急性白血病護(hù)理查房成品課件

急性白血病護(hù)理查房此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問主要內(nèi)容病史回顧相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育病史回顧患者,李雯雯,女,14歲,因近一周內(nèi)無明顯誘因下出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱,最高體溫達(dá)38℃.皮膚多處淤斑,于09.9.38:40AM入我院,入院時(shí)T36.5℃P104bpmR20bpm

BP94/64mmHg相關(guān)檢查:體格檢查:神清,精神可,面色蒼白,步入病房,全身皮膚黏膜無黃染,多處皮膚淤斑,兩側(cè)球黏膜出血,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反應(yīng)敏感。門診血象:WBC34×109/L；Hb90g/L；PLT18×109/L；異形細(xì)胞68%,擬診斷:急性白血病

日期

癥狀

體征

實(shí)驗(yàn)室檢查WBC（109/L）Hb

（g/L）PLT(109/L)其他9.3惡心,頭暈皮膚淤斑,球結(jié)膜外緣出血,貧血貌3490189.4頭暈視物模糊口角皰疹樣破潰，其他同上，T:39℃112.480399.5同上同上

K+2.7

9.6腹部輕脹，頭暈，視物模糊同上143.58042

日期

癥狀

體征

實(shí)驗(yàn)室檢查WBC（１０９/L）Hb

（g/L）PLT(109/L)其他9.8同上重度貧血,呼吸音粗

K+4.69.14腹脹明顯,三天未解大便同上0.554469.16大便自解球結(jié)膜出血好轉(zhuǎn)0.67269.17同上牙齦出血0.67269.18同上牙齦出血停止22.5811469.22同上雙眼球結(jié)膜出血明顯吸收57367

相關(guān)知識(shí)◆白血病約占癌癥總發(fā)病率的5%。在我國白血病發(fā)病率約為2.76／10萬，接近于亞洲國家，但低于歐美，以急性白血病多見平均生存期限為三個(gè)月五年的生存率達(dá)到30%-40%染色體識(shí)別指導(dǎo)治療

定義急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血．分型根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)分類，目前國際通用的是FAB分類法分為：（一）急性淋巴細(xì)胞白血?。ǘ┘毙苑橇馨图?xì)胞白血病貧血

出血浸潤

發(fā)熱臨床表現(xiàn)其他睪丸中樞神經(jīng)口腔皮膚骨骼關(guān)節(jié)肝脾淋巴結(jié)浸潤治療要點(diǎn)支持對(duì)癥治療化療

CNLS的防治造血干細(xì)胞移植

造血干細(xì)胞的相關(guān)定義造血干細(xì)胞移植（HSCT)：是指對(duì)患者進(jìn)行全面照射，化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞(HC)經(jīng)血管輸注給患者使之重建正常的造血和免疫功能造血干細(xì)胞是具有增殖、分化為各系成熟血細(xì)胞的功能和自我更新的功能，維持終身的持續(xù)造血造血細(xì)胞來源骨髓外周血臍帶血移植前的準(zhǔn)備供者的準(zhǔn)備：供受者抽血作組織配型，移植前兩天對(duì)供者循環(huán)采血以刺激骨髓的造血干細(xì)胞的成長無菌層流室的準(zhǔn)備預(yù)處理清潔處理飲食體格檢查心理護(hù)理病人準(zhǔn)備預(yù)處理：目的殺滅受者的免疫活性細(xì)胞，使之失去排斥外來細(xì)胞的能力，從而允許供者的骨髓植入而使造血功能重建，同時(shí)消滅體內(nèi)的異常細(xì)胞而起到一定的治療作用出血移植物抗宿主病排異反應(yīng)肝損壞感染移植后的護(hù)理病人的心理護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理診斷9.39AMP1眼結(jié)膜出血:與血小板減少有關(guān)9.39AMP2有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn):與血小板減少.白細(xì)胞浸潤有關(guān)9.39AMP3恐懼:與擔(dān)心疾病及環(huán)境陌生有關(guān)9.412NP4體溫過高:與感染有關(guān)(T39℃)9.44PMP5潛在并發(fā)癥:白細(xì)胞淤滯癥(9.4白細(xì)胞112.4×109/L)9.58AMP6潛在并發(fā)癥:化療藥物副作用—局部血管反應(yīng)9.51PMP7照顧者角色緊張:與擔(dān)心疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)9.58PMP8水電解質(zhì)紊亂:與多次嘔吐有關(guān).(血清K+=2.7mmol/L)9.91PM

P9

營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量—與食欲差﹑機(jī)體消耗過多有關(guān).9.141PMP10舒適的改變:頭暈﹑乏力—與貧血有關(guān)．

9.144PM

P11便秘:與長期臥床有關(guān).9.169AMP12有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn):與血小板減少(PLT6.0×109/L)9.1712N

P13體溫過高:與白細(xì)胞減少有關(guān)(WBC0.6×109/L)9.176PM

P14牙齦出血:與血小板減少有關(guān).(9.16PLT6.0×109/L)護(hù)理措施9.39AMP1眼結(jié)膜出血:與血小板減少有關(guān).(PLT18×109/L)Ⅰ1:囑病人勿揉眼.Ⅰ2:保持環(huán)境溫濕度適宜.Ⅰ3:遵醫(yī)囑備血小板，予以止血處理.Ｏ：9.22雙眼球結(jié)膜出血明顯吸收

9.39AMP2有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn):與血小板減少,凝血機(jī)制異常有關(guān)(PLT18×109/L)Ⅰ1:囑病人絕對(duì)臥床休息,協(xié)助做好生活護(hù)理.Ⅰ2:鼓勵(lì)病人進(jìn)食高維生素,易消化的軟食或半流質(zhì),禁食過硬過于粗糙的食物,保持大便通暢,囑其勿用力大便.Ⅰ3:保證充足睡眠,避免情緒激動(dòng)和劇烈咳嗽.Ⅰ4:監(jiān)測(cè)病情,觀察病人有無突發(fā)頭痛,呼吸急促,噴射性嘔吐以及瞳孔有無異常并做好相關(guān)急救準(zhǔn)備工作.Ⅰ5:遵醫(yī)囑輸注血小板,使用止血藥物.Ｏ:9.68AM未發(fā)生顱內(nèi)出血(PLT42×109/L）9.59AMP3恐懼:與擔(dān)心疾病及環(huán)境陌生有關(guān)Ⅰ1:保持病房安靜,盡量減少刺激.Ⅰ2:多與病人溝通,消除特殊檢查顧慮（如骨穿），努力建立親切和諧的護(hù)患關(guān)系。Ⅰ3:鼓勵(lì)家屬多與病人交流,建立全面的社會(huì)支持系統(tǒng),鼓勵(lì)病人表達(dá)不適感受.Ⅰ4:采取多種方式轉(zhuǎn)移病人的注意力.Ｏ：9.88AM

病人情緒較前穩(wěn)定，能積極配合治療9.412NP4體溫過高:與感染有關(guān)(T39℃)Ⅰ1:給予物理降溫，及時(shí)更換衣物,保持皮膚清潔、干燥﹑防止受涼.Ⅰ2:q4h監(jiān)測(cè)體溫并記錄，口腔護(hù)理bidⅠ3:取舒適體位,維持室溫在24-28℃,濕度55%-60%.Ⅰ4:遵醫(yī)囑按時(shí)予以抗生素等藥物治療Ⅰ5:鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的的半流質(zhì)或軟食,多飲水,靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡.Ｏ：9.612N

患者體溫恢復(fù)正常（T36.5℃

）9.44PMP5潛在并發(fā)癥:白細(xì)胞淤滯癥(9.4白細(xì)胞112.4×109/L）Ⅰ1:密切觀察神志，呼吸等生命體征的變化.Ⅰ2:.囑多飲水Ⅰ3:密切監(jiān)測(cè)血象變化.

Ⅰ4:遵醫(yī)囑予以水化堿化治療Ｏ：9.228AM

未發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥(WBC5.0×109/L)9.58AMP6潛在并發(fā)癥:化療藥物副作用—局部血管反應(yīng)Ⅰ1:合理選擇靜脈及輸液工具

Ⅰ2:化療過程中q１h巡視病房，觀察輸液局部有無滲出Ⅰ3：每日更換留置針Ⅰ4：條件成熟時(shí)建議使用PICCＯ：9.13

8PM未出現(xiàn)化療藥外滲9.51PMP7照顧者角色緊張:與擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)Ⅰ1:與病人家屬建立信任關(guān)系,以熱情關(guān)心的態(tài)度傳遞疾病發(fā)展情況.Ⅰ2:建立社會(huì)支持系統(tǒng),呼吁社會(huì)對(duì)其提供經(jīng)濟(jì)和精神支持.Ⅰ3:鼓勵(lì)照顧者說出對(duì)長期照顧的看法,并討論日后照顧計(jì)劃.Ⅰ4:說明并示范正確的照顧技巧及方法,如:清潔,翻身,飲食等.鼓勵(lì)其實(shí)際操作并證明其有照顧能力.9.58PM

P8水電解質(zhì)紊亂:與多次嘔吐有關(guān).(血清K+=2.7mmol/L)Ⅰ１：注意傾聽病人的主訴，觀察有無口渴,皮膚彈性降低,尿量減少等脫水表現(xiàn).Ⅰ２：飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)多飲水,遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、補(bǔ)鉀.Ⅰ３：定期復(fù)查血清電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理.Ⅰ４：遵醫(yī)囑給予止吐藥物.Ｏ：9.88PM患者能夠保持機(jī)體水電解質(zhì)平衡(血清K+=4.6mmol/L)9.141PM

P9營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量—食欲下降及機(jī)體消耗增加Ⅰ1:為病人提供一個(gè)安靜舒適的進(jìn)餐環(huán)境Ⅰ2:口腔護(hù)理,促進(jìn)食欲,鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的軟食Ⅰ3:遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)藥物,必要時(shí)輸血,改善營養(yǎng)狀況Ｏ:9.228AM患者營養(yǎng)狀況有所改善9.141PMP10舒適的改變:頭暈﹑乏力—與貧血有關(guān)（Hb54g/L）Ⅰ１：吸氧prn,采取舒適體位,提供安靜的休息環(huán)境Ⅰ２：協(xié)助生活護(hù)理,防止跌倒.Ⅰ３：鼓勵(lì)病人進(jìn)高維生素,高熱量飲食.Ⅰ４：遵醫(yī)囑輸注新鮮RBC懸液和近期RBC.9.144PMP11便秘:與長期臥床有關(guān).Ⅰ1:觀察評(píng)估病人腹脹程度及每日大便的性狀、量和排便時(shí)間Ⅰ2:鼓勵(lì)病人多食富含膳食纖維的食物,如新鮮水果和蔬菜,多飲水,保持大便通暢Ⅰ3:鼓勵(lì)床上活動(dòng),并指導(dǎo)家屬在病人餐后30分鐘進(jìn)行腹部按摩,由右到左,刺激腸蠕動(dòng)Ⅰ4:遵醫(yī)囑予以導(dǎo)瀉劑,如乳果糖,開塞露等Ｏ：9.16大便自解9.169AMP12有顱內(nèi)出血的危險(xiǎn):與血小板減少.(PLT6.0×109/L)措施同前O：9.22未發(fā)生顱內(nèi)出血(PLT67.0×109/L)9.176PMP13體溫過高:與白細(xì)胞減少有關(guān)（T:39℃,WBC0.6×109/L）措施同前O：9.19體溫恢復(fù)正常(T36.5℃,WBC5×109/L)9.1712NP14牙齦出血:與血小板減少有關(guān).(9.16PLT6.0×109/L)Ⅰ１：予以頭偏向一側(cè),避免窒息Ⅰ２：遵醫(yī)囑給予明膠海綿，立止血靜推Ⅰ３：指導(dǎo)進(jìn)食冷流質(zhì)Ⅰ４：定期監(jiān)測(cè)血小板情況，遵醫(yī)囑輸注血小板Ｏ：9.18牙齦出血停止健康教育飲食指導(dǎo)休息指導(dǎo)預(yù)防感染預(yù)防出血飲食指導(dǎo)1、高熱量、高維生素、高蛋白等清淡易消化飲食,如牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜和新鮮水果2、如有消化道出血應(yīng)禁食3、如血小板低,不宜食入帶骨刺、堅(jiān)硬及辛辣食品,以免損害口腔及消化道黏膜引起出血休息指導(dǎo)1、多休息少活動(dòng),避免勞累2、不驟起驟立,起床時(shí)宜稍坐片刻后再下床活動(dòng),蹲后過久要緩慢扶持起身,以免出現(xiàn)一過性腦缺氧致暈厥.預(yù)防感染1、保持病室清潔,定期消毒,減少探視降低交叉感染2、保持皮膚清潔,勤洗澡,勤換內(nèi)衣,勤理發(fā)3、保持口腔清潔,晨起,飯后,睡前用0.1%洗必泰或2%碳酸氫鈉液漱口.4、保持肛門及外生殖器的清潔預(yù)防出血1、血液病人行動(dòng)要小心,防止碰撞,不要搔抓皮膚，不用手摳鼻痂，不用牙簽剃牙2、肌注或靜脈穿刺后壓迫5~7分鐘3、保持大便通暢,防止呼吸道疾患,以免便秘、劇烈咳嗽誘發(fā)加或重消化道出血出院指導(dǎo)1.出院病人應(yīng)定期隨訪,遵醫(yī)囑進(jìn)行維持治療2.注意飲食起居,避免感冒受涼,不去人多的地方如商場(chǎng)、網(wǎng)吧3、如感覺不舒服及時(shí)到醫(yī)院檢查化療藥對(duì)外周血管的副作用化療藥物對(duì)血管刺激性大，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎和靜脈周圍炎藥物外泄，造成組織損傷壞死化療藥物外滲的表現(xiàn)輸液部位疼痛→逐漸加重→局部腫脹→紅斑水皰→硬結(jié)→潰瘍化療藥物滲漏的原因

1.藥物因素：與藥物的pH值，藥物的滲透壓，藥物的濃度有關(guān)。

2.血管因素：長期靜脈注射，采集血樣致使血管脆性增加。

3.操作因素：各種穿刺的損傷是導(dǎo)致藥物漏出的主要原因。滲透壓血漿滲透壓為280-310mmol/L，滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<280

mmol/L如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：280-310mmol/L如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>310mmol/L如10%葡萄糖滲透壓與靜脈炎關(guān)系

臨床常用藥物的滲透壓藥物滲透壓(mmol/L)阿霉素280環(huán)磷酰胺352長春新堿610甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526藥物性質(zhì)滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mmolL中度危險(xiǎn) 400-600mmol/L低度危險(xiǎn) <400mmol/L研究證明滲透壓>600mmol/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值PH值與靜脈炎的關(guān)系pH值血液PH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值的不同是藥物配伍禁忌的主要因素。藥物性質(zhì)（列舉常用藥物的PH