睪丸及附件扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)

睪丸扭轉(zhuǎn)testiculartorsion

Mail:aBy：asonalex當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸及附睪結(jié)構(gòu)正常睪丸的二維超聲圖像呈卵圓形，縱切時(shí)大小為4×3×2㎝，有個(gè)體差異。睪丸實(shí)質(zhì)呈均勻點(diǎn)狀中等回聲，外有包膜，表面光滑整齊。附睪頭約為10×7×6㎜，附睪體呈長條形＜4mm，附睪體、尾常不易顯示，附睪回聲與睪丸相似。鞘膜:壁層-----附于陰囊后壁；

臟層-----覆蓋睪丸白膜、附睪頭。精索為質(zhì)軟的圓索狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢、淋巴管、神經(jīng)等附：睪丸的包膜由鞘膜、白膜和血管膜構(gòu)成，十分光滑陰囊壁厚度3-6mm，這與提睪肌肌肉的收縮狀態(tài)有關(guān)。

當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)

睪丸扭轉(zhuǎn)是睪丸疾病中最緊急的一種，約占陰囊急癥的35%-40%,從新生兒到老年均可發(fā)病。新生兒和青春期是發(fā)病的高峰期，據(jù)報(bào)道25歲以下的男性中，睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為0.025﹪。

當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，首先是精索靜脈血流中斷，引起睪丸內(nèi)微小靜脈血液淤積，緊接著睪丸動(dòng)脈供血停止，導(dǎo)致睪丸缺血或壞死，其程度與扭轉(zhuǎn)度數(shù)和時(shí)間有關(guān)。Session等報(bào)道，在扭轉(zhuǎn)發(fā)生的6-12小時(shí)內(nèi)復(fù)位的睪丸存活率為80﹪，﹥12小時(shí)的存活率20﹪，而扭轉(zhuǎn)時(shí)間超過24小時(shí)的則存活的可能性很小。國外學(xué)者研究表明睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡，同時(shí)可引起對(duì)側(cè)睪丸生發(fā)上皮細(xì)胞廣泛凋亡，提示睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致不育癥。因此，該病及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)治療措施的選擇及患病睪丸的預(yù)后有重要意義。

當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)99mTc-RBC

陰囊核素掃描是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)理是扭轉(zhuǎn)睪丸血流障礙導(dǎo)致放射性不積聚的冷結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為放射性分布稀疏或缺損。近幾年隨著高頻彩色多普勒在臨床的廣泛應(yīng)用，其對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值越來越受到重視。CDFI：檢測睪丸內(nèi)血流消失是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)，而睪丸內(nèi)血流減少伴阻力指數(shù)增高是診斷睪丸扭轉(zhuǎn)的敏感指標(biāo)。

當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)精索動(dòng)脈：精索內(nèi)動(dòng)脈（睪丸動(dòng)脈和包膜動(dòng)脈），供應(yīng)付睪及睪丸中上份；精索外動(dòng)脈（輸精管動(dòng)脈及提睪肌動(dòng)脈），主要供應(yīng)付睪及睪丸周圍組織，睪丸僅下小部分。精索靜脈：分三組，他們在外環(huán)處有側(cè)枝循環(huán)互相交通。后組：精索外靜脈→腹壁下靜脈→股靜脈→髂外靜脈。中組：輸精管靜脈→膀胱上靜脈→髂內(nèi)靜脈。前組：精索內(nèi)靜脈：睪丸、附睪的靜脈主要通過精索蔓狀靜脈叢回流，靜脈叢在腹股溝管內(nèi)合并為2~4條靜脈，穿過內(nèi)環(huán)至腹膜后合成一條靜脈，稱為精索內(nèi)靜脈。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。陰囊內(nèi)血液供應(yīng)當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)CDFI顯示睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)大動(dòng)脈血流信號(hào)有三型表現(xiàn)：Ⅰ.睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)血流信號(hào)呈點(diǎn)狀分布；Ⅱ.血流信號(hào)呈條狀，從邊緣向?qū)嵸|(zhì)延伸，呈扇形分布；Ⅲ.動(dòng)脈從一側(cè)穿過睪丸實(shí)質(zhì)至對(duì)側(cè)，常有靜脈伴行，以前兩種多見。附睪尾部可見血流信號(hào)，頭體部血流不易顯示。睪丸內(nèi)動(dòng)脈的頻譜波形為低阻表現(xiàn)，平均阻力指數(shù)為)陰囊動(dòng)脈血液供應(yīng)當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)分類鞘膜外扭轉(zhuǎn)：也叫精索扭轉(zhuǎn)（圖1）鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)：鞘膜囊內(nèi)精索扭轉(zhuǎn)（圖2）睪丸與附睪之間扭轉(zhuǎn)（圖3）

當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)此類型臨床較少見，幾乎發(fā)生于圍產(chǎn)期和新生兒期。扭轉(zhuǎn)度數(shù)多在360°以上，發(fā)生時(shí)睪丸上提至陰囊上口或腹股溝區(qū)，多由于睪丸及精索的鞘膜與其周圍組織附著松馳，引起鞘膜及其內(nèi)容物的扭轉(zhuǎn)。睪丸位于陰囊內(nèi)，主要由于睪丸系膜過長，鞘膜壁層的止點(diǎn)過高使睪丸在鞘膜內(nèi)處于游離狀態(tài)。在睡眠中睪丸受到擠壓、體位突然改變、腹壓增加、過度活動(dòng)、勞累或受涼等情況下提睪肌異常收縮誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)，多發(fā)生于青少年。

鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床特征

睪丸扭轉(zhuǎn)起病急，主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸劇痛，同時(shí)向腹股溝區(qū)放射。查體：在扭轉(zhuǎn)睪丸的上方精索變粗，扭轉(zhuǎn)處可觸及一硬結(jié)，有時(shí)可達(dá)腹股溝外環(huán)處而致患側(cè)陰囊空虛；附睪位置異常，根據(jù)扭轉(zhuǎn)的程度不同，附睪可以處于陰囊的前、中方等，在扭轉(zhuǎn)360°時(shí)，附睪仍然位于睪丸后方。提睪反射消失。睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)患病占73％，這與左側(cè)精索較長有關(guān)。部分病例Prehn’sSign陽性，即陰囊托起后疼痛加劇，在發(fā)病早期尤其敏感，在后期睪丸壞死后疼痛可能減輕。Prehn’sSign:Thissignisnot100percentright,becauseinthecasethetesticulartorsionis,withoutpremeditation,releaseditmayleadtoafalsepositivesign.當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷血供環(huán)繞型（亞急性期）缺血型（亞急性期）多血供型（扭轉(zhuǎn)后松解期）少供血型（急性期）當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：

少供血型（急性期）見于不完全扭轉(zhuǎn)（<360°）或早期扭轉(zhuǎn)（<6小時(shí)）。睪丸大小正?；蜉p度增大，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，大多數(shù)睪丸內(nèi)可探及少量點(diǎn)狀血流，動(dòng)脈血流頻譜為低速低阻型。認(rèn)識(shí)此型是挽救睪在丸的關(guān)鍵，應(yīng)認(rèn)真鑒別。左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)(少血流型)當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：多血供型

（扭轉(zhuǎn)后松解期）此型睪丸形態(tài)及回聲尚無明顯改變，血供則明顯增多，動(dòng)脈血流頻譜為高速低阻型，舒張期血流增多，甚至出現(xiàn)反向血流。扭轉(zhuǎn)的血管松解時(shí)，缺血的睪丸供血突然增多，此現(xiàn)象為缺血組織血流再灌注的“反跳反應(yīng)”。此型要注意與急性睪丸炎癥相鑒別。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)的超聲表現(xiàn)：缺血型（亞急性期）6小時(shí)到2周睪丸腫大，回聲強(qiáng)弱不均（血管充血，出血，缺血而變得回聲不均）睪丸在陰囊內(nèi)位置異常（橫位常見），反應(yīng)性的鞘膜積液形成和陰囊壁增厚伴有附睪腫大（血管充血），回聲不均睪丸內(nèi)無血流信號(hào)繼續(xù)發(fā)展表現(xiàn)為睪丸縮小，實(shí)質(zhì)呈低回聲、不均勻，可伴有鈣化點(diǎn)。當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)病例：睪丸扭轉(zhuǎn)并壞死

男4歲

左側(cè)睪丸疼痛3天。

右側(cè)睪丸及附睪，包膜完整光滑，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻。

左側(cè)睪腫大，包膜完整光滑，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，CDFI內(nèi)未見血流信號(hào)。當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)血供環(huán)繞型在亞急性期，部分病例睪丸周圍可見一低回聲“暈”，彩色多譜勒顯示為“彩色暈環(huán)”。睪丸動(dòng)脈血流阻斷后，提睪肌動(dòng)脈的分支擴(kuò)張形成側(cè)支循環(huán)，以供應(yīng)睪丸周圍組織。當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)鑒別診斷腹股溝疝陰囊外傷陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)睪丸炎、附睪炎當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)1.睪丸扭轉(zhuǎn)與睪丸炎、附睪炎鑒別誘因：睪丸炎常由于流行性腮腺炎病毒感染引起。附睪炎繼發(fā)于后尿道感染，多發(fā)生于附睪尾部，中青年多見。CDFI：睪丸炎、附睪炎時(shí)血流明顯增多加快，睪丸動(dòng)脈血流阻力指數(shù)減小，多數(shù)小于0.5（高速低阻）。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)血流減少或消失，流速減低。（Prehn’sSign鑒別。）值得注意的是當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生自行松解時(shí)，睪丸內(nèi)血流信號(hào)會(huì)反常性增多，與睪丸炎、附睪炎類似，這時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)分析，如能觀察到睪丸內(nèi)血流由稀少到增多，就可明確診斷。當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)2.睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)鑒別陰囊內(nèi)附件是胚胎發(fā)育過程中的Muller氏管和Wolf氏管的殘留體。形態(tài)呈卵圓狀、管狀或其他形狀，大小約0.1-1㎝。多呈實(shí)性，個(gè)別呈囊狀等，

CDFI顯示大多數(shù)附件內(nèi)無血流信號(hào)，少數(shù)可見點(diǎn)狀信號(hào)顯示。根據(jù)附件所在位置分為四種類型。①睪丸附件：位于睪丸上極。②附睪附件：位于附睪頭部；③輸精管附件：位于附睪頭與附睪尾之間；④精索附件：位于精索遠(yuǎn)端。其中因?yàn)椴G丸附件有蒂，扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高。當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)附睪附件是中腎管（Wolffianduct）退化的殘留物，位于附睪頭部。睪丸旁體又叫旁睪（Paradidymis）附著于精索末段。由一些獨(dú)立或群集迂取得囊狀小管而成，也是中腎小管退化的殘留物，相當(dāng)于女性卵巢旁體。

迷管（VasaberransofHaller）是胚胎期中腎小管退化的殘留物。根據(jù)其連接的位置不同分為上迷管和下迷管，位于附睪體，與睪丸網(wǎng)相連通為上迷管；與附睪尾部的附睪管相連通為下迷管。

睪丸附件是副中腎管（Mullerianduct）的殘留物，其組織學(xué)特征為沿血管分布的纖維組織，覆蓋有柱狀上皮，這種上皮有時(shí)可有纖毛。當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)附件扭轉(zhuǎn)可見于任何年齡，7-13歲者相對(duì)更為常見，甚至比該年齡段發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的幾率還高，其病因可能是創(chuàng)傷或運(yùn)動(dòng)。罕見情況下（1%），雙側(cè)陰囊附件可同時(shí)或相繼發(fā)生扭轉(zhuǎn)。附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)包括急性陰囊疼痛、紅腫、觸痛以及陰囊水腫。21%的病例陰囊皮膚可見“藍(lán)點(diǎn)征”。陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)1.扭轉(zhuǎn)的附件多位于附睪頭與睪丸上極之間。2.

附件腫大回聲不均。

附睪附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，附睪頭充血水腫，體積增大回聲不均勻。3.附件扭轉(zhuǎn)后不容易飄動(dòng)（正常時(shí)可在鞘膜腔滑液中可見飄動(dòng)），有明顯觸痛。4.睪丸鞘膜腔積液；大多數(shù)病例陰囊壁增厚。5.CDFI顯示扭轉(zhuǎn)的附件內(nèi)無血流信號(hào)，附件附著處組織血供增多，附睪附件的扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致附睪頭血供增多。陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)2.睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)鑒別陰囊內(nèi)附件扭轉(zhuǎn)睪丸與附睪頭之間或者二者旁不均質(zhì)高回聲結(jié)節(jié)。CDFI:同側(cè)睪丸、附睪血流輕度增多。睪丸扭轉(zhuǎn)睪丸上方強(qiáng)回聲團(tuán)塊，且大得多，常附睪頭顯示不清。CDFI:睪丸內(nèi)血流減少或消失。睪丸附件扭轉(zhuǎn)同側(cè)睪丸血流當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)3.睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊外傷鑒別陰囊外傷一般病史較明確。外傷早期二維超聲可顯示睪丸內(nèi)血腫形成，隨病情遷延血腫回聲復(fù)雜多樣，結(jié)合彩色多普勒和能量多普勒可清楚顯示病變內(nèi)血供情況以此與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)4.睪丸扭轉(zhuǎn)與腹股溝疝鑒別

睪丸的鞘膜外型扭轉(zhuǎn)常在腹股溝區(qū)形成強(qiáng)回聲包塊，與腹股溝疝氣有相似之處，但后者內(nèi)可見腸管，且與腹腔相通，囑患者屏氣可見包塊位置下移。而睪丸扭轉(zhuǎn)與腹腔不通，包塊位置不受呼吸的影響。當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\10點(diǎn)彩色多普勒診斷睪丸扭轉(zhuǎn)應(yīng)注意的幾點(diǎn)

1.檢查手法要輕柔，以免增加患者痛苦，致測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，同時(shí)，健側(cè)與患側(cè)對(duì)照探查；

2.注意儀器設(shè)置的調(diào)節(jié)，如彩色增益、彩色壁濾波及彩色血流速度范圍等，避免造成假陰性；

3.能量多普勒對(duì)低速血流檢出敏感性高，其與CDFI相結(jié)合，可提高睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的正確率；

4.在睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，睪丸靜脈淤滯，但動(dòng)脈搏動(dòng)仍存在，應(yīng)注意這一點(diǎn)，以免造成假陰性，延誤治療