橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的最新理念當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\18點概述橈骨遠(yuǎn)端骨折占四肢骨折的15%需要鑒別年輕患者的高能量損傷和老年人的脆性骨折高能量骨折，常合并臨近關(guān)節(jié)、骨骼、韌帶損傷當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\18點概述治療目標(biāo)：重建前臂遠(yuǎn)端的功能、恢復(fù)解剖和關(guān)節(jié)的連續(xù)性目前認(rèn)為：最終結(jié)果受多因素制約，并非單純是殘存關(guān)節(jié)不連續(xù)造成的與年輕人骨折不同，老年人的骨折很大程度是基于骨質(zhì)的脆性和本體感覺的反饋當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\18點概述在過去20年中，隨著鎖定鋼板技術(shù)、解剖和低切跡鋼板、新材料的出現(xiàn)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療發(fā)生了重大變革這些創(chuàng)新，挑戰(zhàn)并發(fā)展了傳統(tǒng)的治療理念，包括外科入路的選擇、結(jié)構(gòu)性骨移植、康復(fù)臨床對橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療還是手術(shù)治療，缺乏一個證據(jù)支持的指南當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\18點外科解剖及病理生理橈骨遠(yuǎn)端表面有兩個解剖標(biāo)志：舟骨和月骨關(guān)節(jié)面下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定：依靠掌背側(cè)橈尺韌帶、關(guān)節(jié)囊、三角纖維軟骨復(fù)合體橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)高度長軸上不匹配，可引起尺側(cè)撞擊綜合癥月骨是橈腕旋轉(zhuǎn)的中線，是腕骨體系構(gòu)架的基石月骨窩的橈尺側(cè)和背側(cè)角碎裂，都會引起旋轉(zhuǎn)性腕關(guān)節(jié)半脫位，必須復(fù)位固定當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\18點外科解剖及病理生理橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨性邊緣稱為“分水嶺”，植入物在或超過“分水嶺”，會引起高發(fā)的肌腱損傷橈骨背側(cè)，伸肌腱穿過6個間室，矢狀面最深處在第三間室，旁邊的Lister是螺釘放置的重要位置，其橈側(cè)矢狀面深度變短，要選較短螺釘，防止穿出皮質(zhì)當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\18點外科解剖及病理生理三柱理論橈側(cè)柱：橈骨莖突和掌背側(cè)橈骨窩中間柱：掌背側(cè)月骨窩和乙狀切跡尺側(cè)柱：尺骨頭當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\18點放射解剖標(biāo)準(zhǔn)正位片上，尺偏22度，橈骨比尺骨長9-12mm側(cè)位片上，橈骨遠(yuǎn)端掌傾11度當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\18點分型骨折分型的目的：方便制定治療方案和標(biāo)準(zhǔn)化治療分類要分清是關(guān)節(jié)內(nèi)or關(guān)節(jié)外、穩(wěn)定or不穩(wěn)定、下尺橈關(guān)節(jié)受傷的情況及受傷機制盡管傳統(tǒng)術(shù)語(如Colles、Smith、Barton、die-punch骨折等)仍在使用，但不能正確的評估受傷模式，對于治療及效果評估沒有幫助描述性分型，如Malone-Frykman分型，可提供詳細(xì)的解剖骨折模式分析著名的AO分型，可用于改善存檔總之，目前分型較低的可靠性限制了臨床應(yīng)用當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\18點分型當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\18點分型當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\18點分型當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\18點治療對骨折的處理，依賴于患者因素、骨折類型及穩(wěn)定性伴發(fā)損傷的出現(xiàn)，會影響治療時程和致殘率傷后最初的X線片，提供了不穩(wěn)定程度、創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，需與復(fù)位后的X線片對比急診室需要血腫內(nèi)麻醉后手法復(fù)位、支具制動任何操作前，一定要記錄周圍血管神經(jīng)的狀態(tài)。急性CTS與最初骨折移位的程度相關(guān)，其本質(zhì)與骨折愈合后出現(xiàn)的繼發(fā)性CTS不同。急性CTS和高度懷疑的高能量所致的骨筋膜室綜合征，均需急診腕管減壓+筋膜切開術(shù)當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\18點治療美國骨科醫(yī)師學(xué)會（AAOS）指南推薦：若復(fù)位后橈側(cè)短縮超過3mm、背傾大于10度、關(guān)節(jié)內(nèi)移位大于2mm，均需手術(shù)最近研究表明：在保守治療過程中，最初感覺是穩(wěn)定骨折的，有近1/3發(fā)生了移位術(shù)前有關(guān)節(jié)炎者，手術(shù)效果大打折扣除非急診或又繼發(fā)了骨折脫位，否則手術(shù)時機必須要等到軟組織條件允許AAOS指南推薦：骨折最初三周，每周X-ray檢查當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\18點治療（外科技術(shù)）閉合微創(chuàng)開放當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\18點閉合復(fù)位固定術(shù)（閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定）閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定：適應(yīng)于伴背側(cè)干骺端粉碎骨折的不穩(wěn)定關(guān)節(jié)外骨折，在世界各地醫(yī)療條件差的地方還廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\18點閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（外固定支架）適應(yīng)癥：開放或嚴(yán)重粉碎骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者合并腕部骨折跨關(guān)節(jié)固定最常用，是依靠韌帶軸復(fù)位過度長期牽引，會引起關(guān)節(jié)僵硬，預(yù)后差外固定支架可作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的輔助，輕微牽引的中和裝置當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\18點閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（外固定支架）當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\18點微創(chuàng)固定（關(guān)節(jié)鏡）關(guān)節(jié)鏡：橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)中唯一可以直視關(guān)節(jié)面的技術(shù)，這對處理中央關(guān)節(jié)壓縮很重要多項研究證明：精確復(fù)位，預(yù)后更好關(guān)節(jié)鏡檢查在探查橈骨遠(yuǎn)端骨折是否合并軟骨、韌帶損傷很重要當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\18點微創(chuàng)固定（關(guān)節(jié)鏡）當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\18點微創(chuàng)固定（內(nèi)置跨關(guān)節(jié)鋼板）內(nèi)置跨關(guān)節(jié)鋼板：是一種臨時植入物，作為內(nèi)固定支架老年人、嚴(yán)重腕部粉碎性骨折治療效果好通過微創(chuàng)方法，用于維持遠(yuǎn)端橈側(cè)、橈腕排列，直至骨性愈合一般3-4個月拔出內(nèi)固定當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\18點微創(chuàng)固定（內(nèi)置跨關(guān)節(jié)鋼板）當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\18點微創(chuàng)固定（髓內(nèi)角穩(wěn)定裝置）最近出現(xiàn)的一種固定理念，通過小切口技術(shù)，插入角穩(wěn)定裝置雖然該方法療效的證據(jù)有限，最近一項一年的研究表明效果優(yōu)于石膏固定當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\18點開放固定過去20年，掌側(cè)入路獲得極大認(rèn)可，對大多數(shù)骨折都是金標(biāo)準(zhǔn)掌側(cè)入路：Henry入路，最常用背側(cè)入路：抬起第3、4伸肌腱間室，處理背側(cè)碎塊or不可復(fù)原的壓縮骨折；掌背側(cè)聯(lián)合入路：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折目前證據(jù)表明：軟組織保護(hù)下的精細(xì)解剖+較短的螺釘長度+低切跡鋼板，可明顯降低伸肌腱并發(fā)癥的發(fā)生率當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\18點開放固定（橈骨遠(yuǎn)端特殊骨塊的固定）當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\18點開放固定（注意事項及要點1）掌側(cè)固定越來越受歡迎沒有哪一種掌側(cè)鎖定鋼板被證明一貫優(yōu)于其他掌側(cè)鎖定鋼板骨折疏松老年患者或神志改變的患者，術(shù)后要用管形石膏固定確保鎖定螺釘沒有穿透橈腕關(guān)節(jié)鎖定螺釘不要過度擰緊盡可能往遠(yuǎn)端放置掌側(cè)接骨板當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\18點開放固定（注意事項及要點2）對重要的掌尺側(cè)角度骨塊進(jìn)行足夠的支撐避免分離強大的腕掌側(cè)韌帶而使腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定掌側(cè)放置螺釘有導(dǎo)致橈骨背側(cè)肌腱斷裂的風(fēng)險由于Lister結(jié)節(jié)，側(cè)位X線片給人錯誤印象，以為螺釘包含在骨內(nèi)，其實可能已經(jīng)穿透背側(cè)皮質(zhì)，通過測深尺，檢查所有螺釘不能超過背側(cè)面，不能只靠X線片使用掌側(cè)和背側(cè)鋼板幾乎能完成所有骨折類型的內(nèi)固定當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\18點并發(fā)癥保守治療并發(fā)癥：最常見的是畸形愈合、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、肌腱斷裂手術(shù)治療并發(fā)癥：復(fù)位丟失、肌腱損傷、神經(jīng)損傷等當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\18點并發(fā)癥Esenwein等研究了2001.2-2009.10665例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，行掌側(cè)鋼板固定術(shù)，總并發(fā)癥發(fā)生率11.3%（75例），翻修手術(shù)10%（65例）翻修手術(shù)原因：術(shù)后正中神經(jīng)卡壓（22例）、繼發(fā)性移位（9例）、尺側(cè)撞擊癥（8例）、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)（3例）、拇長屈肌腱斷裂（2例）、示指伸肌腱斷裂（1例）、拇長伸肌腱斷裂（3例）、感染（3例）當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\18點并發(fā)癥（正中神經(jīng)主干及掌皮支損傷）當(dāng)前第30頁\共有32頁\編于星期四\18點小結(jié)橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢最常見的骨折隨著流行病學(xué)上老齡化人群的增長，這種骨折的發(fā)生率會不斷上升盡管在過去20年里，手術(shù)治療呈現(xiàn)增長趨勢，但沒有一級證據(jù)表明