急性心肌梗死的心電圖診斷課件

心肌梗死心電圖表現(xiàn)

——中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科劉天民1精選文本急性心肌梗死的概念急性心肌梗死（AMI）——是指心肌缺血引起的任何體積大小的心肌細(xì)胞的壞死。

2精選文本急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌壞死標(biāo)記物（cTn)↑+一項(xiàng)缺血證據(jù)：①癥狀；②新出現(xiàn)明顯的心電圖缺血改變(ST-T改變或LBBB)；③新出現(xiàn)Q波；④影像學(xué)示新的活力心肌喪失/新的區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤冠造/尸檢冠脈內(nèi)血栓。3精選文本

心電圖診斷AMI的優(yōu)點(diǎn)

對(duì)超急期、急性期的診斷較心肌壞死標(biāo)記物敏感（心肌壞死標(biāo)記物異常升高有時(shí)間窗，在心肌壞死2-3小時(shí)出現(xiàn)，7-14日消失）。心電圖分型，對(duì)指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后均有價(jià)值。是評(píng)價(jià)再灌注治療療效的指標(biāo)?？纱笾屡袛喙Ｋ啦课患肮Ｋ老嚓P(guān)動(dòng)脈?？稍\斷同時(shí)存在的心律失常。檢查無(wú)創(chuàng)、方便、普及、費(fèi)用低、可多次重復(fù)。因此，心電圖仍然是診斷AMI必不可少的而且極其有用的檢查手段。4精選文本三型基本改變1、缺血型改變2、損傷型改變3、壞死型改變5精選文本1、缺血型改變T波改變：出現(xiàn)于急性心肌缺血的同時(shí)或其后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，典型者表現(xiàn)為T(mén)波增高、變尖、呈帳頂狀或尖峰狀，電壓可高達(dá)2mV。隨后T波倒置，倒置T波常雙肢對(duì)稱,頂角尖銳呈“箭頭狀”，稱為“冠狀T波”。6精選文本表現(xiàn)為ST段抬高，其形態(tài)多樣化，常見(jiàn)的有弓背向上型、斜升型、墓碑型、“巨R型”及凹面向上型ST抬高。ST抬高程度及動(dòng)態(tài)演變具有重要的臨床意義。

凹面向上型弓背向上型斜升型墓碑型巨R型2、損傷型改變7精選文本墓碑狀ST段抬高墓碑形ST段抬高改變者，以前壁梗死或廣泛前壁梗死多見(jiàn)經(jīng)冠脈造影多為前降支近段嚴(yán)重狹窄或急性閉塞病變往往伴有多支冠脈病變8精選文本巨R型ST段抬高

心電圖表現(xiàn)為QRS波與ST-T融合在一起，ST段呈尖峰狀抬高或下斜，J點(diǎn)消失，R波下降支與ST-T渾然成一斜線下降，致使QRS波、ST段與T波形成單一三角形。（峰尖邊直底寬）3、壞死型改變（Q波）何謂Q波及QS波：R波前面的負(fù)向波稱為Q波，較小的稱為q波。整個(gè)QRS波群均向下稱為QS波。正常q波:正常人V1、aVR偶見(jiàn)QS波，V1-V3不能有q波。其他導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)q（Q）波。但除aVR外，q波寬度應(yīng)＜30ms,深度＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。異常Q波（病理性Q波）:除aVR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)寬度≥30ms，深度≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4的Q波，均稱為異常Q波。10精選文本正常q波異常Q波11精選文本急性心肌梗死時(shí)體表心電圖

出現(xiàn)缺血、損傷、壞死的混合圖形12精選文本AMI的演變與分期演變何謂演變：AMI發(fā)生后，在心電圖上出現(xiàn)一系列特征性、規(guī)律性的動(dòng)態(tài)改變，這一改變稱為演變。隨著AMI早期介入治療的開(kāi)展及溶栓治療的開(kāi)展，一部分患者的心電圖演變出現(xiàn)“加速”現(xiàn)象。這將大大縮短急性心肌梗死的病程，不同程度地改變心電圖的表現(xiàn)和典型的演變過(guò)程。13精選文本

演變過(guò)程與分期正常急性期超急期亞急性期陳舊期AMI演變與分期示意圖14精選文本AMI的演變與分期分期：根據(jù)上述演變規(guī)律，可將AMI心電圖分為四期：1、超急期:梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為：巨大高聳的T波；斜升的ST段；有時(shí)QRS-ST-T波融合單相曲線，但不出現(xiàn)異常Q波。15精選文本AMI的演變與分期2、急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到數(shù)周。為缺血損傷及壞死的混合圖形。是從異常Q波出現(xiàn)，到ST段逐漸恢復(fù)至基線。3、亞急性期（近期）：梗死后數(shù)周至數(shù)月。從ST段恢復(fù)至基線開(kāi)始，至倒置的T波恢復(fù)正?；蚝愣ǖ腡波倒置。4、陳舊期：梗死后數(shù)月到數(shù)年，倒置的T波已恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化，多殘留異常Q波。16精選文本AMI的分型1、ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“完全性閉塞”，多為紅血栓（纖維蛋白+紅細(xì)胞），須溶栓治療盡快開(kāi)通罪犯血管。此型若不及時(shí)處理多進(jìn)展為Q波型心肌梗死。2、非ST段抬高型心肌梗死：罪犯血管常呈“不完全性閉塞”，多為白血栓（以血小板為主），溶栓治療無(wú)益。此型多進(jìn)展為非Q波型心肌梗死。17精選文本AMI的分型隨著冠脈介入治療技術(shù)的應(yīng)用，臨床對(duì)心電圖盡早對(duì)急性心肌梗死作出判斷的要求也愈來(lái)愈高，而異常Q波多需在發(fā)病數(shù)小時(shí)（甚至幾天）才能出現(xiàn)，從臨床實(shí)際需要出發(fā)，目前將急性心肌梗死按有無(wú)ST段的抬高分為“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”的急性心肌梗死。以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了對(duì)早期干預(yù)性治療起到了重要指導(dǎo)作用。18精選文本部位心電圖受累導(dǎo)聯(lián)前間壁V1、

V2前壁V3、

V4前側(cè)壁V4～V6、Ⅰ、avL廣泛前壁V1～V6高側(cè)壁Ⅰ、avL下壁Ⅱ、Ⅲ、avF后壁V7～V9右室V1、V3R～V5R

心肌梗死心電圖的定位診斷19精選文本冠狀動(dòng)脈分布圖20精選文本1.左冠狀動(dòng)脈（LCA）左主干（LM）

左前降支（LAD）：間隔支（S，5-10支），其第一分支粗大。對(duì)角支（D，2-6支）。

左回旋支（LCX）：房室結(jié)脈或左房支、鈍緣支（OM，1-4支）后降支（PDA）

2.右冠狀動(dòng)脈（RCA）圓錐支（CB）竇房結(jié)支（SNA）右室支（RVB）銳緣支（AM）房室結(jié)支（AVNB）后降支（PDA）左室后側(cè)支（PL）

冠狀動(dòng)脈分布圖21精選文本

心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈部位心電圖受累導(dǎo)聯(lián)可能受累的冠脈前間壁V1、

V2LAD近端，間隔支前壁V3、

V4LAD或其分支前側(cè)壁V4～V6、Ⅰ、avLLAD中段或LCX廣泛前壁V1～V6LAD近端高側(cè)壁Ⅰ、aVLLCX下壁Ⅱ、Ⅲ、aVFRCA；LCX或LAD遠(yuǎn)端（不常見(jiàn)）后壁V7～V9RCA或LCX右室V1、V3R～V5RRCA22精選文本AMI下壁、后壁、右室23精