第十六章病情觀察及危重患者的管理

課程內(nèi)容第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重癥患者的管理第三節(jié)常用急救技術(shù)1當(dāng)前第1頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)第一節(jié)病情觀察病情觀察的概念及意義護(hù)士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容2當(dāng)前第2頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、病情觀察的概念醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者信息的過(guò)程3當(dāng)前第3頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等4當(dāng)前第4頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)二、護(hù)士應(yīng)具備的條件觀察中做到既有重點(diǎn)，又認(rèn)真全面；既要細(xì)致，又準(zhǔn)確及時(shí)有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)有一絲不茍、高度的責(zé)任心有去偽存真、詳細(xì)分析、反復(fù)驗(yàn)證的能力5當(dāng)前第5頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)二、護(hù)士應(yīng)具備的條件敏銳的觀察能力要做到“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄6當(dāng)前第6頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)三、病情觀察的方法視診(inspection)聽(tīng)診(auscultation)觸診(palpation)叩診(percussion)嗅診(smelling)其他7當(dāng)前第7頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察發(fā)育與體型發(fā)育：年齡與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)的關(guān)系體型：勻稱(chēng)型、瘦長(zhǎng)型、矮胖型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)飲食：食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣等營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良8當(dāng)前第8頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察面容與表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、貧血病容等體位：身體在休息時(shí)所處的狀態(tài)自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位姿勢(shì)與步態(tài)皮膚與黏膜9當(dāng)前第9頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察體溫脈搏呼吸血壓10當(dāng)前第10頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)嗜睡(somnolence)意識(shí)模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)：淺昏迷、深昏迷11當(dāng)前第11頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GlasgowComaScale，GCS）睜眼反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)12當(dāng)前第12頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱(chēng)性正常情況：自然光線下，直徑2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變?。?lt;2mm，單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒13當(dāng)前第13頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱(chēng)性變大：>5mm，一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類(lèi)藥物中毒、瀕死狀態(tài)對(duì)光反應(yīng)14當(dāng)前第14頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)的觀察觀察患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況是否有異常行為表現(xiàn)是否有異常情緒反應(yīng)15當(dāng)前第15頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、病情觀察的內(nèi)容特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查和治療后的觀察特殊藥物治療患者的觀察其他方面的觀察睡眠情況自理能力16當(dāng)前第16頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)第二節(jié)危重癥患者的管理?yè)尵裙ぷ鞯慕M織管理與搶救設(shè)備管理危重患者的護(hù)理17當(dāng)前第17頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、搶救工作的組織管理建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)制定搶救方案做好核對(duì)工作18當(dāng)前第18頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、搶救工作的組織管理及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄安排護(hù)士參加醫(yī)生的查房、會(huì)診、病例討論搶救室內(nèi)搶救器械和藥品管理?yè)尵扔梦锏娜粘＞S護(hù)19當(dāng)前第19頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、搶救工作的搶救設(shè)備管理?yè)尵仁覔尵却矒尵溶?chē)各種常用急救藥品、急救用無(wú)菌物品、其他急救用物急救器械20當(dāng)前第20頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)常用急救藥品類(lèi)別用藥物心三聯(lián)鹽酸利多卡因、硫酸阿托品、鹽酸腎上腺素呼二聯(lián)尼可剎米、洛貝林升壓藥多巴胺脫水利尿藥20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米、利尿酸鈉等強(qiáng)心藥西地蘭（毛花甙丙）解毒藥阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸鈉、乙酰胺21當(dāng)前第21頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)常用急救藥品類(lèi)別用藥物抗心絞痛藥硝酸甘油平喘藥氨茶堿促凝血藥垂體后葉素、維生素K1

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗驚厥藥哌替啶、地西泮、異戍巴比妥鈉、苯巴比妥鈉、氯丙嗪、硫酸鎂抗過(guò)敏藥異丙嗪、苯海拉明激素類(lèi)藥氫化可的松、地塞米松、可的松22當(dāng)前第22頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)二、危重患者的護(hù)理危重患者的病情監(jiān)測(cè)保持呼吸道通暢加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理危重患者的心理護(hù)理23當(dāng)前第23頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)24當(dāng)前第24頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)（二）保持呼吸道通暢清醒患者：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等25當(dāng)前第25頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理維持清潔協(xié)助活動(dòng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分維持排泄功能保持導(dǎo)管通暢確保患者安全26當(dāng)前第26頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)（四）危重患者的心理護(hù)理表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的27當(dāng)前第27頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)（四）危重患者的心理護(hù)理保證與患者的有效溝通鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇盡可能多地采取“治療性觸摸”

鼓勵(lì)家屬及親友探視患者28當(dāng)前第28頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)第三節(jié)常用急救技術(shù)心肺復(fù)蘇技術(shù)氧氣吸入法（詳見(jiàn)第八章）吸痰法（詳見(jiàn)第八章）洗胃法人工呼吸器29當(dāng)前第29頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR）是對(duì)由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停搏，必須緊急采取重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能恢復(fù)的一系列措施。30當(dāng)前第30頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇技術(shù)基本概念基礎(chǔ)生命支持技術(shù)

(basiclifesupport，BLS)又稱(chēng)為現(xiàn)場(chǎng)急救，是指在事發(fā)的現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)患者實(shí)施及時(shí)、有效的初步救護(hù)，是專(zhuān)業(yè)或非專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行徒手搶救，分為判斷技能和支持/干預(yù)技術(shù)兩個(gè)方面，一旦判斷患者呼吸、心跳停止，應(yīng)立即實(shí)施搶救。31當(dāng)前第31頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇意外事件器質(zhì)性心臟病神經(jīng)系統(tǒng)病變手術(shù)和麻醉意外水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂藥物中毒或過(guò)敏呼吸心跳驟停的原因32當(dāng)前第32頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇呼吸心臟驟停的臨床表現(xiàn)瞳孔散大皮膚蒼白或發(fā)紺心尖搏動(dòng)及心音消失傷口不出血突然面色死灰、意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止33當(dāng)前第33頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)生命支持技術(shù)【目的】通過(guò)實(shí)施基礎(chǔ)生命支持技術(shù)，建立患者的循環(huán)、呼吸功能保證重要臟器的血液供應(yīng)，盡快促進(jìn)心跳、呼吸功能的恢復(fù)34當(dāng)前第34頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備35當(dāng)前第35頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇【步驟】識(shí)別有無(wú)意識(shí)判斷是否有頸總動(dòng)脈搏動(dòng)立即呼救擺放心肺復(fù)蘇體位36當(dāng)前第36頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：部位：胸骨中、下1/3交界處37當(dāng)前第37頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：定位方法：在胸骨中線與兩乳頭連線的相交處38當(dāng)前第38頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓術(shù)：手法及姿勢(shì)使胸骨下陷至少5cm（成人）;兒童、嬰兒至少下壓胸部前后徑的1/3，兒童至少5cm，嬰兒4cm>100次/min以上，按壓與放松時(shí)間之比為1﹕239當(dāng)前第39頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇打開(kāi)氣道：清除口腔、氣道內(nèi)分泌物或異物，有義齒者應(yīng)取下打開(kāi)氣道方法：仰頭提頦法仰頭抬頸法雙下頜上提法40當(dāng)前第40頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇打開(kāi)氣道方法41當(dāng)前第41頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對(duì)口人工呼吸法:首選方法操作：患者口鼻部蓋一單層紗布/隔離膜，取頭后仰→捏住患者鼻孔→深吸一口氣，屏氣，雙唇包住患者口部，用力吹氣，使胸廓擴(kuò)張→吹氣畢，松開(kāi)捏鼻孔手注意觀察胸部復(fù)原情況頻率：8～10次/min；按壓與通氣比率為30:2吹氣量：每次呼吸約500～600ml42當(dāng)前第42頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇人工呼吸：口對(duì)鼻人工呼吸法：對(duì)象：用于口腔嚴(yán)重?fù)p傷或牙關(guān)緊閉患者操作：深吸一口氣，雙唇包住患者鼻部吹氣，吹氣的方法同上口對(duì)口鼻人工呼吸法：對(duì)象：適用于嬰幼兒操作：雙唇包住患者口鼻部吹氣，20次/min43當(dāng)前第43頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)一、心肺復(fù)蘇【注意事項(xiàng)】患者仰臥，爭(zhēng)分奪秒就地?fù)尵?，避免因搬?dòng)延誤時(shí)機(jī)按壓部位要準(zhǔn)確，用力合適，以防止胸骨、肋骨壓折清除口咽分泌物、異物，保證氣道通暢人工呼吸和胸外心臟按壓同時(shí)進(jìn)行，單人施救按壓與呼吸比為30:2；雙人施救：成人30:2，兒童和嬰兒15:2，新生兒3:144當(dāng)前第44頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)二、氧氣吸入法詳見(jiàn)第八章45當(dāng)前第45頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)三、吸痰法詳見(jiàn)第八章46當(dāng)前第46頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法概念洗胃（gastriclavage）

是將胃管插入患者胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的溶液，以沖洗并排除胃內(nèi)容物，減輕或避免吸收中毒的胃灌洗方法。47當(dāng)前第47頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【目的】解毒減輕胃黏膜水腫48當(dāng)前第48頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【操作前準(zhǔn)備】評(píng)估患者患者準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：按醫(yī)囑根據(jù)毒物性質(zhì)準(zhǔn)備洗胃溶液,約10000～20000ml，溫度25～38℃環(huán)境準(zhǔn)備49當(dāng)前第49頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法毒物種類(lèi)常用溶液禁忌藥物

酸性物鎂乳、蛋清水①、牛奶堿性物5%醋酸、白蠟、蛋清水、牛奶氰化物3%過(guò)氧化氫溶液②引吐，1:15000～1:20000高錳酸鉀洗胃敵敵畏2%～4%碳酸氫鈉溶液、1%鹽水、1:15000~1:20000高錳酸鉀溶液1605、1059、4049（樂(lè)果）2%～4%碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀③敵百蟲(chóng)1%鹽水或清水，1:15000～1:20000高錳酸鉀堿性藥物④DDT（滅害靈）666溫開(kāi)水或生理鹽水洗胃，50%硫酸鎂導(dǎo)瀉油性藥物酚類(lèi)50%硫酸鎂導(dǎo)瀉，溫開(kāi)水或植物油洗胃至無(wú)酚味為止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護(hù)胃黏膜液體石蠟河豚、生物堿、毒蕈1%～3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:15000～1:20000高錳酸鉀巴比妥類(lèi)（安眠藥）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉⑤硫酸鎂異煙肼（雷米封）1:15000～1:20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉滅鼠藥1.磷化鋅1:15000～1:20000高錳酸鉀、0.5%硫酸銅洗胃、0.5%～1%硫酸銅⑥溶液每次10ml，每5～10min口服一次，配合用壓舌板等刺激舌根引吐⑥雞蛋、牛奶、脂肪及其它油類(lèi)食物⑦2.抗凝血類(lèi)（敵鼠鈉等）催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉碳酸氫鈉溶液3.有機(jī)氟類(lèi)（氟乙酰胺等）0.2%～0.5%氯化鈣或淡石灰水洗胃，硫酸鈉導(dǎo)瀉，飲用豆?jié){、蛋白水、牛奶等發(fā)芽馬鈴薯1％活性炭懸浮液

常用洗胃溶液50當(dāng)前第50頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【常用洗胃方法】口服催吐法電動(dòng)吸引器洗胃全自動(dòng)洗胃機(jī)洗51當(dāng)前第51頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【操作步驟】口服催吐法協(xié)助患者取坐位，有義齒者取下圍好圍裙置污物桶于患者坐位前或床旁指導(dǎo)患者每次飲液量約300～500ml自嘔或/和用壓舌板刺激舌根催吐反復(fù)自飲、催吐，直至吐出的灌洗液澄清無(wú)味52當(dāng)前第52頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【操作步驟】電動(dòng)吸引器洗胃法接通電源，檢查吸引器功能，安裝灌洗裝置插好洗胃管后，開(kāi)動(dòng)吸引器，負(fù)壓宜保持在13.3kPa左右，吸出胃內(nèi)容物關(guān)閉吸引器，灌注洗胃液300～500ml后；再開(kāi)動(dòng)吸引器吸出灌入的液體反復(fù)灌洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止53當(dāng)前第53頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【操作步驟】全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法通電，檢查機(jī)器功能完好，并連接各種管道插洗胃管，連接洗胃管按“手吸”鍵，吸出胃內(nèi)容物；再按“自動(dòng)”鍵，機(jī)器即開(kāi)始對(duì)胃進(jìn)行自動(dòng)沖洗，直至洗出液澄清無(wú)味為止54當(dāng)前第54頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【注意事項(xiàng)】注意了解患者中毒情況準(zhǔn)確掌握洗胃禁忌證和適應(yīng)證適應(yīng)證：非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類(lèi)、生物堿及食物中毒等禁忌證：強(qiáng)腐蝕性毒物（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤、近期內(nèi)有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等55當(dāng)前第55頁(yè)\共有62頁(yè)\編于星期六\8點(diǎn)四、洗胃法【注意事項(xiàng)】急性中毒患者，應(yīng)緊急采用“口服催吐法”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選