演示文稿急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)

（優(yōu)選）急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前第1頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)本共識(shí)執(zhí)筆專家（按姓名拼音順序）：黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、褚沛、周榮斌發(fā)布時(shí)間：

2016-11-04發(fā)布機(jī)構(gòu)：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)(CHINESECOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICAN來(lái)源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016，25(11):1361-1375.當(dāng)前第2頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的10.7%。急性中毒男女比例為1：1.31，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者年齡集中在20~29歲和30~39歲，尤其是20~29歲，占40.28%。自殺是急性中毒的重要原因急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。

急性中毒病死率為1.09%~7.34%，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%

，農(nóng)藥中毒種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為50%~70%。流行病學(xué)陳興，侯天文，例瑋，等.我國(guó)急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析【J】.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013).[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002當(dāng)前第4頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)急性中毒綜合征膽堿樣綜合征

毒蕈堿樣綜合征主要見于有機(jī)磷酸鹽、毛果蕓香堿和某些毒蘑菇中毒等煙堿樣綜合征主要見于煙堿樣殺蟲劑中毒、煙堿中毒、黑寡婦蜘蛛中毒等?？鼓憠A綜合征

主要見于顛茄、阿托品、曼陀羅、某些毒蘑菇、抗組胺類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥等中毒。

交感神經(jīng)樣中毒綜合征

主要見于氨茶堿、咖啡因、苯環(huán)己哌啶、安非他命、可卡因、苯丙醇胺、麥角酰二乙胺等中毒。

麻醉樣綜合征

主要見于可待因、海洛因、復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧）、丙氧酚中毒等阿片綜合征

主要見于阿片類，嚴(yán)重乙醇及鎮(zhèn)靜催眠藥等中毒。

戒斷綜合征

主要見于停用以下藥物：乙醇、鎮(zhèn)靜催眠藥、阿片類、肌松劑（氯苯胺丁酸）、５-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）以及三環(huán)類抗抑郁藥物等。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)特殊中毒特征陣攣性驚厥、癲癇發(fā)作

農(nóng)藥：毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氯殺蟲劑、有機(jī)氟農(nóng)藥、擬除蟲菊酯、二甲四氯、煙堿

醫(yī)用藥物：異煙肼、中樞興奮劑、氨茶堿、阿托品和乙胺嘧啶

植物毒物：馬錢子、白果、馬桑和莽草子

當(dāng)前第6頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)（嘔吐物或洗胃液顏色異常）紫紅色高錳酸鉀藍(lán)綠色銅鹽、鎳鹽粉紅色鈷鹽黃色硝酸鹽、苦味酸亮紅色紅汞、硝酸咖啡色硝酸、硫酸及草酸棕褐色鹽酸暗處發(fā)光黃磷無(wú)色或白色堿類特殊中毒特征當(dāng)前第7頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)特殊中毒特征藍(lán)色亞甲藍(lán)棕褐-黑色苯胺染料、萘、苯酚、亞硝酸鹽櫻桃紅-棕紅色安替匹林、鋅可芬、可以引起血尿及溶血的毒物橘黃色氟樂靈綠色麝香草酚黃色引起黃疸的毒物、呋喃類（尿色異常）當(dāng)前第8頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)特殊中毒特征（皮膚顏色異常）化學(xué)性發(fā)紺高鐵血紅蛋白血癥、胺碘酮櫻紅色一氧化碳黃染米帕林（阿地平）、損肝毒物及溶血毒物引起的黃疸（磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈、苯氨基或硝基衍生物、蠶豆病及氯丙嗪引起的黃疸）紅色硼酸、雙硫侖反應(yīng)、萬(wàn)古霉素

紫癜抗凝血滅鼠劑（敵鼠鈉鹽和溴敵?。⒙冗粮窭?、糖皮質(zhì)激素、肝素、華法林、水楊酸制劑當(dāng)前第9頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)特殊中毒特征（特殊氣味）水果味乙醇、鹽酸碳?xì)浠衔铩⒙确?、丙酮、酮酸中毒乙烯基乙氯維諾枯草味光氣苦杏仁味氰化物、苦杏仁苷大蒜味砷、二甲基亞砜、鉈、硒酸、有機(jī)磷臭雞蛋味硫化氫、硫醇冬青油味甲基水楊酸鹽芳香味苯類芳香烴、有機(jī)氯農(nóng)藥毒殺芬鞋油味硝基苯樟腦丸樟腦萘、二氯苯皮膚黏膜出血敵鼠鈉鹽殺鼠劑、肝素、水楊酸、華法林等當(dāng)前第10頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)中毒急救救治原則：（１）迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物；（２）迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況；（３）促進(jìn)吸收入血毒物清除（４）解毒藥物應(yīng)用；

（５）對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理；（６）器官功能支持與重癥管理。當(dāng)前第11頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)1、院前急救防護(hù)措施

參與現(xiàn)場(chǎng)救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù)措施，確保自身安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)和警示標(biāo)識(shí)，在冷區(qū)救治患者。脫離染毒環(huán)境群體中毒救治

現(xiàn)場(chǎng)檢傷時(shí)一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者，優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者，次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群，現(xiàn)場(chǎng)可不處置；黑色：瀕死或死亡患者，暫不處置。現(xiàn)場(chǎng)急救

對(duì)于心搏停止患者，立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)；對(duì)于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道通氣。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式。現(xiàn)場(chǎng)救治有條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)中毒的類型，盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對(duì)癥支持治療，保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，必要時(shí)氣管插管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)2、院內(nèi)救治清除未被吸收的毒物方法:根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同采用相應(yīng)的清除方法。清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法

1、催吐2、洗胃3、吸附劑4、導(dǎo)瀉5、全腸灌洗

6、灌腸

當(dāng)前第13頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)1、催吐對(duì)于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者，但對(duì)大多數(shù)中毒患者來(lái)說(shuō)，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證，包括：①昏迷（有吸入氣管的危險(xiǎn)）；②驚厥（有加重病情的危險(xiǎn)）；③食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn)）；④休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤；⑤最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史；⑥孕婦

AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrup[J].JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-709當(dāng)前第14頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)2、洗胃洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥（包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等）。

相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同時(shí)也建議對(duì)此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究。建議洗胃的原則為愈早愈好，一般建議在服毒后1h內(nèi)洗胃但對(duì)某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長(zhǎng)至4~6h。

對(duì)無(wú)特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時(shí)即已超過6h，酌情仍可考慮洗胃。

對(duì)于農(nóng)藥中毒，例如有機(jī)磷、百草枯等要積極；而對(duì)于藥物過量，洗胃則要趨向于保守。當(dāng)前第15頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無(wú)洗胃禁忌證。

口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。適應(yīng)證禁忌證當(dāng)前第16頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)洗胃并發(fā)癥

吸入性肺炎急性胃擴(kuò)張胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏驟停虛脫及寒冷反應(yīng)中毒加劇當(dāng)前第17頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng)充分評(píng)估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護(hù)呼吸道洗胃全程對(duì)患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù)洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。洗胃液的溫度一般為35℃左右，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300~500ｍＬ，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。注重每次灌入量與吸出量的基本平衡當(dāng)前第18頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一

洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。

患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。

BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontamination[J].ClinToxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：LiY，TseML，GawarammanaI，etal.Systematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoning[J].ClinToxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DOI：當(dāng)前第19頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)3、吸附劑活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑。對(duì)于腐蝕性毒物及部分重金屬，可口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜，減少或延緩毒物吸收。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，服毒小于1h給予活性炭治療有意義腸梗阻是活性炭治療的禁忌證，不被吸附的藥毒物：強(qiáng)酸強(qiáng)堿鋰碘氰化物鐵硫酸鐵硼鉀酒精甘露醇等

成人50-100g加入300-500ml溫水中，小兒25-50g加入10-20ml/kg的生理鹽水口服或經(jīng)口灌胃

當(dāng)前第20頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)4、導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。推薦：活性炭+導(dǎo)瀉劑的給予方式

當(dāng)前第21頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)口服中毒患者。在洗胃或（和）灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。小腸梗阻或穿孔。近期腸道手術(shù)。低血容量性低血壓。腐蝕性物質(zhì)中毒。適應(yīng)證禁忌證當(dāng)前第22頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)5、全腸灌洗全腸灌洗是一種相對(duì)較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不會(huì)造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)6、灌腸經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無(wú)排便，可以灌腸。視患者病情及是否排便，可予多次灌腸。

當(dāng)前第24頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法強(qiáng)化利尿改變尿液酸堿度血液凈化

當(dāng)前第25頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)血液凈化當(dāng)前第26頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)血液凈化（CRRT）

血液透析（HD）血液灌流（HP）血漿置換（PE）連續(xù)性血液凈化（CBP）當(dāng)前第27頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)毒（藥）物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者；中毒劑量大，毒（藥）物毒性強(qiáng)；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭；毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長(zhǎng)時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者高血壓患者收縮壓大于220mmHg（1mmHg＝0.1333KPa）血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克。

適應(yīng)證相對(duì)禁忌證當(dāng)前第28頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)氧氣療法氧氣療法個(gè)別毒物中毒除外如百草枯中毒常規(guī)吸氧會(huì)加重病情，除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或ＡＲＤＳ。高壓氧療法

適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損，如CO中毒絕對(duì)適應(yīng)證。

禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血（尤其顱內(nèi)出血）、嚴(yán)重休克、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、精神失常等。

當(dāng)前第29頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)常見特殊解毒藥物

阿托品鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）膽堿酯酶復(fù)能劑納洛酮:阿片類氟馬西尼：苯二氮卓類奧曲肽：磺脲類抗蛇毒血清及蛇藥魚精蛋白等:肝素過量

當(dāng)前第30頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理

中毒性腦病

低血壓與休克

吸入性肺炎

中毒性肺損傷

中毒性肝損傷

中毒性腎損傷

中毒性心肌損傷與心律失常

水、電解質(zhì)與酸堿失衡

當(dāng)前第31頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)急性中毒重癥管理當(dāng)前第32頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)1、入住中毒治療ＩＣＵ或ＩＣＵ的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于急性中毒患者入住ＩＣＵ，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下各

項(xiàng)可以借鑒（１）呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞?；（２）意識(shí)改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；（３）急性心功能不全；（４）休克；（５）嚴(yán)重心律失常；（６）急性肝腎功不全；（７）中毒嚴(yán)重度評(píng)分（PSS)為重度中毒；（８）其他危及或潛在危及生命的情況。

BrettAS，RothschildN，GrayR，etal.Predictingtheclinicalcourseinintentionaldrugoverdose：：當(dāng)前第33頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)2、心臟呼吸驟停

在我國(guó)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復(fù)蘇，參照2015年ＡＨＡ心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。超長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持（PLS）是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。GBZ78-2010職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)［Ｓ］北京：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2010當(dāng)前第34頁(yè)\共有40頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)3、中毒性心力衰竭多見于蒽環(huán)類藥物（如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等治療上主要為去除毒（藥）物對(duì)心肌的毒性作用，保護(hù)心肌，改善心臟功能等。嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支