老年病人特點及圍手術期處理

老年病人特點及圍手術期處理第一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一一、概述我們通常將>60周歲的人定義為老年人,最近的人口普查，2013年底，中國60歲及以上人口達到2.03億，接近占總人口的20%.老年人因其特殊的生理及臨床特點,各器官儲備機能降低,多合并并存病,因此手術風險大,術后并發(fā)癥多.缺乏對老年疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的系統(tǒng)研究和專業(yè)資料.如何提高老年病人的手術治愈率,降低圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率已成為普外科醫(yī)師重視的課題.第二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一二、老年病人的生理特點第三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一消化功能的改變老年病人因牙周病、齲齒、牙齦萎縮性變化，出現(xiàn)牙齒脫落或明顯磨損，影響對食物的咀嚼和消化；黏膜萎縮，運動功能減退，胃腸排空時間延長，腸蠕動減弱導致消化不良及便秘；消化腺體萎縮，消化液分泌量減少，消化能力下降，不僅影響食物消化，也是老年人缺鐵性貧血的原因之一。老年人胰島素分泌減少，纖維組織增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血漿白蛋白減少，球蛋相對增加，影響血漿膠體滲透壓，導致組織液的生成和回流障礙。第四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一呼吸功能改變老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降，常易發(fā)生肺泡經(jīng)常性擴大，出現(xiàn)肺氣腫、肺活量及肺通氣量明顯下降，肺泡數(shù)量減少，有效氣體交換面積減少，靜脈血在肺部氧氣更新和二氧化碳排出率下降。血流速度減慢，毛細血管數(shù)量減少，組織細胞功能減退及膜通透性的改變使細胞呼吸作用下降，對氧的利用率下降。第五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一心血管功能的改變心臟生理老化的主要表現(xiàn)在心肌萎縮，發(fā)生纖維樣變化，使心肌硬化和心內(nèi)膜硬化，導致心臟泵血效率下降，每分鐘有效循環(huán)血量減少。心臟冠狀動脈的生理性和病理性硬化，使心臟本身血流減少，耗氧量下降，對心功能產(chǎn)生進一步影響，甚至出現(xiàn)心絞痛等心肌供血不足的臨床癥狀。另外，隨著年齡增長血管也發(fā)生一系列變化，如血管壁生理性硬化漸趨明顯，管壁彈性減退，而且許多老年人伴有血管壁脂質沉積，血管壁彈性更趨下降、脆性增加，結果使老年人血管對血壓的調節(jié)作用下降，血管外周阻力增大，血壓升高；臟器組織中毛細血管的有效數(shù)量減少及阻力增大，組織血流量減少，易發(fā)生組織器官營養(yǎng)障礙，血管脆性增加，血流速度減慢，老年人發(fā)生心血管意外的機會明顯增加。第六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)組織功能改變老年人神經(jīng)數(shù)量逐漸減少，腦重量減輕，腦細胞數(shù)量自30歲以后呈減少趨勢，>60歲減少尤其顯著,>75歲可降至年輕時的60%左右.另外腦血管硬化,腦血流阻力加大,氧及營養(yǎng)素的利用率下降,致使腦功能逐漸衰退并出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如記憶力減退、健忘、失眠，甚至產(chǎn)生情緒變化及某些精神癥狀。第七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一其它方面如泌尿、生殖系統(tǒng)的變化，進而還可影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，導致老年人的生理機能減退，免疫功能低下，易患感染性疾病。第八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一三、老年病人的臨床特點第九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一不易問清現(xiàn)病史、既往史及家族史老年人記憶力減退，回答問題往往缺乏真實性，且一般病程較長，恢復慢，有時突然變化。另外，老年病人不易發(fā)覺自己的疾病，有的雖患重病也毫無感覺，不能提供的主訴，家屬往往不能提供確切有力的資料；對于醫(yī)生來說不易掌握病情。第十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一同時患有多種疾病常見老年慢性疾病有高血壓、冠心病、腦卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。常見的慢性表現(xiàn)有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹瀉、貧血及低蛋白血癥等。老年病人?？赏瑫r患有幾種疾病，如同時患有冠心病、高血壓、糖尿病等；同一個臟器之內(nèi)可有好幾種病變，如心臟可同時存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病變、傳導系統(tǒng)退變、肺心病、心包炎等。第十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一癥狀和體征不典型老年病人自覺癥狀比較輕，由于感受性降低，反應較為遲鈍，疼痛、發(fā)熱都很輕微；出現(xiàn)癥狀后又呈多樣化。長期患病的老年人，對所患疾病有一定的耐受性和適應能力，因而疾病與臨床表現(xiàn)之間沒有明顯關系，有時病情較重，表現(xiàn)較輕；有時病情較輕，表現(xiàn)較重。如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易誤診為胃痛或神經(jīng)肌肉痛；有些完全無疼痛或心絞痛病史，由于其它原因進行心電圖檢查時才發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃腸炎等表現(xiàn)起病。第十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一易發(fā)生意識障礙及水、電解質紊亂由于神經(jīng)細胞與腦重量的減少等改變及腦血管硬化，腦血液供應減少，加之各器官功能減退，老年病人易發(fā)生意識障礙。由于老年人細胞數(shù)量與組織相對減少，脂肪增多，致細胞內(nèi)外水分均絕對減少，細胞代謝下降及細胞內(nèi)液的低張性使水向細胞外轉移，輕微的原因就會引起水、電解質紊亂，常合并酸堿平衡失調，發(fā)生率高，進展迅速。第十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一病情發(fā)展迅速老年人體內(nèi)器官組織結構和功能逐步發(fā)生退化和病變，一個系統(tǒng)或一種器官本身可同時存在多種病理改變，或同時患多個系統(tǒng)多種器官的疾病，一旦有情況發(fā)生，如患感染性疾病時病情會迅速惡化，使原來處于勉強平衡狀態(tài)的某些，容易在發(fā)病后功能迅速降低，亦可出現(xiàn)多器官功能衰竭，預后極差。第十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一四、老年病人常見圍手術期并發(fā)癥及處理措施第十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一水、電解質及酸堿平衡失調老年人并存心肺疾病多，輸液過程遵循“一少、一慢”原則，嚴密觀察和記錄出入量，必要時監(jiān)測中心靜脈壓。同時老年人機體吸收、代謝功能減退，需要增加營養(yǎng)成分，病人術前應同時應用腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）,以達到互補作用，不要追求完全的EN或PN。PN首選外周靜脈輸入，條件許可選用經(jīng)外周靜脈的中心靜脈置管途徑，特殊病例可選用特殊制劑，如支鏈氨基酸、谷氨酰胺等。EN者可口服，但多數(shù)需經(jīng)鼻胃管、鼻腸管實施管飼，否則難以達到預期的治療劑量。嚴密觀察代謝并發(fā)癥的發(fā)生，無論采取何種方式都應掌握低熱量供給原則，及時監(jiān)測各種生化指婁。文獻報告術前應用PN較無營養(yǎng)支持者的術后并發(fā)癥發(fā)生率要降低10%。第十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一肺不張及肺部感染老年人肺彈性及胸腔順應性降低，加之氣管及支氣管黏膜纖毛上皮的清除功能和咳嗽反射減弱，上腹部手術者全麻插管刺激，術后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易發(fā)生肺不張、肺內(nèi)感染等。圍手術期嚴密觀察生命體征變化，注意呼吸頻率、深淺度和血氧飽和度；保持呼吸道通暢，鼓勵并指導病人深呼吸，協(xié)助翻身、拍背，以利排痰，必要時吸引排痰；對痰液黏稠不易咯出者，可超聲霧化吸入，以濕潤呼吸道，舒張支氣管平滑肌，稀釋痰液以利排出。第十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一多器官功能障礙綜合征（MODS）MODS是老年人圍手術期最嚴重的并發(fā)癥之一。對此，普外科醫(yī)生要有足夠的認識，不僅要依靠先進儀器，更要重視基本癥狀的觀察，密切觀察病人的呼吸、脈搏改變；面色、神志改變；尿量多少及顏色改變等。如果忽視病情，未能對MODS做出早期診斷，就可能失去早期搶救的最佳時機。如手術過程中出血停止、出血加快、血色變黑等都有可能是病情突然變化的重要指標，要引起高度重視。另外要阻斷MIDS病理的連鎖反應。因為MODS的發(fā)生與普外科多種疾病及治療環(huán)節(jié)密切相關，是由感染、創(chuàng)傷、出血、休克等始發(fā)因素引起。第十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一下肢深靜脈血栓形成老年病人術后臥床過久，下肢血流緩慢，血液凝固性增加，血管反復穿刺及藥物刺激使血管內(nèi)膜損傷，可引起血栓性靜脈炎。在臥床期間，用溫水擦浴四肢，并注意肢體有無凹陷性水腫、皮膚發(fā)紅、局部觸痛等癥狀，如出現(xiàn)上述情況應禁止患肢輸液，將患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂熱敷，嚴禁局部按摩，以防栓子脫落。術后早期鼓勵病人早期離床活動，雙下肢做屈伸運動，以加速靜脈回流，防止血栓形成。尤其是深靜脈血栓形成并發(fā)肺動脈栓塞，目前臨床手段很難搶救成功，所以老年病人圍手術期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔靜脈血栓形成或血栓性淺靜脈炎、長期臥床或不活動、慢性心肺疾病、惡性腫瘤、肥胖癥、血液病等病人，一旦出現(xiàn)胸部疼痛，呼吸困難及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要時行肺動脈造影或磁共振血管造影（MRA）。第十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一心血管意外老年病人大多存在冠狀動脈硬化，在手術創(chuàng)傷、酸中毒、大量補液的情況下加重了心臟負荷，當心肌耗氧量增加超過其冠脈的最大能力時，出現(xiàn)心肌缺血、缺氧，易并發(fā)心律失常、心肌梗死和心力衰竭。我們在處理術后病人時應嚴密觀察病人有無胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，常規(guī)做心電圖檢查，了解心臟功能，若出現(xiàn)心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率緩慢，在搶救同時應測定心肌酶，排除心肌梗死可能。在臨床實際工作中，有些病人無自覺癥狀，主觀感覺正常，所以術后觀察要細致，密切監(jiān)測血壓、脈搏，持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)異常，做好預見性處理。另外盡量不使用鎮(zhèn)痛泵，因使用鎮(zhèn)痛泵，病人處于鎮(zhèn)靜安眠狀態(tài)，一般表現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，往往可掩蓋其病情變化，導致病情迅速發(fā)展，從而失去搶救治療時機。第二十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一切口感染、裂開手術操作無菌技術不嚴，術中止血不徹底、創(chuàng)口內(nèi)遺有死腔、血腫、異物等使局部組織抵抗力低下。另外老年病人全身營養(yǎng)差、常合并貧血、糖尿病等慢性疾病，增加感染機會。因此，術中要嚴格無菌操作，術后保持切口敷料清潔干燥，合理應用抗生素，給予營養(yǎng)支持治療以補充機體代謝和修復的需要。尤其在圍手術期嚴密觀察體溫、血象、腹部體征的變化，有異常及時處理。由于老年病人免疫功能低、組織愈合能力差，易發(fā)生切口并發(fā)癥，如切口感染、切口裂開，術后應注意維護切口清潔，防止腹壓增加，如腹脹、咳嗽、尿潴留，在預防切口感染和裂開中均有重要意義。第二十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一褥瘡老年人皮膚干燥、脆薄、彈性差、皺褶多且感覺遲鈍，易受機械、物理、化學刺激而發(fā)生褥瘡。手術前后禁食、引流、營養(yǎng)不良等均增加了褥瘡的發(fā)生率。在病人的入院之初即應對病人的皮膚進行評估，對存在高危因素者要做好重點預防。注意皮膚清潔，盡量減輕局部壓力，觀察、按摩受壓部位并可放置軟墊。同時增加營養(yǎng)，改善全身狀況，避免發(fā)生褥瘡。對于已經(jīng)發(fā)生褥瘡的老年病人可采用物理療法如紅外線照射，并可應用有效抗生素。第二十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一泌尿系感染由于術后麻藥作用和不習慣床上排尿，病人可能出現(xiàn)尿潴留，此時應觀察，予以誘導排尿。如按摩下腹部，熱敷，聽流水聲的刺激，鼓勵自行排尿，按時做好會陰部清洗及尿道口護理，留置導尿期間，鼓勵病人多飲水，防止泌尿系統(tǒng)染。第二十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一老年病人在圍手術期應重點注意的問題第二十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術前評估才年病人的手術耐受力只要病情允許，要盡可能系統(tǒng)、全面地了解各臟器的功能情況，并針對性治療，或做好預防工作，以防術后加重原有疾病。另外要根據(jù)病人身體狀況選擇適宜的手術方式。第二十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一充分做好術前準備充分的手術準備是增加手術安全性、減少術后并發(fā)癥、提高手術治愈率的首要條件。術前準備的重點在于詳細了解心血管、肺、肝、腎等重要器官功能以及營養(yǎng)和代謝狀況，判斷是否有術前并存病，如冠心病、高血壓、肺部感染、糖尿病等，術后進行治療，并判斷能否治愈或耐受手術，結合擬行手術進行充分準備，爭取家屬配合，增強病人對手術治療的信心。第二十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術中嚴密觀察如血壓、心率、及時補充血容量，防止低血壓，以免造成心肌缺血，同時保持水、電解質平衡，防止輸液過多、過快，以免增加心臟負擔及發(fā)生肺水腫。另外，手術應力求簡捷、準確、操作輕柔，盡可能減少創(chuàng)傷，縮短手術時間。第二十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一積極預防常見的圍手術期并發(fā)癥嚴密監(jiān)護生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化采取相應的處理措施，術前營養(yǎng)支持及對并存病的治療，術后嚴格的呼吸道管理，傷口的合理保護，早期離床活動等均是預防及減少圍手術期并發(fā)癥的有效處理措施。第二十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一圍手術期為病人手術做準備和促進術后康復從病人決定需要手術治療開始術前要查清病情，做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的機體條件，以便更安全的耐受手術術后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復第二十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術前準備遵循外科學的基本理論、基本原則、基本方法第三十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術前準備與疾病的輕重緩急、手術范圍的大小密切相關。通常將手術分為三類：①急癥手術：病情危重例如外傷性腸破裂，脾破裂等在最短時間內(nèi)進行必要的準備后立即手術。②限期手術：例如各種惡性腫瘤根治術，應在盡可能短的時間內(nèi)做好術前準備。③擇期手術：例如一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疵修補術等，可在充分的術前準備后選擇合適時機進行手術。第三十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一(一)一般準備1、心理準備醫(yī)務人員應從關懷、鼓勵出發(fā)，就病情、施行手術的必要性及可能取得的效果，手術的危險性及可能發(fā)生的并發(fā)癥，術后恢復過程和預后，以及施行手術因體位造成的不適等，就疾病的診斷，手術的必要性及手術方式，術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面，向病人家屬或(和)單位負責人作詳細介紹和解釋，協(xié)助做好病人的心理準備工作，配合整個治療過程順利進行。應履行書面知情同意手續(xù)，包括手術、麻醉的知情同意書、輸血治療同意書等，由病人本人或法律上有責任的親屬(或監(jiān)護人)簽署。為挽救生命而需緊急手術，若親屬未趕到，須在病史中記錄清楚。第三十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一2.生理準備為手術后變化的適應性鍛煉：包括術前練習在床上大小便，教會病人正確的咳嗽和咳痰的方法。術前2周應停止吸煙。輸血和補液：施行大中手術者，術前應作好血型和交叉配合試驗，備好一定數(shù)量的血制品。對有水、電解質及酸堿平衡失調和貧血的病人應在術前予以糾正。第三十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一預防性應用抗生素涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術腸道手術操作時間長、創(chuàng)傷、大的手術開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術涉及大血管的手術需要植人人工制品的手術臟器移植術第三十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一熱量、蛋白質和維生素術前應補充足夠的熱量、蛋白質和維生素。第三十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術前8-12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水胃腸道手術者，術前1-2日開始進流質飲食，有幽門梗阻的病人，術前進行洗胃。對一般性手術，酌情在術前一日酌情作肥皂水灌腸結腸或直腸手術，酌情在術前一日及手術當天清晨行清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2-3天開始口服腸道制菌藥物第三十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一其他準備手術前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠病人有與疾病無關的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，應延遲手術日期進手術室前，應排盡尿液；估計手術時間長，或是盆腔手術，應留置導尿管由于疾病原因或手術需要，可在術前放置胃管取下病人的可活動義齒及飾物頸部墊枕（甲狀腺手術），俯臥位（痔）第三十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一(二)特殊準備1.營養(yǎng)不良血漿白蛋白測定值低于30g/L或轉鐵蛋白<0.15g/L，需行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。第三十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一2.腦血管病圍手術期腦卒中不常見(一般為<100，心臟手術約為200-500)080%都發(fā)生在術后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。近期有腦卒中史者，擇期手術應至少推遲2周，最好6周。第三十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一3.心血管疾病高血壓者應繼續(xù)服用降壓藥物，避免戒斷綜合征血壓在160/100mmHgVI下，可不必作特殊準備血壓過高者(＞180/100mmHg)，術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術第四十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一4.肺功能障礙肺功能評估：術前存在肺部疾病、吸煙、肥胖、年齡＞60歲、全麻時間＞3h,行上腹部手術的病人。第1秒鐘最大呼氣量(FEVI)<2L時，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EVl<50%，提示肺重度功能不全，可能需要術后機械通氣和特殊監(jiān)護胸部X線檢查戒煙1-2周，練習深呼吸和咳嗽急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術應推遲至治愈后1-2周阻塞性呼吸道疾病者，圍手術期應用支氣管擴張藥；喘息正在發(fā)作者，擇期手術應推遲術前減少哌替啶、嗎啡、巴比妥類藥物，以免抑制呼吸第四十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一5.腎臟疾病麻醉、手術創(chuàng)傷都會加重腎的負擔急性腎衰竭的危險因素包括術前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、術中低血壓、夾閉腹主動脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物(如氨基糖甘類抗生素和放射性造影劑)等。第四十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一腎功能損害程度輕度：24小時肌酐清除率（ml/min）51-80血尿素氮（mol/l）7.5-14.3中度：24小時肌酐清除率（ml/min）21-50

血尿素氮（mol/l）14.6-25.0重度：24小時肌酐清除率（ml/min）＜20血尿素氮（mol/l）25.3-35.7第四十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一術前準備應最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應在計劃手術24小時以內(nèi)進行。若合并有其他腎衰竭的危險因素，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖貳類抗生素、非91體類抗炎藥和麻醉劑時，都應特別慎重。第四十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一6.糖尿病糖尿病病人在整個圍手術期都處于應激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50%糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多，常伴發(fā)無癥狀的冠狀動脈疾患。對糖尿病人的術前評估包括糖尿病慢性并發(fā)癥(如心血管、腎疾病)和血糖控制情況第四十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一①僅以飲食控制病情者，術前不需特殊準備口服降糖藥的病人，應繼續(xù)服用至手術的前一天晚上；如果服長效降糖藥如氯磺丙腮(chlorpropamide),應在術前2-v3日停服禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)(5.6^-11.2mmol/L)較為適宜平時用胰島素者，術前應以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術日晨停用胰島素伴有酮酸中毒的病人，需要接受急癥手術，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質失衡(特別是低血鉀)。第四十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一7.凝血障礙常規(guī)凝血試驗陽性的發(fā)現(xiàn)率低，靠凝血酶原時間(PT)，活化部分凝血活酶時間(aPTT)及血小板計數(shù)，識別嚴重凝血異常的也僅占0.200所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理術前10天停用抗血小板藥氫氯匹啶和氯毗格雷當血小板<5X109/L，建議輸血小板；大手術或涉及血管部位的手術，應保持血小板達7.5X109/L；神經(jīng)系統(tǒng)手術，血小板臨界點不小于l0X109/L。脾腫大和免疫引起的血小板破壞，輸血小板難以奏效，不建議預防性輸血小板。緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可給彌凝，輸血小板。第四十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一8.下肢深靜脈血栓形成的預防圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素年齡>40歲，肥胖有血栓形成病史，靜脈曲張吸煙大手術(特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術)長時間全身麻醉和血液學異常，如抗凝血酶班缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞為此，有靜脈血栓危險因素者，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令(近期曾接受神經(jīng)外科手術或有胃腸道出血的病人慎用)對于高危病人(如曾有深靜脈血栓形成和肺栓塞者)，可聯(lián)合應用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等，對預防靜脈血栓形成有積極意義。第四十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)術后處理是圍手術期處理的一個重要階段，是連接術前準備、手術與術后康復之間的橋梁。術后處理得當，能使手術應激反應減輕到最小程度第四十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一一、常規(guī)處理術后醫(yī)囑這一醫(yī)療文件的書寫包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。第五十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)測臥位手術后，應根據(jù)麻醉及病人的全身狀況、術式、疾病的性質等選擇臥式，使病人處于舒適和便于活動的體位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均應平臥，頭轉向一側，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管，直到清醒。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的病人，亦應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲致頭痛。全身麻醉清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯12小時后，以及硬脊膜外腔阻滯、局部麻醉等病人，可根據(jù)手術需要安置臥式。施行顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取150^-30”頭高腳低斜坡臥位。施行頸、胸手術后，多采用高半坐位臥式，以便于呼吸及有效引流。腹部手術后，多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臀部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位。休克病人，應取下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位。肥胖病人可取側臥位，有利于呼吸和靜脈回流。第五十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一輸液和輸血術后輸液的用量、成分和輸注速度，取決于手術的大小、病人器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度。術后24小時內(nèi)需補給較多的晶體。但輸液過量又可以導致肺水腫和充血性心力衰竭；此時估計恰當?shù)妮斠毫匡@得十分重要。每日補液總量為2500-3500ml，其中等滲鹽水不超過500L，其余由葡萄糖補充第五十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一管道及引流引流的種類，吸引的壓力，灌洗液及次數(shù)，引出的部位及護理也應寫進醫(yī)囑。要經(jīng)常檢查放置的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意引流物的妥善固定，以防落人體內(nèi)或脫出胃管：非胃腸道手術24-48小時，胃腸道手術3-7天不等尿管：視情況，老年病人留置時間需較長。第五十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一各種不適的處理疼痛麻醉作用消失后，切口會出現(xiàn)疼痛。24小時最劇烈，術后疼痛可引起呼吸、循環(huán)、胃腸道和骨骼肌功能變化，甚至引起并發(fā)癥。胸部和上腹部手術后疼痛，使患者自覺或不自覺固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨脹不全?；顒訙p少，引起靜脈淤滯、血栓形成和栓塞。術后疼痛也會致兒茶酚胺和其他應激激素的釋放，引起血管痙攣，高血壓，嚴重的發(fā)生中風、心肌梗死和出血。有效的止痛會改善大手術的預后及影響病人舒適度小手術可服用止痛片或非甾體類藥物硬膜外阻滯可連接鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，適合于下腹部手術和下肢手術的病人

2%利多卡因10ml+復方亞甲藍注射液2ml（其中含1%亞甲藍)+生理鹽水8ml外括約肌3-9點分層注射第五十四頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一惡心、嘔吐呢逆：可采用壓迫眶上緣，短時間吸人二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施腹脹：扶正理氣湯（錢禮腹部外科學），腸麻痹引起，刺激腸道，加快腸蠕動。新斯的明第五十五頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一四活動鎮(zhèn)痛效果良好，原則上應該早期床上活動早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過有特殊固定、制動要求的手術病人，則不宜早期活動在病人已清醒、麻醉作用消失后，就應鼓勵在床上活動，如深呼吸，四肢主動活動及間歇翻身、足趾和躁關節(jié)伸屈活動，下肢肌松弛和收縮的交替運動，有利于促進靜脈回流。痰多者，應定時咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。第五十六頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一五、飲食（-）非腹部手術視手術大小、麻醉方法和病人的反應來決定開始進食的時間局部麻醉，肢體或體表手術后即可進食蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉在手術后3-6小時全麻者應待麻醉清醒，無惡心、嘔吐時方可進行第五十七頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一（二）腹部手術胃腸道手術病人，一般在24-48小時后禁食水；第3-4日腸道恢復后開始進少量流質飲食，一般在7-9日可恢復普通飲食禁食期間補充足量水、電解質及營養(yǎng)第五十八頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一六、拆線一般頭、面、頸部在術后4-5日拆線，下腹部、會陰部在術后6-7日拆線，胸部、上腹部、背部、臀部手術7-9日拆線，四肢手術10-12日拆線(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線14日拆線。青少年病人可適當縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，也可根據(jù)病人的實際情況采用間隔拆線。電刀切口，也應推遲1-2日拆線。第五十九頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一①清潔切口(工類切口)，指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部切除術等②可能污染切口(11類切口)，指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底消毒的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術縫合、新縫合的切口再度切開者，也屬此類③污染切口(111類切口)，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于污染或感染物的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術、腸梗阻壞死的手術等切口的愈合也分為三級：①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。應用上述分類分級方法，觀察切口愈合情況并作出記錄。如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記以“I/甲”第六十頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)術后并發(fā)癥的防治術后出血術后發(fā)熱與低體溫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全上腹部手術的患者，肺膨脹不全發(fā)生率為25%，老年、肥胖，長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的患者更常見，最常發(fā)生在術后48小時之內(nèi)(90%的發(fā)熱可能與該并發(fā)癥有關)。如果超過72小時，肺炎則不可避免。預防和治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物。嚴重慢性阻塞性肺疾病患者，霧化吸人支氣管擴張劑和溶粘蛋白藥物有效。有氣道阻塞時，應行支氣管鏡吸引。術后肺炎易患因素有肺膨脹不全，異物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要長期輔助呼吸者，釀成術后肺炎的危險性最高。氣管插管損害粘膜纖毛轉運功能，給氧，肺水腫，吸人異物和應用皮質激素，都影響肺泡巨噬細胞的活性。在術后死亡的患者中，約一半直接或間接與術后肺炎有關，50%以上的術后肺炎，系革蘭陰性桿菌引起。切口并發(fā)癥：血腫、積血和血凝塊、血清腫、傷口裂開、切口感染第六十一頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥尿儲留泌尿道感染第六十二頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一微創(chuàng)技術在老年外科的應用微創(chuàng)的概念：對機體的損傷最小，內(nèi)環(huán)境處于最佳狀態(tài)，取得良好的手術效果，利于機體功能的恢復單純的小切口與腹腔鏡外科不等于微創(chuàng)外科，微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科是相輔相成的關系，微創(chuàng)外科必須以傳統(tǒng)外科為基礎，以傳統(tǒng)外科的標準來衡量微創(chuàng)外科的治療效果，還要以傳統(tǒng)外科為后盾，微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科都要遵循微創(chuàng)的原則微創(chuàng)外科是技術創(chuàng)新，不是外科學的革命，而是外科技術的革命微創(chuàng)外科因腹腔鏡發(fā)展最快，普及程度廣，是微創(chuàng)外科的典型代表，因而幾乎成為微創(chuàng)的代名詞本次著重介紹腹腔鏡手術對老年外科疾病的適應癥及常見并發(fā)癥的預防措施第六十三頁，共七十頁，編輯于2023年，星期一氣腹法優(yōu)缺點優(yōu)點：眾所周知，切口小、創(chuàng)傷少、痛苦輕、恢復快、美容效果好且對機體的生理、心理功能干擾小缺點：腹內(nèi)壓力高，對循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)有一定影響，如膈肌抬高、肺順應性下降、有效通氣量減少、回心血量