急性中毒識(shí)別與救治

珠江醫(yī)院

？？報(bào)告日期：年月日急性中毒識(shí)別與處理一.概述200萬種化學(xué)品中6～7萬種與人們?nèi)粘Ｉ钕嚓P(guān)中毒是西方國(guó)家30歲以下病人住院主要原因之一全美平均每年急性中毒超過200萬人次;我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒平均年超過10萬人次;全國(guó)大型醫(yī)院，中毒病例占急診人數(shù)8％～12％。;中毒病人占危重病人搶救總數(shù)的7.8%。;

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的資料，損傷與中毒的死亡率位于第五位。急性中毒事件傷害的人群多，而且急性中毒的病情變化快、發(fā)展快，可在較短的時(shí)間內(nèi)告病重，易發(fā)生多器官功能失常綜合癥，嚴(yán)重威脅病人的生命。為進(jìn)一步提高急性中毒救治的成功率，降低死亡率和致殘率。中毒有急性和慢性兩大類急性中毒短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，不及時(shí)治療常危及生命慢性中毒長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇中毒機(jī)理1.局部的刺激腐蝕作用2.

缺氧3.

麻醉作用4.抑制酶的活性5.干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能6.

受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合

多臟器功能損害細(xì)胞中毒

中毒職業(yè)性生活性急性中毒病人發(fā)病急、病情變化快、發(fā)展也快、病情重，救治不及時(shí)可迅速發(fā)生多器官功能失常綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率亦明顯增加，近些年臨床醫(yī)師關(guān)注如何應(yīng)用核心技術(shù)對(duì)急性化學(xué)物中毒性降階梯救治,關(guān)系病人生命與生存質(zhì)量.結(jié)合文獻(xiàn)資料與實(shí)踐探討如下:

我們的核心任務(wù)?哪個(gè)最危重….急性中毒危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：中毒性肺水腫;

呼吸或心跳驟停;、中毒性心肌損傷;

中毒性腦病等急性中毒危重癥特點(diǎn)之二以常見癥狀起病病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭急性中毒危重癥特點(diǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）容易漏診

注意避免臨床誤診：造成延誤搶救引發(fā)醫(yī)療事故

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急性胃腸炎支氣管哮喘急性發(fā)作鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等；毒鼠強(qiáng)中毒乙型腦炎癲癇大發(fā)作；酒精中毒引發(fā)的并發(fā)癥急性腦血管意外酒精中毒的昏睡期；年輕人的腦血管意外

為安眠藥中毒；海洛因誡毒癥狀

海洛因中毒等等，

急性中毒救治存在問題1.洗胃不徹底2.解毒劑應(yīng)用不規(guī)范3.新技術(shù)應(yīng)用不積極4.對(duì)血液凈化應(yīng)用理解不到位5.輸血不當(dāng)6.忽視鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛7.早期器官功能保護(hù)與內(nèi)環(huán)境管理不重視.二.急性中毒的首診處理與診斷

急診臨床任務(wù):是搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診。院前急診的主要任務(wù)是搶救生命，院內(nèi)急診的臨床工作還包括對(duì)有潛在致命危險(xiǎn)疾病和迅速惡化疾病的識(shí)別與處理?！敖惦A梯”思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的。在接診病人時(shí)要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急,實(shí)行:快捷有效救治.1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)威脅病人生命危象，及時(shí)有效實(shí)行生命支持。有效供氧

EffectiveOxygenSupply有效循環(huán)

EffectiveCirculation2.準(zhǔn)確及時(shí)診斷與有效救治相結(jié)合3.群體中毒及時(shí)正確的檢傷分類，有序有效救治(一).首診處理首先評(píng)估病人的生命體征,及時(shí)實(shí)行有效處理威脅生命體征的情況:1.首先評(píng)估病人的生命體征：

有無意識(shí)障礙;有無呼吸困難;有無休克狀態(tài)，心跳是否存在;有無威脅生命體征的主要問題。及時(shí)、有效處理威脅生命體征的情況，2.快捷有效建立通氣與靜脈通道,生命體征監(jiān)測(cè)等救命系統(tǒng)。首診處理3.善于觀察病情變化支持生命體征

vitalsigns保護(hù)器官功能

protectthefunctionofmainorgans4.群體中毒及時(shí)正確的檢傷分類，有序有效救治珠江醫(yī)院預(yù)測(cè)病危重指標(biāo)

中毒可產(chǎn)生器官損害，引起多臟器功能失常和衰竭。若出現(xiàn)下列情況者，提示病人進(jìn)入危重期，必須嚴(yán)密觀察病情變化，積極維持機(jī)體各器官的功能（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、驚厥、抽搐等。（2）中毒性肺水腫。（3）嚴(yán)重的心律失常、心跳驟停。（4）紫紺（原因有：①嚴(yán)重缺氧②高鐵血紅蛋白血癥）。（5）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。（6）少尿、急性腎衰竭、尿毒癥。（7）中毒性肝損害、肝昏迷。（8）燒傷、化學(xué)性灼傷。

1234有生命危險(xiǎn)

病情嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定

有癥狀但尚穩(wěn)定

癥狀較輕無癥狀患者病情輕重緩急分5類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊哂兄旅ｋU(xiǎn)危重者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者非急診患者(二)、診斷依據(jù)和評(píng)估要點(diǎn)快捷準(zhǔn)確診斷

急性中毒早期診斷是救治成功的關(guān)健。診斷明確，處理措施針對(duì)性強(qiáng)，早期、足量使用特殊解毒劑臨床效果顯著。

1.急性中毒早期診斷要點(diǎn):

1).嚴(yán)密觀察病情變化:嚴(yán)密觀察病情變化是盡早明確診斷的主要診斷方法2)．認(rèn)真分析中毒的臨床表現(xiàn)（1）明確中毒時(shí)間、毒物種類及中毒量、中毒途徑;（2）明確病史及中毒時(shí)前后情況;（3）明確中毒現(xiàn)場(chǎng)救治的相關(guān)資料。3)．善用監(jiān)測(cè)與輔助檢查:主要監(jiān)測(cè)病人神志、呼吸、血壓、脈搏等生命體征心電、血氧飽和度和各重要臟器的功能狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境情況;病人的嘔吐物、排泄物，血液針對(duì)性毒物分析,

動(dòng)態(tài)分析輔助檢查結(jié)果。

詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意以臨床表現(xiàn)特征分析:急性中毒的診斷時(shí)，應(yīng)采取邊搶救邊針對(duì)性體查。

首先要明確病人的生命體征，是否有危及生命體征的險(xiǎn)情，應(yīng)先努力穩(wěn)定生命體征，然后行嚴(yán)格系統(tǒng)查體：特別注意有無受損臟器（系統(tǒng)）功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn).（1）皮膚黏膜與中毒相關(guān)的體征:①皮膚潮濕，提示中毒嚴(yán)重導(dǎo)致循環(huán)衰竭，大汗提示有機(jī)磷中毒。②皮膚黏膜紫紺，提示亞硝酸鹽中毒。③口唇黏膜櫻紅與皮膚潮濕，提示一氧化碳或氰化物中毒。④皮膚出血、瘀斑及肌肉顫動(dòng)，提示敵鼠鈉鹽中毒。（2）呼吸功能與中毒相關(guān)的體征①呼吸淺而慢，提示安眠藥及一氧化碳中毒。②呼吸加快，提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。③呼出氣味似酒精味，提示酒精中毒。（3）心血管功能與中毒相關(guān)的體征①血壓降低，多與氯丙嗪類、安眠藥中毒有關(guān)。因這類藥物可使周圍血管擴(kuò)張，且能對(duì)抗腎上腺素中去甲腎上腺素的升壓作用。②心動(dòng)過速，多與阿托品類中毒有關(guān)。③心動(dòng)過緩，多與洋地黃類制劑中毒有關(guān)。④心跳驟停，多與氰化物、硫化氫、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)。（4）窒息性氣體所致急性窒息的重要特征是意識(shí)障礙、突然昏倒，需排除心血管意外和中暑，判定窒息病因，以采取正確的急救和預(yù)防對(duì)策。

高濃度窒息氣體吸入所致窒息，具有發(fā)病驟急，突然昏倒，多無先兆，病死率高等共同特點(diǎn)。患者在感到不適與難以忍受時(shí)，即已昏倒在地，即“閃電樣”發(fā)病。(5)根據(jù)某些毒物中毒綜合征分析:某些毒物中毒綜合征綜合征意識(shí)呼吸瞳孔其他毒物膽堿能

昏迷加快或變慢縮小肌顫、大小便失禁、流涎、心跳過緩、發(fā)熱潮紅有機(jī)磷殺蟲劑氨基甲酸酯類抗膽堿能激動(dòng)加快擴(kuò)大皮膚和粘膜干燥，尿潴留阿托品曼陀羅阿片類昏迷減慢縮小體溫降低，低血壓阿片類三環(huán)抗抑郁藥昏迷減慢擴(kuò)大心律不齊、驚厥、低血壓、或興奮OT間期延長(zhǎng)，心傳導(dǎo)障礙三環(huán)抗抑郁藥

鎮(zhèn)靜安眠藥昏迷減慢縮小低體溫、反射遲鈍、低血壓鎮(zhèn)靜劑巴比妥類擬交感藥激動(dòng)加快擴(kuò)大抽搐、心動(dòng)過速、高血壓可卡因、瞳孔散大咖啡因茶堿(三).善于借助輔助檢查善于借助輔助檢查是及時(shí)作出準(zhǔn)確的診斷的重要方法。中毒病人的排泄物，胃液血液及現(xiàn)場(chǎng)的采樣送檢。如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的膽堿脂酶活性測(cè)定。毒鼠強(qiáng)中毒病人的胃液、尿液、血液的檢測(cè)，有毒氣體中毒的現(xiàn)場(chǎng)采樣和血液檢測(cè)均有意義。

實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對(duì)器官損害的機(jī)能檢查2.臨床誤診：造成延誤搶救引發(fā)醫(yī)療事故

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

急性胃腸炎支氣管哮喘急性發(fā)作鎮(zhèn)靜安眠藥中毒等；毒鼠強(qiáng)中毒乙型腦炎癲癇大發(fā)作；酒精中毒引發(fā)的并發(fā)癥急性腦血管意外酒精中毒的昏睡期；年輕人的腦血管意外

為安眠藥中毒；海洛因誡毒癥狀

海洛因中毒等等，

2.預(yù)測(cè)病情危重狀態(tài)：

中毒可產(chǎn)生器官損害，引起多臟器功能失常和衰竭。若出現(xiàn)下列情況者，說明病人的中毒進(jìn)入危重期，必須及時(shí)救治,嚴(yán)密觀察.（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓下降、驚厥、抽搐。（2）肺水腫。（3）嚴(yán)重的心律失常，心臟驟停。（4）紫紺由于：①嚴(yán)重缺氧；②高鐵血紅蛋白血癥。（5）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿。（6）急性腎衰竭、少尿、尿毒癥。（7）肝昏迷；中毒性肝損害（8）燒傷、化學(xué)灼傷、眼灼傷。三.急性中毒治療急性中毒治療停止毒物接觸清除體內(nèi)尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流、血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療

用好急性中毒救治核心技術(shù)：急性中毒病人發(fā)病急、病情變化快、發(fā)展也快、病情重，救治不及時(shí)可迅速發(fā)生多器官功能失常綜合癥（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率亦明顯增加，近些年來引起了臨床醫(yī)師關(guān)注的是如何及時(shí)應(yīng)用急性中毒性救治的核心技術(shù),關(guān)系病人生命與生存質(zhì)量.

急性中毒性救治核心技術(shù)專家共識(shí):急性中毒救治核心技術(shù)之一

快速有效清除毒物，阻止毒物損傷細(xì)胞與組織。盡早徹底清除毒物是降階梯救治急性中毒重要措施:如下幾點(diǎn)特別關(guān)注:

1.注意體內(nèi)毒庫(支氣管,胃腸,脂肪組織等)清除毒物是防治重度中毒并發(fā)MODS的重要措施。越早越徹底預(yù)后越好，MODS的發(fā)生率和病死率就越低。

迅速阻斷毒物的繼續(xù)吸收，及早進(jìn)行驅(qū)吐、洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧等。必要時(shí)應(yīng)反復(fù)洗胃，以減少從胃內(nèi)腺體內(nèi)再釋放毒物的吸收。

2.關(guān)于洗胃清除毒物問題：洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法。以下幾點(diǎn)特別要注意：

1).洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。

2).對(duì)重度昏迷的病人可先行氣管插管后洗胃或切開胃洗胃。3)經(jīng)研究表明:(1).首次徹底洗胃后胃液中有機(jī)磷對(duì)外源性膽堿酯酶的抑制仍可達(dá)100％;(2).7天后再次洗胃，胃液中仍可檢出游離的有機(jī)磷農(nóng)藥［2］，AOPP的洗胃時(shí)間不應(yīng)受傳統(tǒng)6h生理排空時(shí)間的限制。(3).胃腸道是有機(jī)磷農(nóng)藥的短暫貯存庫，具有再釋放的特點(diǎn)［3］。洗胃必須反復(fù)多次。4).改進(jìn)了洗胃方法:患者徹底洗胃后保留胃管，持續(xù)引流胃液，2～3天后引流液無農(nóng)藥味時(shí)拔出胃管。通過反復(fù)多次洗胃，減輕再中毒，防止反跳，并起到了胃腸減壓的作用。5).避免“水中毒”:反復(fù)洗出胃液中仍有農(nóng)藥氣味。但要避免盲目大量持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”，低滲性腦水腫。目前十分重視胃腸清冼.經(jīng)驗(yàn)：甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。6)注意洗胃點(diǎn):洗胃體位：頭低足高位（傾斜8-15°），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按洗胃液溫度：30-37℃判斷洗胃效果：沖洗液有無農(nóng)藥味，至少2人判斷序貫洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次灌胃內(nèi)300-500ml，每次洗胃液總為8000—10000ml，以胃液清亮為原則。連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”洗胃洗胃注意觀察的幾個(gè)問題與呼吸關(guān)系

要求先插管后洗胃與抽搐關(guān)系

與鎮(zhèn)靜、解毒同時(shí)進(jìn)行與寒戰(zhàn)關(guān)系

立即保暖、洗胃液36-38℃

與胃出血關(guān)系

少量:保護(hù)胃粘膜藥，大量:停止洗胃、持續(xù)胃腸減壓觀察出血情況密切觀察

生命體征、腹部情況、洗出液性質(zhì)經(jīng)皮膚吸收的毒物要盡早徹底清洗皮膚。經(jīng)呼吸道吸入的毒物要盡早開放氣道，有效吸氧。重視血液凈化、利尿、利膽，盡早排出進(jìn)入血液的毒物

血液凈化

血液凈化在救治重度急性中毒病人越來越受重視，不僅可達(dá)到清除血液中的毒物，而且可清除炎癥因子。

中毒領(lǐng)域常用的血液凈化方式１．血液透析２．血液灌流３．血漿置換４．連續(xù)性血液凈化(CBP)中毒領(lǐng)域常用的血液凈化

清除范圍：

水溶性小分子物質(zhì)和部分中分子

量（分子量在500-1200D）的

藥物或毒物。

臨床應(yīng)用：

甲醇、乙二醇、鋰鹽，尿素氮、肌酐、尿酸、水楊酸、2-4雙氯苯氧酸、普魯卡因酰胺、硼酸和硼酸鹽、溴化物等。彌散血液透析（HD）中毒領(lǐng)域常用的血液凈化方式

血液濾過(HF)

清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。

臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵中毒、鉛中毒等。對(duì)流中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式血漿置換（PE）

清除范圍：主要清除分子質(zhì)量大，蛋白結(jié)合率高分布容積小的物質(zhì)，包括抗體、免疫復(fù)合物、冷凝蛋白、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物。

適應(yīng)癥：原則上對(duì)存在血漿中的任何藥物或毒物均可使用。中毒領(lǐng)域常用的血液凈化模式血液灌流（HP）清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì)1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計(jì)會(huì)繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物5.中毒患者患有肝病或腎病，估計(jì)有解毒或排泄功能障礙6.藥物、毒物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或有明顯延遲效應(yīng)7.血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除者

.血漿蛋白結(jié)合率高>80%

體外循環(huán)設(shè)備單泵灌流機(jī)透析機(jī)(珠海健帆血泵，灌流機(jī)）血液凈化治療的時(shí)機(jī)選擇與準(zhǔn)備最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液凈化的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)影響治療效果，原則是只要有血液凈化的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好。但有時(shí)中毒時(shí)間并不一定對(duì)血液凈化的效果起決定作用。如毒鼠強(qiáng)中毒一周后就診的患者，頻繁抽搐，經(jīng)3次血液灌流治療后康復(fù)。

并發(fā)癥短期應(yīng)用血液介導(dǎo)的凈化療法，可偶見因操作不當(dāng)或技術(shù)故障引起的發(fā)熱、出血、溶血、氣栓等并發(fā)癥。以往最常見的急性并發(fā)癥如低血壓、失衡綜合征等，隨著技術(shù)水平的不斷提高，目前已明顯減少。長(zhǎng)期血液透析的常見并發(fā)癥:營(yíng)養(yǎng)缺乏、腎性骨病、貧血、微量元素異常、腦病、神經(jīng)病、腎囊腫病等。如:百草枯中毒的救治早期洗胃,導(dǎo)瀉.1小時(shí)內(nèi)灌流，有條件CRRT.HP采用笫一天3次，笫2天2次，以后每天1次持續(xù)3天的治療方案綜合救治

急性中毒救治核心技術(shù)之二

及時(shí)足量使用特殊解毒劑早期、足量,有效使用特殊解毒劑是急性中毒降階梯救治的關(guān)健技術(shù)。

1)原則:早期、足量、盡快達(dá)到治療有效量，維持藥效時(shí)間，注意防止副作用。2).正確的給藥方法，使特殊解毒劑在最短的時(shí)間發(fā)揮最好的療效。3)注意解毒劑的配伍，充分發(fā)揮解毒劑聯(lián)合作用:如:對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒給阿托品與膽鹼脂酶復(fù)活劑的合用；如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒:阿托品與膽鹼脂酶復(fù)活劑的合用.

膽堿酯酶復(fù)能劑

是“治本”的方法

早期足量反復(fù)早期用藥目的是搶在“時(shí)間窗”內(nèi)給藥（48h）*，2h內(nèi)為給藥的“黃金時(shí)間”。由于中毒時(shí)間短，中毒酶能快速恢復(fù)，并且直接與毒物的磷酰基結(jié)合變?yōu)闊o毒產(chǎn)物排出，還能減少有機(jī)磷在肝膽、脂肪庫等滯留，起早期預(yù)防呼吸肌病發(fā)生作用。

*華晨，余世金，劉厲軍·急性有機(jī)磷中毒時(shí)膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用時(shí)間的探討，蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2002，22(1)：97-98首次足量給藥首次用量、用法是否合理直接關(guān)系到病人生死。目前傾向於首次負(fù)荷量給藥的方法，即給血有效藥濃度（4μg/ml）2倍劑量（10mg/kg）使藥血濃度升高（7-14μg/ml），半衰期延長(zhǎng)，腎清除率下降。研究表明，如此高的血藥濃度是安全、有效的用法。首劑量應(yīng)根據(jù)病人中毒程度，病人體表面積大小而估計(jì)，亦需結(jié)合使用藥物、病人基礎(chǔ)條件如腎功能等不同而考慮用量差異，不可一概而論，盲目加大劑量也無必要。首次足量給藥目前臨床上解磷定采用靜脈滴注方法是不妥的，因?yàn)樵撍幇胨テ趦H54分鐘，就是將最大首量2-3g全加入500ml中持續(xù)靜滴也不能達(dá)到有效血藥濃度，故起不到復(fù)能效果。正確用法：將解磷定1.5-2.0稀釋成2.5%溶液，先行靜脈注射，速度宜緩，8-10分鐘注完。過快會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制和心律失常等。重復(fù)分次或連續(xù)給藥1.治療中有磷?；疉ChE的重新活化，也有AChE重新抑制，兩者處在動(dòng)態(tài)變化中。2.持續(xù)結(jié)合者（老化酶）只是一部分，還存在著毒物重吸收和再分布，仍有非持續(xù)結(jié)合狀態(tài)磷?；疌hE和游離的有機(jī)磷3.復(fù)能劑半衰期僅1-1.5h，腎臟排泄很快，故要根據(jù)病情重復(fù)給藥以保持體內(nèi)藥效給藥間隔間隔時(shí)間：一般為一個(gè)半衰期，最長(zhǎng)不超過2h為宜，以500~3000mg/h輸入【1】，WHO推薦以8mg/kg﹒h速度靜滴。分次連續(xù)用藥總量不超10-12g/日，根據(jù)病情調(diào)整間隔及每次量，中-重癥患者延時(shí)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑5-7天。但用量小，一般2-3g/日即可。發(fā)生IMS者，沖擊量使用復(fù)能劑有效【2】趙德祿，關(guān)里，王漢武·國(guó)內(nèi)外肟類復(fù)能劑在救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，（12）6：382—383.鄭功泉，宋尚前，李明有等．突擊量氯磷定治療急性有機(jī)磷中毒致呼吸肌麻痹76例觀察.

中華內(nèi)科雜志，2001，10:655-657.復(fù)能劑劑量調(diào)整及停藥

AChE活力漸上升患者一般情況好，提示中毒酶復(fù)活；毒物清除好，毒物重吸收很少或無再吸收。阿托品無增/減量情況下，AChE活力穩(wěn)定或上升，復(fù)能劑可逐漸減量，第一日減量1/3，第二日繼減半量，第三日再減1/2量至停用若病情不穩(wěn)或AChE活力波動(dòng)，則恢復(fù)前日用量或酌情加量待AChE活力達(dá)60%以上時(shí)可考慮停用。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用阿托品、氯磷定，應(yīng)用時(shí)注意給藥途徑和藥物的療效維持，防止副作用；目前增加了作用時(shí)間較長(zhǎng)的長(zhǎng)托寧；合理阿托品化。長(zhǎng)托寧是軍科院的研制的國(guó)家一類新藥。屬選擇性的抗膽堿藥，有對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀。又能透過血腦屏障，改善中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體（分布于心臟和突觸前膜）不明顯，故不影響心率。阿托品化時(shí)不要求心率達(dá)到90-100次/分。肌注后2分鐘在血中就能夠檢測(cè)到，半小時(shí)達(dá)藥效高峰，半衰期為10.35小時(shí)，半衰期長(zhǎng)，達(dá)10小時(shí)，24小時(shí)排出率94%；24小時(shí)排出率為給藥總量的94.17%。長(zhǎng)托寧阿托品使用要點(diǎn)①阿托品的使用原則：“虎頭蛇尾，見好就收，密切觀察，酌情增減”，合理阿托品化。②合理阿托品標(biāo)準(zhǔn)：皮膚出汗消失并干燥，肺部羅音消失，面色由灰白轉(zhuǎn)為潮紅，心率增快。③阿托品使用方法：根據(jù)中毒程度主張靜脈給藥。急性中毒救治核心技術(shù)之三

密切觀察與對(duì)癥治療是救治急性中毒的重要手段，針對(duì)中毒患者的全身狀況，盡快給予正確的對(duì)癥和支持治療，以挽救生命，恢復(fù)機(jī)能。大多數(shù)急性中毒尚無特殊解毒藥，即使有，也不可忽視對(duì)癥治療。其原則是：（1）密切觀察各種生命體征；（2）發(fā)現(xiàn)威脅生命體征穩(wěn)定的主要問題;（3）及時(shí)處理威脅生命體征穩(wěn)定的主要問題;（4）保護(hù)器官功能與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定.及時(shí)有效地對(duì)癥處理的重點(diǎn)：

①驚厥與抽搐：首選安定。

②休克：除補(bǔ)充血容量外，尤其注意中毒性心肌炎，可用生脈注射液。

③心律失常：密切觀察、處理好中毒性心肌炎，調(diào)整好內(nèi)環(huán)境。

④呼吸困難：管理好呼吸道，合理、有效給氧。

⑤顱內(nèi)壓增高：及時(shí)發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用脫水劑。⑥尿少：注意腎功能、補(bǔ)充血容量，用好活血擴(kuò)血管藥和利尿，不用對(duì)腎臟損害的藥物。

⑦高熱：查明病因，對(duì)癥處理。（8）及時(shí)處理心衰、呼衰、腦水腫、肺水腫；(9)心搏呼吸驟停：心搏呼吸驟停是急性中毒最為嚴(yán)重的危象，及時(shí)有效地心肺復(fù)蘇可達(dá)到較好的臨床療效。中毒心搏呼吸驟停的復(fù)蘇問題1.心搏呼吸驟停的原因;2.中毒性猝死類型;3.中毒性猝死機(jī)制;4.中毒復(fù)蘇原則;5.中毒性CPR特點(diǎn).

中毒性心搏呼吸驟停的原因

Valentinel等報(bào)告毒物、藥物中毒院前心搏驟停245例EMS到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確定死亡101例

CPR85例，其中多種藥物中毒45例，占53%，

乙醇中毒32例，占38%，麻醉藥中毒27例，占32%，可卡因中毒24例，占28%，海洛因中毒18例，占21%中毒性CPR特點(diǎn)延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間

—中青年患者居多

—多無器質(zhì)性基礎(chǔ)疾病

—假死概率多終止搶救標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬

—胸外心臟按壓無效盡早開胸、心臟臨時(shí)起搏

—呼吸未恢復(fù)盡早應(yīng)用呼吸機(jī)、膜式氧合器急性中毒救治核心技術(shù)之四早期重視臟器功能保護(hù)與支持:當(dāng)發(fā)生了MOF后，才開始臟器支持治療，就不能降低病死率，應(yīng)在急性中毒救治中和在急性中毒早期,臟器功能保護(hù)與支持是十分重要.重點(diǎn)是：早期通氣支持;早期循環(huán)支持;早期防治腦水腫;

早期防治急性腎功能衰竭

;

早期肝功能保護(hù).4.1早期通氣支持：

呼吸衰竭:是急性中毒致MODS中最突出、最常見的問題。

早期通氣，目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防止缺氧和低氧血癥。

早期應(yīng)注意發(fā)揮病人的自主呼吸；呼吸衰竭時(shí)采用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）、間歇指令通氣（IMV）、間歇輔助通氣（IAV）。

通氣過程中要防分泌物的阻塞和防治氣道的感染。根據(jù)病人呼吸狀態(tài)，選用呼吸興奮劑。尤其要注意中毒性肺水腫的早期診斷與處理。作者【11】曾報(bào)道6例中毒性肺水腫用中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行救治取得較好療效，用好解毒劑和及時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和654-2。

4.2早期循環(huán)支持：

急性中毒病人多有心血管的損傷，易致心功能低下和休克，較早期糾正微循環(huán)灌注不足和營(yíng)養(yǎng)心肌是防治急性中毒病人發(fā)生MODS的重要措施。正確使用血管活性藥物，如多巴胺和復(fù)方丹參注射液，生脈注射液，大劑量的維生素E、維生素C、ATP、輔酶A可減輕氧自由基損害和保護(hù)心肌細(xì)胞【12】。

心律失常的處理

急性中毒心血管損害常以心律失常為多見:主要是心肌細(xì)胞中毒和機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)的紊亂，尤其是鉀、鈣、鎂的失衡。臨床實(shí)踐提示對(duì)癥處理，同時(shí)注意保護(hù)心肌細(xì)胞，調(diào)整電解質(zhì)酸堿的平衡，重視鎂鹽的應(yīng)用，鎂是Na+－K+－ATP酶輔助因子，有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜，防治室性心律失常，保護(hù)細(xì)胞線粒體功能等作用。常見的幾種心律失常的處理：

（1）室性心動(dòng)過速：可選用利多卡因100mg加入液體20ml緩慢靜注；

（2）室上性心動(dòng)過速：可選用心得安10mg口服或心得安3～5mg加入液體20ml中緩慢靜注；

（3）過緩性心律失常：可選用阿托品或異丙腎上腺素；

（4）傳導(dǎo)阻滯：當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可選用阿托品或異丙腎上腺素；

（5）及時(shí)足量使用特殊解毒劑，達(dá)到盡早消除毒物對(duì)心血管的損害。其原則是早期、足量、盡快達(dá)到解毒的有效量，維持藥效時(shí)間，防止副作用；選擇正確的給藥方法。

（6）尤其要重視電解質(zhì)與酸堿的平衡4.3早期防治腦水腫

急性重度中毒病人易發(fā)生中毒性腦病、腦水腫，較早期防治腦水腫是救治急性重度中毒病人MODS的重要環(huán)節(jié)。注意適時(shí)適量應(yīng)用醒腦靜,甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷膽堿、納絡(luò)酮。胞二磷膽堿、納絡(luò)酮改善腦細(xì)胞的供血【13】，對(duì)促進(jìn)蘇醒有重要作用。

4.4早期防治急性腎功能衰竭

由于許多毒物進(jìn)入機(jī)體要經(jīng)腎臟排出，故對(duì)腎功能有損害，如魚膽中毒幾乎100%引起急性腎功能衰竭。急性重度中毒若發(fā)生急性腎功能衰竭，給救治帶來困難：一是毒物不能盡快地排泄，繼續(xù)毒害機(jī)體；二是肺水腫、腦水腫、腦疝不能有效地控制；三是電解質(zhì)失衡不能夠有效地調(diào)節(jié)。因此，要重視腎的血氧供應(yīng)、合理使用利尿劑，適時(shí)適量應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

4.5早期肝功能保護(hù)

機(jī)體在遭受急性中毒嚴(yán)重打擊后,由于補(bǔ)體激活,炎癥介質(zhì)釋放,毒素吸收和缺血-再灌注損傷等一系列病理生理變化,導(dǎo)致全身多臟器功能損害;

肝是人體最大的腺體,具有極復(fù)雜多樣的生物化學(xué)功能,被稱為機(jī)體的化工廠,危重病人中肝功能損害的發(fā)病率為2%~47%。在各器官功能障礙相互影響中,肝臟是關(guān)鍵器官,肝功能障礙不僅影響腎,而且可影響肺,乃至多器官,進(jìn)一步誘發(fā)MODS,影響預(yù)后。豐諾安+維生素B6

豐諾安（20AA復(fù)方氨基酸注射液)500mlivgttqd，靜脈緩慢滴注，滴速每1分鐘30～50滴。

0.9%NS200ml+維生素B62g+維生素C2g;(5%GNS500ml+10%kd10ml)—明顯的解毒和抗氧化作用.

維生素B6的主要作用

1、維生素B6能保護(hù)大腦免受有害的代謝產(chǎn)物，如自由基的傷害。2、它又是天然的利尿劑。3、維生素B6為人體內(nèi)某些輔酶組成成分，參與

多種代謝反應(yīng)，尤其是和氨基酸代謝有密切關(guān)系，現(xiàn)已知肝臟內(nèi)有60多種酶需要維生素B6。4、對(duì)痙攣不止的控制有良好效果。■商品名：豐諾安■通用名：復(fù)方氨基酸注射液（20AA）■英文名：CompoundAminoAcidInjection■適應(yīng)癥：預(yù)防和治療肝性腦病，肝病時(shí)肝性腦病急性期或表現(xiàn)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)■禁忌癥：非肝源性的氨基酸代謝紊亂■給藥途徑：可經(jīng)中央靜脈輸注■劑量：7-10毫升/公斤體重/天■規(guī)格：50g:500ml4.6糾正水電解質(zhì)和酸堿的失衡

急性重度中毒造成酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂相當(dāng)多見。除毒物本身的酸堿度外，中毒本身常引起呼吸