痔術后換藥與并發(fā)癥處理

前言★手術是肛腸疾病治療的關鍵★術后換藥是手術成功的另一半當前第1頁\共有73頁\編于星期四\9點肛腸術后創(chuàng)面的修復生理當前第2頁\共有73頁\編于星期四\9點修復生理★傷口的修復分為三個階段：炎癥期、纖維增殖期、上皮覆蓋期★創(chuàng)面恢復全程約需10-30

d當前第3頁\共有73頁\編于星期四\9點炎癥期▲

炎癥期實質(zhì)是機體抵抗創(chuàng)傷的一種防御反應手術受損傷后，組織內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生嚴重破壞，包括出血、血管收縮、凝血損傷后組織中釋放出組胺、激肽、血清素及前列腺素等炎性因子引起小血管擴張、毛細血管通透性增加而產(chǎn)生炎性反應巨噬細胞及粒細胞進入組織傷口區(qū)，分泌蛋白溶酶，溶解壞死組織蛋白，并吞噬壞死細胞及異物，起到清理創(chuàng)面的作用。▲此期約需3-5

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當前第4頁\共有73頁\編于星期四\9點纖維增殖期▲

纖維增殖期對愈合創(chuàng)面有著重要作用炎性期過后，創(chuàng)面結(jié)締組織所產(chǎn)生的成纖維細胞及由新生毛細血管而來的內(nèi)皮細胞形成幼稚結(jié)締組織，以肉芽形式在創(chuàng)面中自下而上、自創(chuàng)緣向中心生長，逐漸填補缺損部，當填滿創(chuàng)腔時，此期則告結(jié)束而進入上皮覆蓋期▲

纖維增殖期約需5-20

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當前第5頁\共有73頁\編于星期四\9點上皮覆蓋期▲

創(chuàng)面修復的最后階段通過創(chuàng)緣表皮細胞增生并向傷口內(nèi)遷徙而達到。創(chuàng)緣的表皮先向下伸延達到真皮的結(jié)締組織層，然后出現(xiàn)大量的核分裂和細胞增生。于是，上皮增厚并向新生長的結(jié)締組織內(nèi)伸入，最后完全覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)面愈合▲此期約需3-5

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當前第6頁\共有73頁\編于星期四\9點瘡瘍外科術后分期與換藥要點當前第7頁\共有73頁\編于星期四\9點三期▲早期（壞死組織脫落期）：術后3-5d▲中期（肉芽生長期）：術后第5-20天▲后期（爬皮期）：術后第8-25天當前第8頁\共有73頁\編于星期四\9點早期（壞死組織脫落期）★傷口以炎性滲出為主★此期換藥的原則是清潔傷口，去除異物和膿液，使傷口引流通暢，減少細菌的繁殖和分泌的刺激，防止并發(fā)感染★此期換藥以水劑類藥物為主，用水紗覆蓋創(chuàng)面當前第9頁\共有73頁\編于星期四\9點中期（肉芽生長期）★此期傷口分泌物極少，以肉芽組織增生為主★由于肉芽組織對外界理化刺激抵抗較弱，易受損傷，故本期應著重保護肉芽組織以免影響創(chuàng)傷的愈合★換藥應以油膏類藥物覆蓋創(chuàng)面，借以保護新生肉芽，免受外界刺激★此期應盡量少用消毒劑，因其不僅有抑菌作用，同樣亦有破壞組織作用當前第10頁\共有73頁\編于星期四\9點后期（爬皮期）★傷口創(chuàng)腔已被肉芽組織填平★創(chuàng)緣上皮細胞向創(chuàng)面中心遷徙，最后覆蓋創(chuàng)面，使創(chuàng)口愈合★此期處理原則：應減少對創(chuàng)面刺激，保護上皮生長，并防止肉芽過長，換藥時應少清洗或不清洗，保護好創(chuàng)面表層的有促進上皮生長的纖維膜施行間斷換藥為宜，創(chuàng)面可用油紗敷裹。

當前第11頁\共有73頁\編于星期四\9點肛腸術后換藥的要點當前第12頁\共有73頁\編于星期四\9點引導患者良性的心理★讓病人了解換藥的目的和意義，向病人說明換藥對傷口愈合的重要性，消除病人的一些錯誤認識和恐懼或厭惡心理★增加病人對恢復健康的信心并充分發(fā)揮其主觀能動性當前第13頁\共有73頁\編于星期四\9點傷口的清洗★

清洗可選用生理鹽水、甲硝唑、雙氧水等★清洗傷口原則上要有中心向外、自上而下、先里后外的規(guī)律清洗★普通傷口，膿性分泌物不多者，可不必清洗★腔道較深較大、分泌物及壞死組織多者，應進行沖洗當前第14頁\共有73頁\編于星期四\9點傷口的觀察和處理★在換藥時，應善于觀察傷口的變化，根據(jù)不同的情況采取不同的措施應清除腐壞組織，去除無活力的組織，減少細菌繁殖機會，加速愈合過程當前第15頁\共有73頁\編于星期四\9點對炎性潮紅、水腫的肉芽，應以抗菌藥物水紗濕敷，通過藥液滲透到肉芽組織中去，起到充分的消炎殺菌作用。中藥黃連紗條對局部循環(huán)不良、缺氧的暗紅色肉芽，可用活血消炎藥物敷裹，如萬花油膏等，促進局部循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況，從而促進組織修復甘草油紗條當前第16頁\共有73頁\編于星期四\9點對新生健康肉芽應加以保護，表面覆蓋凡士林油紗即可，勿予過多刺激，使局部安靜，以免受損及感染。藥膏、油劑紗條對生長不均勻及過長的肉芽，應予修剪，以免影響創(chuàng)面引流及上皮覆蓋困難。當前第17頁\共有73頁\編于星期四\9點

我院肛腸病術后換藥的特點當前第18頁\共有73頁\編于星期四\9點中醫(yī)辨證分期換藥水劑油劑散劑當前第19頁\共有73頁\編于星期四\9點水、油劑黃連液：清熱燥濕，瀉火解毒，適合于早期引流條：早期引流換藥直腸滴注：術后各期肛門下墜、灼熱不適甘草油：解毒除垢，滋潤肌膚，生肌，適合于中期蛋黃油：消腫止痛，固皮生肌，適合于后期當前第20頁\共有73頁\編于星期四\9點激光照射在術后換藥過程中，我院常使用的是He-Ne激光和半導體激光。He-Ne激光局部照射，使局部組織血管擴張，血流加快，血液和淋巴循環(huán)改善，代謝增加；激光對組織的刺激與免疫作用，還可以使機體代謝加強，RNA、DNA成纖維細胞和糖原數(shù)量增加，促進膠原細胞形成，激活皮膚氧化還原過程，促進創(chuàng)口組織修復及上皮生長。當前第21頁\共有73頁\編于星期四\9點半導體激光生物組織受半導體激光照射后，組織內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)，即嗎啡樣物質(zhì)釋放，局部5-羥色胺的含量降低，末梢神經(jīng)興奮性也降低。這些因素綜合作用，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。當前第22頁\共有73頁\編于星期四\9點TDP照射1.能增加患者體內(nèi)腦啡呔的分泌,有持久鎮(zhèn)痛的作用

2.能有效地促進微循環(huán)系統(tǒng)的加速修復,改善患部血液循環(huán)血液的流變

3.能很快提高機體內(nèi)各種酶的活性,促進機體對缺乏元素的吸收

4.能提高機體的免疫功能,增強機體的抗病能力.當前第23頁\共有73頁\編于星期四\9點

熏洗霧化治療儀熏洗療法是一種較常見的理療方法。中醫(yī)認為熏洗療法具有疏通腠理、解毒消腫、活血通絡、行氣止痛、驅(qū)風燥濕、殺蟲止癢及促進肉芽組織生長，利于創(chuàng)面愈合之功效。當前第24頁\共有73頁\編于星期四\9點熏洗霧化用藥止痛洗劑適用于早期創(chuàng)口疼痛消腫洗劑適用于中晚期及體弱患者止癢洗劑肛周濕疹術后創(chuàng)緣瘙癢不適當前第25頁\共有73頁\編于星期四\9點術后換藥的幾個細節(jié)問題當前第26頁\共有73頁\編于星期四\9點把握患者心理肛裂保守患者對療效期望較高的患者當前第27頁\共有73頁\編于星期四\9點特殊傷口的處理當前第28頁\共有73頁\編于星期四\9點高位肛瘺掛線傷口的處理盡量暴露創(chuàng)面，清潔膠線上下創(chuàng)面，松動膠線，使分泌物盡量排出，可于創(chuàng)底及膠線上方填充油性紗條，使創(chuàng)面充分隔離對感染嚴重，分泌物較多的肛瘺創(chuàng)口，應用沖洗來清潔創(chuàng)面，使創(chuàng)面清潔、通暢，為膠線脫落后的組織生長打下良好的基礎。當前第29頁\共有73頁\編于星期四\9點

換藥中的操作誤區(qū)當前第30頁\共有73頁\編于星期四\9點杜絕“三猛”“三猛”指“猛擦、猛捅、猛塞”“三猛”可使傷勢加重而經(jīng)久不愈，并可增加患者的不適感當前第31頁\共有73頁\編于星期四\9點體會術后換藥要有科學性引導患者進入良性心理，了解換藥意義，取得患者配合熟練掌握換藥的操作技術，細心的觀察并根據(jù)不同的局部情況，按照創(chuàng)面生長愈合的生理規(guī)律采取相應的處理手段將換藥療程科學地分為三期可更有效地使創(chuàng)面正常生長術后換藥的最高境界：為創(chuàng)面提供接近生理的生長環(huán)境當前第32頁\共有73頁\編于星期四\9點痔瘺術后常見并發(fā)癥

的預防與處理西安肛腸醫(yī)院陳文平2009年9月當前第33頁\共有73頁\編于星期四\9點前言★肛門直腸是具有復雜而又特殊的生理功能的器官★血管縱橫、淋巴密集、神經(jīng)十分豐富，其痛覺、感覺、溫覺比較敏銳★與尿道、前列腺、膀胱頸等領近器官的關系十分密切★肛門直腸的手術對鄰近組織及其周圍的牽拉、損傷所引起的各種并發(fā)癥都會影響人體的正常生理活動，甚至延長傷面的愈合當前第34頁\共有73頁\編于星期四\9點痔瘺患者術后常見并發(fā)癥疼痛出血尿潴留肛緣水腫排便困難創(chuàng)面愈合緩慢當前第35頁\共有73頁\編于星期四\9點第一節(jié)疼痛當前第36頁\共有73頁\編于星期四\9點痔瘺術后疼痛分類人體肛門區(qū)域神經(jīng)比較豐富，痛覺比較敏感，術后由于時間的長短不同，其疼痛也不完全相同，一般臨床上分為4種

★術后疼痛★炎性疼痛★排便時疼痛★瘢痕性疼痛當前第37頁\共有73頁\編于星期四\9點疼痛病因

麻醉不完全或麻醉作用消失后末稍神經(jīng)受到刺激；手術時，損傷齒線以下的肛管組織，切口、結(jié)扎、注射術神經(jīng)末梢暴露或受到外部的刺激，而引起肛門疼痛；肛門皮膚損傷過重，牽拉組織過多也可引起疼痛；精神過度緊張，對疼痛極度敏感，肛門括約肌處于收縮狀態(tài)術后創(chuàng)口感染、水腫、嵌頓、血栓、創(chuàng)口異物、大便干結(jié)等填塞紗條過緊；在咳嗽、翻身、大小便括約肌痙攣性疼痛；肛門狹小，排便時用力撕裂肛管皮膚；術后傷面瘢痕形成，瘢痕攣縮壓迫神經(jīng)末梢而引起疼痛。當前第38頁\共有73頁\編于星期四\9點疼痛預防手術時麻醉要完全，術后應有效使用長效止痛針；術者操作要精細準確、動作輕快、避免任意過度牽拉或擠壓非手術區(qū)域的健康組織。注射硬化劑或壞死劑時，切勿注入齒線以下的痛區(qū)，痔核結(jié)扎術不應過低；肛門直腸手術，損傷肛管組織較多，或肛管平素狹窄小者，可在手術時酌情切斷外括約肌皮下部，以防止肛門括約肌痙攣；術前或術后囑病人多食香蕉等水果，或口服蜂蜜等潤腸通便之品，防止大便干結(jié)。當前第39頁\共有73頁\編于星期四\9點處理★手術后疼痛處理手術后輕微的傷口疼痛一般不需治療處理若疼痛較為劇烈，根據(jù)情況選用口服或肌注止痛藥物；當前第40頁\共有73頁\編于星期四\9點炎性疼痛處理肛內(nèi)注入馬應龍麝香痔瘡膏，或用甲硝唑栓、痔瘡寧栓納入肛內(nèi)局部可用紅霉素軟膏，消除炎癥當前第41頁\共有73頁\編于星期四\9點排便時疼痛處理術前術后均可酌情口服麻仁丸或果導片等排便前坐浴，解除肛門括約肌痙攣，減輕糞便通過肛門時的阻力排便后坐浴(用溫水或P.P粉坐浴)，可清潔傷面以減少異物對創(chuàng)面的刺激用溫鹽水或軟皂水灌腸，或用開塞露2支太寧拴的應用當前第42頁\共有73頁\編于星期四\9點瘢痕疼痛處理由于疤痕壓迫神經(jīng)末梢，偶爾可引起局部輕微的針扎樣疼痛，一般不需處理治療。頻發(fā)的、明顯的疤痕疼痛，可外用軟化瘢痕的藥物。局部可用紅外線照射，超聲波治療或中短波進行透熱治療。瘢痕攣縮、肛門狹窄致排便因難時，應切除瘢痕，松解狹窄，使糞便排出通暢。當前第43頁\共有73頁\編于星期四\9點第二節(jié)出血當前第44頁\共有73頁\編于星期四\9點出血分類肛門直腸部位的手術常為開放性傷口，因局部血管十分豐富，術后易發(fā)生傷面滲血，甚至大量出血，臨床上一般以術后發(fā)生出血的時間長短分為兩種★原發(fā)性出血(指在術后24小時以內(nèi)發(fā)生的出血)

★

繼發(fā)性出血(指在術后24小時以后發(fā)生的出血)

當前第45頁\共有73頁\編于星期四\9點原發(fā)性出血原因手術操作不熟練，麻醉不完全。肛門松弛度差，手術視野暴露不充分，致術中的出血點未能徹底結(jié)扎。外痔切除術時，切口超過齒線以上，粘膜及粘膜下血管遭到損傷，未經(jīng)徹底止血。內(nèi)痔結(jié)扎線未扎緊、松脫或結(jié)扎后切除殘端過多，結(jié)扎線滑脫，以致出血不止。創(chuàng)面敷料壓迫不緊，或術后病人活動、敷料脫落以致傷面滲血。麻藥中加入少許腎上腺素收縮血管，待藥物作用消失后，血管擴張而出血。當前第46頁\共有73頁\編于星期四\9點繼發(fā)性出血原因術后2~15天，糞便摩擦或損傷創(chuàng)面可引起大便時帶血、滴血或手紙帶血。術后7~12天，內(nèi)痔結(jié)扎殘端壞死脫落，若大便干結(jié)、努掙、劇烈活動均可發(fā)生出血。術后痔核壞死尚未脫落，若強拉結(jié)扎線端或壞死殘端，可致出血。術后創(chuàng)面感染、組織脆嫩，血管容易破裂而發(fā)生出血。注射藥物濃度過高，藥量過大、部位過深，損傷肌層血管而引起壞死出血，甚至大出血當前第47頁\共有73頁\編于星期四\9點患者原有全身性疾病凝血功能障礙：如患者原患有血液病、白血病、血小板減小癥、凝血因子缺乏癥等。門脈高壓癥：如肝硬化、腹內(nèi)腫瘤、腹水等引起門靜脈回流障礙。高血壓及動脈粥樣硬化癥、婦女經(jīng)期。當前第48頁\共有73頁\編于星期四\9點出血預防術前詳細檢查患者的出血和凝血時間嚴格無菌操作、術者、器械、敷料以及局部應嚴格消毒，防止感染。操作要熟練，切勿粗暴，減少對健康組織的損傷；外痔切除時，切口不能超過齒線；內(nèi)痔結(jié)扎線要緊；痔核殘端切除要適當；注射療法藥物的濃度、劑量、深度要適當。痔核脫落期，病人應切忌劇烈活動，勿進食油炸之品，保持大便通暢，便時不要努掙、久蹲。痔核脫落期，切忌強拉將要壞死脫落的痔核或線頭術后應嚴密觀察傷面的滲血情況，若有出血先兆，應及時處理。當前第49頁\共有73頁\編于星期四\9點出血處理★

原發(fā)性出血處理囑病人臥床休息，盡量減少活動傷面滲血者可用止血材料加壓包扎口服、肌注或靜脈止血藥物內(nèi)痔結(jié)扎術后，絲線滑脫而出血，處理時應及時給予結(jié)扎止血若有明顯的動脈出血者，也應及時給予血管結(jié)扎或縫合止血當前第50頁\共有73頁\編于星期四\9點繼發(fā)性出血處理術后2~15天大便后出血較少者，可服用止血藥物若大便干結(jié)，努掙撕裂傷面而出血，可服用潤腸通便藥物出血較多，或有明顯的搏動性動脈出血者，應在麻醉下借助肛門鏡找到出血點行結(jié)扎處理。對出血較多，出現(xiàn)血壓下降，血管回縮，出血暫停，而找不到出血點時，可在輸液升壓的同時按壓左下腹或囑患者咳嗽增加腹壓，顯露出血點進行縫扎止血當前第51頁\共有73頁\編于星期四\9點繼發(fā)性出血處理傷面廣泛性滲血，經(jīng)—般處理效果欠佳者，可于出血點基底部注射硬化劑止血位置較高的出血點，不便結(jié)扎，或腸腔內(nèi)較大的創(chuàng)面滲血，可用氣囊袋壓迫止血術后應使用抗生素，防止局部感染當前第52頁\共有73頁\編于星期四\9點第三節(jié)尿潴留當前第53頁\共有73頁\編于星期四\9點尿潴留肛門神經(jīng)、會陰神經(jīng)及陰莖背神經(jīng)共同起源于第2~4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)支配肛門和尿道部肌肉在會陰部有廣泛的聯(lián)系肛門直腸局部的手術創(chuàng)傷刺激后易發(fā)生排尿不暢當前第54頁\共有73頁\編于星期四\9點尿潴留原因麻醉影響：術后早期尿潴留的主要發(fā)病原因。手術刺激：麻醉不全、操作粗暴、過度的牽拉、擠壓或損傷過多、前方結(jié)扎過多、前方注入藥液過多、術后肛門疼痛、肛門括約肌痙攣收縮，反射性地引起膀胱頸部及尿道括約肌痙攣，發(fā)生尿潴留敷料壓迫：填塞過多，不僅可壓迫尿道，直接影響排尿，而且可反射性的引起膀胱頸部和尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生尿潴留。前列腺肥大：有慢性前列腺肥大病人，因手術刺激而發(fā)生急性充血，繼之引起前列腺急性肥大，壓迫尿道發(fā)生尿潴留。精神與環(huán)境因素；年老體弱因素當前第55頁\共有73頁\編于星期四\9點尿潴留預防消除病人緊張情緒麻醉要完全，操作要熟練，動作要輕快減少肛門直腸內(nèi)填塞的敷料、紗條治療原發(fā)性疾病術后也可飲濃茶，小茴香30g或車前子30g泡茶飲，以利排尿當前第56頁\共有73頁\編于星期四\9點尿潴留處理一般處理：鼓勵多飲茶水，及時排尿；局部熱敷；暗示和條件反射等誘導松解敷料法：若系填塞紗條敷料過多、過緊，可直接去除敷料坐浴法：采用溫水坐浴，緩解肛門及尿道括約肌痙攣，而達到排尿的目的尿道口刺激法：用鮮姜或蒜，涂擦尿道外口，使尿道外括約肌收縮，尿道后部及膀胱頸部括約肌舒張而排尿藥物療法：中藥可選用八正散、五苓散、金匱腎氣丸等；西藥可用新斯的明、顛茄合劑、阿托品等導尿法：在以上方法無效時，可采用導尿術，排出尿量以不超過1000ml當前第57頁\共有73頁\編于星期四\9點第四節(jié)肛緣水腫當前第58頁\共有73頁\編于星期四\9點肛緣水腫指肛管和肛緣皮膚因局部血液和淋巴循環(huán)障礙，血管滲透壓增加，水分在組織間隙中游留過多而引起水腫、充血、隆起、腫脹或疼痛等一系列的癥狀而言術后局部的炎癥反應又可形成肛緣炎性水腫當前第59頁\共有73頁\編于星期四\9點肛緣水腫原因局麻藥物、副腎水、長效止痛針注射過淺、過集中，使藥液潴留于皮下組織間隙術后肛管肛緣受敷料壓迫、肛門括約肌痙攣混合痔手術時，僅對內(nèi)痔處理，而未處理外痔，或環(huán)狀內(nèi)痔結(jié)扎術后未作減壓切口術中切除過多，縫合張力過大，血液淋巴回流受阻術后大小便不暢，若蹲廁過久、痔核脫出嵌頓，而致血液回流障礙而發(fā)生瘀血性水腫術后傷面繼發(fā)感染，滲出液增加而致組織水腫。大便干結(jié)，糞便阻塞于直腸壺腹內(nèi)，壓迫血管阻礙血液回流，而發(fā)生瘀血性水腫當前第60頁\共有73頁\編于星期四\9點肛緣水腫預防注射局部麻醉藥時，不得過淺及過于集中，應均勻地注入肌層正確處理混合痔的外痔部分，切口呈放射狀，皮瓣要對合整齊，外痔靜脈叢要進行剝離術后經(jīng)注射或結(jié)扎的內(nèi)痔一旦脫出，要及時還納，防止嵌頓發(fā)生水腫肛瘺與內(nèi)痔并存時，應先處理內(nèi)痔，或與內(nèi)痔同期手術。否則，肛門松弛，內(nèi)痔容易脫出，不易復位還納，發(fā)生水腫大小便困難者，應及時做好潤腸、軟化大便和通利小便等處理，避免蹲廁過久術后患者出現(xiàn)尿意頻繁、肛內(nèi)下墜、欲排大便，多屬術后正常反應，患者應適當控制，必要時需局部處理當前第61頁\共有73頁\編于星期四\9點肛緣水腫處理若屬于敷料壓迫過緊，可適當松動敷料，減輕局部壓力，促進血液、淋巴的回流局部可用硝礬洗劑，熏洗患處每日1~2次，每次10~20分鐘患處外敷清熱燥濕中藥伴有血栓形成時，應及時切開，摘除血栓感染引起的炎性水腫，應消炎止痛，適當選用抗生素，如紅霉素軟膏、馬應龍膏、黃連液等當前第62頁\共有73頁\編于星期四\9點

第五節(jié)排便困難當前第63頁\共有73頁\編于星期四\9點排便困難原因病人術后控制飲食，或少渣飲食，腸道受到的刺激不足，不能引起直腸結(jié)腸正常的反射性蠕動術后因懼痛、懼便，延長排便間隔時間，糞便水分過分吸收，便干、難解術后排便時，肛門部神經(jīng)受到刺激引起肛門疼痛及反射性地肛門括約肌痙攣術中損傷ATZ較多，致使排便反射減弱，糞便蓄留時間長而發(fā)生便秘術后服用清熱鎮(zhèn)痛藥物，出汗較多而丟失水分，糞便干燥，不易排出術后應用強痛定、度冷丁等藥物，造成腸蠕動緩慢長期臥床，腸蠕動減慢，水分過多吸收而發(fā)生便秘當前第64頁\共有73頁\編于星期四\9點排便困難預防素有習慣性便秘病人，術前術后常規(guī)服用藥物治療術后要鼓勵病人多飲水，多食蔬菜和水果術后要適當活動，不必久臥，要養(yǎng)成每日晨起排便的習慣術后于首次大便前，可適當口服麻仁丸、果導片或番瀉葉代茶口服，以保持大便通暢術后鼓勵病人正常飲食，適當多食富有纖維素多的食物，以維護術前的正常排便規(guī)律當前第65頁\共有73頁\編于星期四\9點排便困難處理晨起飲涼開水1杯，激發(fā)胃、結(jié)腸反射，增加胃腸蠕動，促進排便開塞露1~2支臨便前注入肛內(nèi)，約10分鐘后即可排出糞便；用肥皂水500~800m1灌腸。藥物對癥治療：焦慮和精神不安，配服安定2.5~5mg；腸痙攣時，配服阿托品0.5mg，便