn)

--1,032例病人敏試陽性

--其中944例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查

--11例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(1.2%)--137,342例病人敏試陰性

--敏試陰性后全部使用對比劑做檢查

--288例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.2%)13精選pptYamaguchi的研究結(jié)論

非離子型組:

--共有129,103例病人做預(yù)試驗(yàn)

--778例病人敏試陽性

--其中756例病人在敏試陽性后繼續(xù)使用對比劑做檢查

--0例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)

--125,287例病人敏試陰性

--敏試陰性后全部使用對比劑做檢查

--56例病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)(0.04%)14精選pptYAMAGUCHI研究結(jié)論１類過敏反應(yīng)的發(fā)生和對比劑使用的劑量無關(guān)２類過敏反應(yīng)可以在敏試過程中發(fā)生３類過敏反應(yīng)可以發(fā)生敏試陰性的病人中．＊敏試陰性可以使醫(yī)生產(chǎn)生錯(cuò)誤的安全感４當(dāng)使用對比劑檢查時(shí)，急救設(shè)備永遠(yuǎn)是必需的！15精選ppt16精選ppt17精選ppt高危人群及其注意事項(xiàng)過敏體質(zhì)或有藥物過敏史腎功能不全心功能不全哮喘、蕁麻疹史年齡其他：糖尿病、肺心病、肝功能不全、中風(fēng)和甲狀腺疾病等18精選ppt對比劑用量及注意事項(xiàng)達(dá)到診斷的最小劑量體位冠脈造影3～5ml/次原則病人安全第一腎功能不全、心功能不全更要慎重19精選ppt20精選ppt21精選ppt22精選ppt23精選ppt24精選ppt25精選ppt26精選ppt27精選ppt28精選pptX線對比劑的一般用藥原則恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥嚴(yán)格的病人篩選坦誠全面的病人預(yù)知適宜的預(yù)防給藥謹(jǐn)慎地注射對比劑專業(yè)及時(shí)的搶救治療29精選ppt水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少造影劑腎病發(fā)生率的方法。。但在高危患者此方法并不能完全避免造影劑腎病的發(fā)生，約11%的慢性腎功能不全患者在補(bǔ)液后仍可發(fā)生造影劑腎病。目前普遍采用的補(bǔ)液方法：0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后各12h，以1.0-1.5ml/kg/h的滴速各維持12h，保持尿量75-125ml/h，對左心功能不全患者尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心衰。門診患者術(shù)前口服補(bǔ)液、造影后6h靜脈補(bǔ)液，同樣可取得良好效果。預(yù)防與治療－病人水化

30精選ppt預(yù)防與治療--合理選擇對比劑

對先前有腎功能不全的患者，使用非離子型的低滲性對比劑后可能產(chǎn)生的CIN危險(xiǎn)性要比離子型的高滲性要低使用非離子型雙體對比劑后的CIN危險(xiǎn)性與非離子型單體無差別研究１．輕-中度慢性腎功能不全患者動(dòng)脈內(nèi)使用非離子型對比劑后CIN的發(fā)生率

CIN發(fā)生率：歐乃派克21-37%，威視派克3-33%，碘比樂6-12%，優(yōu)維顯11%）研究２．靜脈內(nèi)注射對比劑的CIN的比較研究（威視派克與優(yōu)維顯，威視派克與三代顯）結(jié)論：雙體與單體非離子型對比劑腎安全性幾乎完全相同．31精選ppt減少造影劑用量可降低造影劑腎病發(fā)病率，用量<2ml/kg相對安全，但即便用量僅20-30ml，仍有發(fā)生造影劑腎病的可能。因此造影劑用量與造影劑腎病發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式：

對比劑用量＝[5ml×體重kg)]/Cr(mg/dl)，最大用量不得超過300ml?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)超過閾值用量的人群中造影劑腎病發(fā)病率為21-37%，未超過閾值人群中僅為0-2%。

預(yù)防與治療--合理選擇對比劑32精選ppt乙酰半胱胺酸－最有前途的預(yù)防方法最新出版的7個(gè)隨機(jī)，對照試驗(yàn)，比較N-乙酰半胱胺酸與單純的使用生理鹽水防止CIN的效果．結(jié)果表明：對慢性腎功不全的病人，乙酰半胱胺酸對CIN的風(fēng)險(xiǎn)性有顯著的降低．

預(yù)防與治療--其他藥物預(yù)防治療33精選ppt小結(jié)(1)迄今為止，對已經(jīng)發(fā)生的造影劑腎病并沒有有效對策。隨著造影劑腎病危險(xiǎn)因素的逐步確定，在患者造影術(shù)前最大限度地改善及糾正其危險(xiǎn)因素，可有效預(yù)防造影劑腎病發(fā)生。隨著造影劑腎病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識加深，人們不斷嘗試不同藥物的預(yù)防作用。然而遺憾的是，目前認(rèn)為有預(yù)防效果的方法只有水化，但采用此法造影劑腎病并不能被完全杜絕，且受患者心功能限制。腺苷受體抑制劑、非諾多泮、NAC及內(nèi)皮素受體抑制劑等藥物的預(yù)防作用近來引起廣泛關(guān)注，但由于其相關(guān)研究結(jié)論存在矛盾，其應(yīng)用尚存在矛盾，其應(yīng)用尚存在爭議，這需要更大樣本、設(shè)計(jì)更完善的研究來確認(rèn)。34精選ppt小結(jié)(2)－醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做什麼？

仔細(xì)評估病人，可否其他檢查代替（超聲，MRI)．對必須造影檢查的病人，要仔細(xì)了解病史和仔細(xì)的體檢．確定患者的風(fēng)險(xiǎn)因子，制定預(yù)防方案．對高?；颊撸M(jìn)行預(yù)防性給藥（水化等）．選擇經(jīng)濟(jì)安全的低滲非離子型對比劑．盡量使用低限劑量的對比劑．對高?；颊?，進(jìn)行增強(qiáng)檢查后密切隨訪觀察．必要時(shí)可做透析治療．35精選ppt－較少疼痛、內(nèi)皮損傷－較少血腦屏障失調(diào)－較少心動(dòng)過緩（心血管造影時(shí)）－較少肺循環(huán)壓力增高－能滿足快速注射的要求－對病人的微