米開(kāi)民治療嚴(yán)重肺部侵襲性真菌病

目錄1.真菌感染特點(diǎn)2.病例介紹3.本病例討論1當(dāng)前第1頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應(yīng)用、免疫抑制劑和激素的應(yīng)用、化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升2當(dāng)前第2頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)1.真菌感染特點(diǎn)：兩高兩低+一快發(fā)病率高CAESAR研究：接受化療的血液惡性腫瘤患者，IFD的總體發(fā)生率2.1%異基因HSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達(dá)10%以上死亡率高確診率低實(shí)驗(yàn)室診斷率低進(jìn)展迅速、變化快MarrKA,etal.ClinInfectDis.2002;34(7):909-173當(dāng)前第3頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2.典型病例介紹五年前診治情況潘XX,男,65歲,因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組），R-CHOP×6療程化療。

并發(fā)癥肺部真菌感染，轉(zhuǎn)入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉(zhuǎn)回顧性分析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素?zé)o效，之后出現(xiàn)呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU?；颊咴谖铱菩夭緾T正常，未予搶先抗真菌治療，提示對(duì)搶先治療的意識(shí)不足、概念不強(qiáng)4當(dāng)前第4頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)患者復(fù)發(fā)時(shí)狀態(tài)：一月前全身淋巴結(jié)腫大，頜下LN活檢確診：

濾泡淋巴瘤（IV期A組）復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后第一次治療2014-4-19R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預(yù)防理由①患者既往有“肺部真菌病”病史，化療時(shí)胸CT正常，仍需二次預(yù)防，防止真菌病復(fù)發(fā)或新發(fā)②患者血象、體溫正常，且考慮經(jīng)濟(jì)因素，給予伏立康唑口服5當(dāng)前第5頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)伏立康唑口服+伏立康唑針劑

（總療程12天）米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第6天血象正?；熼g歇3天N0.04×109/L化療間歇7天N0.02×109/L6當(dāng)前第6頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)5-1胸部CT，化療間歇第6天痰培養(yǎng)（-）7當(dāng)前第7頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦8當(dāng)前第8頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)5-15復(fù)查胸CT，化療間歇第20天9當(dāng)前第9頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)二個(gè)特色預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療目標(biāo)性治療高?；颊邤M診臨床診斷確診目標(biāo)治療經(jīng)驗(yàn)治療擬診不能達(dá)到確診or臨床診斷診斷驅(qū)動(dòng)治療本例即為再次預(yù)防及診斷驅(qū)動(dòng)治療的典型實(shí)例

先用伏立康唑（口服、靜脈），無(wú)效后換為米開(kāi)民一、病例特色：10當(dāng)前第10頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)11當(dāng)前第11頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)再次預(yù)防（secondaryantifugalprophylaxis,SAP）：有效降低化療或干細(xì)胞移植后真菌感染的復(fù)發(fā)既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效本次疾病復(fù)發(fā)，再次接受化療化療后粒缺時(shí)間>7天化療時(shí)即選用既往治療有效的：伏立康唑口服粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈無(wú)效時(shí)換用：米卡芬凈12當(dāng)前第12頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效

能夠減少抗真菌藥物的過(guò)度應(yīng)用13當(dāng)前第13頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)診斷驅(qū)動(dòng)治療：比阿培南治療無(wú)效，仍發(fā)熱持續(xù)粒缺伴發(fā)熱胸CT提示肺部出現(xiàn)致密影、邊界清楚的病變未達(dá)到確診/臨床診斷的IFD14當(dāng)前第14頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)二、藥物特色：分類代表性藥物中文名外文名抗真菌

抗生素多烯類兩性霉素B及衍生物AmphotericinB及

ABLC、ABCD、L-AmB合成

真菌藥唑類

（吡咯類）咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑

伊曲康唑Fluconazole

Itraconazole新一代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑Voriconazole

posaconazole

ravuconazole嘧啶類胞嘧啶氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺類特比萘芬Terbinafine棘白菌素類卡泊芬凈

米卡芬凈阿尼芬凈Caspofungin

Micafungin

Anidulafungin為何選米開(kāi)民？15當(dāng)前第15頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-β-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上的麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450的催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成

5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜16當(dāng)前第16頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)療效一項(xiàng)自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個(gè)國(guó)家6個(gè)中心進(jìn)行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評(píng)價(jià)米卡芬凈經(jīng)驗(yàn)性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安全性RacilZetal.LeukLymphoma.2013;54(5):1042-7.17當(dāng)前第17頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)安全PediatrInfectDisJ.

2008;27(9):820-826.SeibelNL,SchwartzC,ArrietaA,etal.AntimicrobAgentsAndChemother.2005,49(8):3317–24米開(kāi)民科賽斯輕度-重度肝功能不全患者中使用無(wú)需調(diào)整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調(diào)整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、他克莫司合用無(wú)明顯藥物間相互作用，無(wú)需調(diào)整劑量FDA不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素A合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當(dāng)調(diào)整劑量適用于兒科、老年患者對(duì)兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無(wú)需負(fù)荷劑量首次給藥需負(fù)荷劑量18當(dāng)前第18頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)經(jīng)濟(jì)單價(jià)治療費(fèi)用/日以15天為治療基礎(chǔ)米開(kāi)民635元/支（50mg/支）100-150mg/d1270-1905元/天19050-28575元科賽斯2578元/支（70mg/支）1997元/支（50mg/支）70mg×1d

50mg/d2578元1997元/天30536元19當(dāng)前第19頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)血液科進(jìn)行IFD預(yù)防的目標(biāo)人群初級(jí)預(yù)防接受異基因干細(xì)胞移植患者急性白血病初次誘導(dǎo)或挽救化療的患者預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少持續(xù)大于1周的患者伴有嚴(yán)重粒缺或接受ATG治療或造血干細(xì)胞移植的重癥再生障礙性貧血患者既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者在真菌感染達(dá)到完全或部分緩解后，再接受化或HSCT并會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期粒缺或重度免疫抑制的患者再次預(yù)防20當(dāng)前第20頁(yè)\共有21頁(yè)\編于星期五\11點(diǎn)2009年IDSA指南對(duì)于HSCT患者粒缺期的IFD預(yù)防，推薦給予

——米卡芬凈50mg/d(A-I)米卡芬凈預(yù)防IFI復(fù)合成功率顯著優(yōu)于伊曲康唑（91.9%vs74.1%，P<0.0001)米卡芬凈耐受性和安全性較伊曲康唑更好多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照III期臨床研究復(fù)合成功率定義為：包括開(kāi)始抗真菌治療至停藥7天內(nèi)未發(fā)生突破真菌感染的患者、