盆腔插植后裝調(diào)強(qiáng)近距離

研究背景宮頸癌放療后或手術(shù)后局部復(fù)發(fā)是死亡的主要原因。晚期宮頸癌采用常規(guī)腔內(nèi)置管或腫物內(nèi)插植布源，而不以CT圖像為基礎(chǔ)進(jìn)行劑量?jī)?yōu)化，90%等劑量線難以包括全部臨床靶區(qū)。51.6%復(fù)發(fā)性宮頸癌病人在確診復(fù)發(fā)后1年內(nèi)死亡，化療中位生存期不超過(guò)10月。當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)病例選擇原發(fā)性宮頸癌病人：偏心性腫瘤或侵犯宮體的巨塊型腫瘤，常規(guī)后裝腔內(nèi)置管或插植90%處方劑量面難以包括全部治療區(qū)復(fù)發(fā)宮頸癌病人：原發(fā)性宮頸癌根治性手術(shù)后或根治性放療后原發(fā)腫瘤消失，3月后盆腔又出現(xiàn)腫瘤未發(fā)現(xiàn)盆腔外的腫瘤病灶無(wú)放射治療禁忌癥；病人簽署知情同意書(shū)。當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)病例概況06年5月30日~08年3月24日共有19例病例入組，15例復(fù)發(fā)宮頸癌、4例原發(fā)宮頸癌。年齡44.95±9.21歲，中位44.00歲

復(fù)發(fā)宮頸癌組腫瘤體積47.32±45.06cc，中位27.00cc；原發(fā)宮頸癌組4例腫瘤體積341.92±306.55cc，中位352.00cc。當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)治療方法1：原發(fā)宮頸癌組后裝放療+外照射。腫瘤主要位于宮頸及宮體者，則經(jīng)陰道從宮頸向?qū)m體腫瘤區(qū)進(jìn)針，4~8針，深度多為5~10cm。腫瘤偏心生長(zhǎng)，經(jīng)會(huì)陰插針加陰道置管或插針，針數(shù)及深度個(gè)體化設(shè)計(jì)。三維后裝治療結(jié)束后2周開(kāi)始外照射，四野盒式照射，兩側(cè)野照射全盆腔腫瘤灶及盆髂淋巴引流區(qū)，劑量20Gy，前后野擋直腸及部分膀胱區(qū)，劑量30Gy。同時(shí)補(bǔ)充常規(guī)后裝宮腔內(nèi)及陰道內(nèi)放療，18~30Gy/3~5次。當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)治療方法2：復(fù)發(fā)宮頸癌組外照射野內(nèi)復(fù)發(fā)組：?jiǎn)渭兒笱b放療:CTV邊緣劑量50Gy，每次劑量5Gy，每天2次，分次間隔時(shí)間6小時(shí)以上，5天完成非野內(nèi)復(fù)發(fā)組：后裝放療+外照射。后裝：5GyBid*4天，總量40Gy；外照射：四野照射：兩側(cè)野照射全盆腔腫瘤灶及盆髂淋巴引流區(qū)，劑量20Gy，前后野擋直腸及部分膀胱區(qū)，劑量30Gy當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)盆腔插植調(diào)強(qiáng)近距離放療方法：個(gè)體化設(shè)計(jì)：進(jìn)針數(shù)、針道、深度，實(shí)時(shí)調(diào)整方法：⑴消毒，鋪巾，膀胱內(nèi)留置尿管，用1%利多卡因局麻皮膚、筋膜⑵初步插入塑料針：直腸內(nèi)中指及陰道內(nèi)食指引導(dǎo)⑶調(diào)整及完成布針：CTsim引導(dǎo)下。⑷固定針：用塑料扣固定經(jīng)會(huì)陰插植針，用碘紗填塞固定經(jīng)陰道插植針⑸充盈膀胱：注入300ml生理鹽水。⑹CT圖像傳入核通TPS，行三維調(diào)強(qiáng)近距離計(jì)劃系統(tǒng)逆向優(yōu)化及治療。治療前直腸內(nèi)放置長(zhǎng)約12cm鉛條。當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)后裝調(diào)強(qiáng)治療計(jì)劃的評(píng)估及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：以90%等劑量線包括全部CTV為優(yōu)秀方案，以90%等劑量線包括95%CTV，70%等劑量線包括全部CTV為可接受方案結(jié)果：19例宮頸癌調(diào)強(qiáng)近距離放療計(jì)劃中，14例評(píng)為優(yōu)秀方案，5例為可接受方案。質(zhì)控：患者第5次治療后，立即在CTsim下再作一次盆腔CT平掃，與前次CT圖像比較。結(jié)果示針移動(dòng)偏差在2mm以?xún)?nèi)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)馬**，巨塊型宮頸癌Ⅲb，腫物6.5*7.0cm，突破宮頸前后壁，侵入宮體后壁。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)經(jīng)陰道宮頸插入6針，深度8cm，劑量分布滿(mǎn)意當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)后裝治療中，可見(jiàn)各點(diǎn)劑量均不相同。當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)后裝調(diào)強(qiáng)放療后3周宮頸腫物基本消失當(dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)鐘**，偏心性宮頸癌Ⅲb，經(jīng)會(huì)陰陰道旁宮旁插入深度12cm的4針，陰道腔內(nèi)置長(zhǎng)8cm單管，左宮旁直腸前偏心靶區(qū)劑量分布滿(mǎn)意。當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)鐘**治療中當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)鐘**治療后復(fù)查,SCC正常,腫物基本消失,局部見(jiàn)低信號(hào)影當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)陳**,宮頸癌術(shù)后放療后野內(nèi)復(fù)發(fā),后裝調(diào)強(qiáng)放療前當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)葉**,

,宮頸癌術(shù)后放療后野內(nèi)復(fù)發(fā),后裝調(diào)強(qiáng)放療前當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)葉**,后裝治療優(yōu)化計(jì)劃及執(zhí)行當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)葉**,

,宮頸癌術(shù)后放療后野內(nèi)復(fù)發(fā),后裝調(diào)強(qiáng)放療后1月,腫物基本消失.當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)李**,

,宮頸癌術(shù)后放療后野內(nèi)復(fù)發(fā),后裝調(diào)強(qiáng)放療前當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)李**,

,宮頸癌術(shù)后放療后野內(nèi)復(fù)發(fā),后裝調(diào)強(qiáng)放療后2月,原復(fù)發(fā)腫物消失,但左盆膀胱后方新出現(xiàn)一腫物復(fù)發(fā).當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)結(jié)果2008年5月21日為截止隨訪日期。中位隨訪時(shí)間5.0月。復(fù)發(fā)宮頸癌組單純經(jīng)會(huì)陰插植8例，合并經(jīng)陰道殘端插植或經(jīng)陰道腔內(nèi)置管7例。經(jīng)會(huì)陰插植針深度8cm~20cm，經(jīng)陰道插植針深度2cm~6cm。原發(fā)宮頸癌組單純經(jīng)陰道行子宮插植3例，針數(shù)6針2例，7針1例，深度6cm~10cm；1例經(jīng)會(huì)陰陰道旁宮旁插植4針，深度12cm，加上陰道腔內(nèi)置管。當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)療效兩組臨床療效比較組別例數(shù)CRPRSDPD有效率完全緩解率復(fù)發(fā)宮頸癌組1513200100%86.67%原發(fā)宮頸癌組42200100%50.00%當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)毒副反應(yīng)2級(jí)腸炎3例，3級(jí)腸炎2例。未出現(xiàn)麻醉意外，內(nèi)出血，感染，穿刺針插入腸腔等合并癥。有1例見(jiàn)1針穿過(guò)腫瘤后刺入膀胱腔內(nèi)，該病例治療中及治療后均無(wú)腹痛，無(wú)血尿，順利完成5天50Gy的調(diào)強(qiáng)近距離放療劑量，放療后3月復(fù)查復(fù)發(fā)腫瘤全消。當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)討論一維或二維近距離放療的缺點(diǎn)：憑經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)于不規(guī)則形或較大靶區(qū)常造成靶區(qū)遺漏。而靠近靶區(qū)的正常組織難以有效保護(hù)。當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)巴黎系統(tǒng)插植特點(diǎn)布針要求嚴(yán)格：各針平行，等間距，等活度，多形成球形或方形的劑量分布。缺點(diǎn)：不規(guī)則靶區(qū)可形成劑量遺漏，不基于CT圖像的優(yōu)化存在治療的盲目性，經(jīng)會(huì)陰或陰道進(jìn)針、針道要避開(kāi)膀胱、直腸、小腸、血管、盆壁等組織無(wú)法做到平行及等間距等要求。當(dāng)前第28頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)盆腔插植調(diào)強(qiáng)后裝近距離放療1個(gè)體化設(shè)計(jì)方案，在CT引導(dǎo)下可任意排列、組合各針，使之在治療區(qū)內(nèi)均勻分布，而不影響重要器官?；贑T圖像的后裝調(diào)強(qiáng)放療，可根據(jù)治療靶區(qū)劑量要求，計(jì)劃系統(tǒng)調(diào)節(jié)每一點(diǎn)的劑量，從而形成不規(guī)則形的靶區(qū)，達(dá)到全靶區(qū)的照射。當(dāng)前第30頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\19點(diǎn)盆腔插植調(diào)強(qiáng)后裝近距離放療2用塑料扣固定會(huì)陰部針，用碘紗填塞陰道針，病人臥床4~5天，施源器固定可靠。4~5天即完成治療