病毒感染性疾病的藥物治療 水痘和帶狀皰疹 病毒感染性疾病的藥物治療

第二十章病毒感染性疾病的藥物治療2012年國(guó)際病毒分類學(xué)委員會(huì)公布的病毒：2284種目前臨床上發(fā)現(xiàn)可使人類致病：500多種HIVSARS冠狀病毒人皰疹8型病毒（HHV-8）埃博拉病毒禽流感病毒

有數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)60%的傳染病是由病毒感染引起的，而對(duì)病毒性疾病的治療至今仍缺乏專屬性強(qiáng)的藥物。病毒性肝炎獲得性免疫缺陷綜合征水痘-帶狀皰疹第三節(jié)

水痘和帶狀皰疹學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握水痘、帶狀皰疹的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉水痘、帶狀皰疹的治療藥物作用、藥物相互作用。了解水痘、帶狀皰疹的特點(diǎn)。水痘和帶狀皰疹是由水痘－帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV)感染所引起的不同表現(xiàn)的兩種疾病。VZV屬于嗜神經(jīng)及皮膚的皰疹病毒，只累及人，傳播途徑主要是通過(guò)呼吸道和直接接觸傳播。水痘是由水痘－帶狀皰疹病毒感染引起的兒童常見(jiàn)的急性出疹性傳染病。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜相繼出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹、皰疹，皮疹呈向心性分布。帶狀皰疹的潛伏期難以確定，發(fā)疹持續(xù)7~10日，各年齡段都可發(fā)病，但以成人多見(jiàn)且癥狀重?？稍谌魏胃杏X(jué)神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)，以脊神經(jīng)胸段最常見(jiàn)，沿神經(jīng)走行的成簇帶狀水皰多限于身體一側(cè)，皮損很少超過(guò)軀干中線，伴有疼痛。無(wú)疹性帶狀皰疹或皮疹尚未出時(shí)易誤診為肋間神經(jīng)痛、心絞痛、胸膜炎或闌尾炎等，需引起注意。帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥為皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN)，其關(guān)節(jié)疼痛可持續(xù)3個(gè)月以上。嚴(yán)重帶狀皰疹患者發(fā)生播散性帶狀皰疹，出現(xiàn)帶狀皰疹肺炎和腦膜炎等，病死率高。

水痘輕者對(duì)癥處理，重癥者盡早使用抗病毒藥?；颊邞?yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂，注意休息，保持皮膚清潔，注意水分和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，避免因抓傷而繼發(fā)細(xì)菌感染。藥物治療原則

帶狀皰疹的治療目標(biāo)是緩解急性期疼痛，限制皮損的擴(kuò)散，預(yù)防或減輕神經(jīng)痛及其他各種并發(fā)癥，縮短病程。治療原則是及時(shí)、足量、足療程應(yīng)用抗病毒藥，輔以止痛、抗炎等藥物。

藥物治療原則1.藥物的分類、作用及特點(diǎn)

2.治療藥物的選擇【治療藥物的選用】1.常用藥物的分類、作用及特點(diǎn)分類抗病毒藥物治療神經(jīng)痛的藥物外用藥（1）抗病毒藥物

用于水痘－帶狀皰疹病毒感染的一線治療藥物包括阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋等，均為鳥嘌呤腺苷類似物。1）阿昔洛韋

廣譜高效抗病毒藥，是目前最有效的抗I型和Ⅱ型單純皰疹病毒藥物之一，對(duì)水痘－帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等其他皰疹病毒均有效。作用機(jī)制

該藥進(jìn)入皰疹病毒感染的細(xì)胞后，與脫氧核苷競(jìng)爭(zhēng)病毒胸苷激酶或細(xì)胞激酶，干擾病毒DNA多聚酶和在DNA多聚酶的作用下與增長(zhǎng)的DNA鏈結(jié)合，引起DNA鏈的延伸中斷。給藥途徑

口服或靜脈滴注給藥，能廣泛分布至各組織與體液中。

口服，每次400~800mg,5次/d；靜脈滴注，每次5~10mg/kg，3次/d，連用5~10日。

阿昔洛韋凝膠外用，涂抹于患處。2）伐昔洛韋

是阿昔洛韋的前體藥物，吸收快，生物利用度高，半衰期更長(zhǎng)，能明顯減少帶狀皰疹急性疼痛和皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。

只能口服，每次300mg，2次/d，連用7日。3）泛昔洛韋

是噴昔洛韋的前體藥物，作用機(jī)制與阿昔洛韋相似。對(duì)I型和II型單純皰疹病毒、水痘－帶狀皰疹病毒、EB病毒均有抑制作用。

口服治療無(wú)并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的抗病毒藥。

每次250mg，3次/d，連用7日。

4）膦甲酸鈉

能特異性地抑制病毒DNA聚合酶和逆轉(zhuǎn)錄酶，對(duì)帶狀皰疹病毒有一定的抑制作用，屬于二線治療藥物。主要用于對(duì)阿昔洛韋、泛昔洛韋及伐昔洛韋耐藥的帶狀皰疹患者。

靜脈滴注40~60mg/kg，1次/d，療程為7~10日。

（2）治療神經(jīng)痛的藥物

治療皰疹引起的外周神經(jīng)痛的藥物有非甾體抗炎藥（對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸等）、麻醉性鎮(zhèn)痛藥（曲馬多、羥考酮等）、卡馬西平等。

局部外用鎮(zhèn)痛的藥物有局麻藥、非甾體抗炎藥乳膏等。也可選用維生素B1、維生素B12等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。（3）外用藥

早期使用3%硼酸溶液冷濕敷，每日2~3次，每次15-20分鐘；

水皰少時(shí)可涂爐甘石洗劑；

皮疹晚期使用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液等濕敷，能去除結(jié)痂，預(yù)防繼發(fā)性感染。2.治療方案

（1）水痘的藥物治療①12歲以下的兒童患者，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理。瘙癢時(shí)，外用爐甘石洗劑或碳酸氫鈉溶液等涂搽止癢，瘙癢嚴(yán)重時(shí)可口服抗組胺藥；皰疹破裂時(shí)，涂抗生素軟膏預(yù)防繼發(fā)性感染；發(fā)熱時(shí)，口服對(duì)乙酰氨基酚退熱。

（1）水痘的藥物治療②青少年或成年患者如果24小時(shí)內(nèi)皮疹有發(fā)展，應(yīng)口服抗病毒藥；若病情穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥，抗病毒治療并無(wú)意義，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理；若病情惡化，應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒治療并對(duì)癥處理。

（1）水痘的藥物治療②青少年或成年患者糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體免疫力，對(duì)水痘病程有不利影響，一般不應(yīng)用，但是病程后期水痘已結(jié)痂，若并發(fā)重癥肺炎或腦炎、中毒癥狀重、危及生命者可酌情使用。

（1）水痘的藥物治療③孕婦患水痘更易發(fā)生并發(fā)癥。妊娠前20周應(yīng)給予水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白，在接觸病毒后的10日內(nèi)有效；妊娠20周以后推薦在皮疹出現(xiàn)24小時(shí)內(nèi)口服抗病毒藥。

④母親在圍產(chǎn)期感染水痘，新生兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白。（1）水痘的藥物治療

（1）水痘的藥物治療⑤免疫功能低下者如有水痘接觸史，應(yīng)盡早預(yù)防性給予水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白，72小時(shí)內(nèi)最有效，10日內(nèi)仍可能緩解病情。

所有免疫低下及免疫缺陷的水痘患者，發(fā)展為重癥水痘和出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)都很高，應(yīng)靜脈注射抗病毒藥物。（2）帶狀皰疹的藥物治療①伴危險(xiǎn)因素的中老年帶狀皰疹患者，須盡早（72小時(shí)內(nèi)）足量、足療程地系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥。這類患者包括＞50歲、免疫功能低下或缺陷、有惡性原發(fā)性疾病、伴有嚴(yán)重的特應(yīng)性皮疹或嚴(yán)重濕疹等。（2）帶狀皰疹的藥物治療②50歲以上、相對(duì)健康的局部帶狀皰疹患者，系統(tǒng)應(yīng)用抗病毒藥和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，能夠縮短急性疼痛的持續(xù)時(shí)間和皮損愈合時(shí)間，但對(duì)PHN基本無(wú)效。在沒(méi)有系統(tǒng)性抗病毒治療時(shí)不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素。（2）帶狀皰疹的藥物治療③伴有明顯神經(jīng)痛的帶狀皰疹者，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，限制病毒對(duì)神經(jīng)的損害，可顯著降低帶狀皰疹急性疼痛及后遺神經(jīng)痛的發(fā)生，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療能提高療效，但不能夠絕對(duì)避免。補(bǔ)充治療措施包括三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)阻滯藥。（2）帶狀皰疹的藥物治療抗抑郁藥應(yīng)早期使用，能夠改善睡眠障礙，降低神經(jīng)痛的發(fā)生率，尤其是對(duì)于老年患者。阿米替林是治療PHN的標(biāo)準(zhǔn)療法：60歲以上的帶狀皰疹患者可從25mg起始，在2~3周內(nèi)逐漸增至50~75mg。（2）帶狀皰疹的藥物治療鎮(zhèn)痛應(yīng)采用階梯治療方案①第一階梯：非甾體鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙酰氨基酚1.5~5g/d，分3~4次口服；也可用阿司匹林、雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布等；②第二階梯：加服低效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多每次50~100mg，2~3次/d;可待因每次30~60mg，4~6次/d；（2）帶狀皰疹的藥物治療鎮(zhèn)痛應(yīng)采用階梯治療方案③第三階梯：適用于對(duì)基本治療方法反應(yīng)不佳的患者。除外周止痛藥外，還可給予高效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如丁丙諾啡舌下含服，每次0.2~0.8mg，3次/d；嗎啡口服，每次5~15mg，15~60mg/d。（2）帶狀皰疹的藥物治療對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)痛，可以將第一或第二階梯聯(lián)合一種抗癲癇藥，如加巴噴丁，開(kāi)始每次100mg，3次/d，可以逐漸增加到每次600~900mg，3次/d。抗癲癇藥能減輕針刺樣痛，但對(duì)持續(xù)性疼痛無(wú)效。除口服藥物外，還可局部外用利多卡因凝膠治療帶狀皰疹急性疼痛及PHN?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】

1.腎損害

阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋都有一定的腎毒性，肝、腎功能不全時(shí)更容易發(fā)生腎損害。

用藥期間須監(jiān)測(cè)肝、腎功能，尤其是首次靜脈滴注阿昔洛韋時(shí)必須檢測(cè)血清肌酐清除率，血清肌酐清除率降低的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。

用藥期間應(yīng)注意補(bǔ)水，以增加尿量?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】

1.腎損害

膦甲酸鈉的腎毒性更大，可能發(fā)生嚴(yán)重不可逆的腎功能損害，因此腎功能不全患者禁用?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】2.耐藥性

水痘－帶狀皰疹病毒對(duì)阿昔洛韋、伐昔洛韋和泛昔洛韋易產(chǎn)生耐藥性，耐藥的原因可能是胸腺嘧啶脫氧核苷激酶或聚合酶基因發(fā)生突變，這種情況下，可靜脈滴注膦甲酸鈉每次40mg/kg，3次/d。【藥物不良反應(yīng)及防治】

抗病毒藥常引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，可能導(dǎo)致患者脫水，尿量減少，增加其腎損害風(fēng)險(xiǎn)。

3.胃腸道反應(yīng)

1.感染后能引起乙型肝炎的病毒是A.HIVB.HAVC.HBVD.HCVE.HDV2.感染后能引