術(shù)后的觀察和處理詳解

術(shù)后的觀察和處理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)優(yōu)選術(shù)后的觀察和處理當(dāng)前第2頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥的分類

穿刺部位:嚴(yán)重出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺及腹膜后出血

外周血管:血管穿孔、夾層、血栓形成、栓塞

與冠狀動(dòng)脈相關(guān):冠狀動(dòng)脈急性閉塞、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性心肌梗塞

其他:腦血管意外、其他部位出血、急性肺栓塞、造影劑不良反應(yīng).當(dāng)前第3頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

臨床情況:年齡女性糖尿病患者外周血管硬化者左心功能不全心肌梗塞病史既往CABG史腎功能減退或腎功能不全腦卒中

抗凝、抗血小板藥物并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素當(dāng)前第4頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥增加的相關(guān)危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈閉塞病變冠狀動(dòng)脈彌漫、嚴(yán)重鈣化病變冠狀動(dòng)脈極度彎曲當(dāng)前第5頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)并發(fā)癥增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素與操作相關(guān)的原因反復(fù)穿刺，穿刺部位過(guò)高，穿透動(dòng)脈后壁

操作過(guò)程中動(dòng)作粗暴拔管時(shí)壓迫不當(dāng)或時(shí)間過(guò)短支架邊緣撕裂或夾層，擴(kuò)張不充分，位置不合適當(dāng)前第6頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)增加死亡的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈急性閉塞嚴(yán)重的左心功能不全其它：高齡女性糖尿病腎功能受損既往心肌梗死病史多支病變左主干病變或相當(dāng)左主干病變對(duì)提供大面積心肌側(cè)支循環(huán)供血血管病行介入治療時(shí)

當(dāng)前第7頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)觀察項(xiàng)目癥狀：胸痛，胸悶，氣短，心悸，出汗，腹痛，腰背疼痛，肢體麻木、疼痛、發(fā)涼及活動(dòng)情況，體征：心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)體征、穿刺局部情況、肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、腹部體征檢查：心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、血常規(guī)、腎功能、超聲、胸片、CT其它：尿量當(dāng)前第8頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)常見(jiàn)情況的處理當(dāng)前第9頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胸痛

可以見(jiàn)于50%的PCI術(shù)后患者關(guān)鍵：鑒別診斷，盡早明確是否發(fā)生再次心肌缺血當(dāng)前第10頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胸痛

原因：1.冠脈血栓形成2.冠脈夾層3.分支血管損傷與閉塞4.遠(yuǎn)端血管栓塞No-reflow5.冠脈痙攣6.冠脈穿孔7.主動(dòng)脈夾層8.其它：精神因素，神經(jīng)肌肉疼痛當(dāng)前第11頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胸痛處理：1.詳細(xì)詢問(wèn)胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀2.觀察血壓、心率3.心電圖,心肌酶,肌鈣蛋白4.胸片,超聲心動(dòng)圖5.緊急再次CAG當(dāng)前第12頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胸痛急性冠脈血管并發(fā)癥的高危表現(xiàn)

胸痛并有心肌缺血的ECG證據(jù)心電圖：重要依據(jù)，術(shù)前，術(shù)后即刻，出現(xiàn)癥狀時(shí)，其變化有助于決定再次CAG和補(bǔ)充治療當(dāng)前第13頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)胸痛PCI術(shù)后出現(xiàn)缺血性ECG變化進(jìn)一步的介入治療，還是CABG或內(nèi)科治療需根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，心肌可能受累的范圍和治療成功的可能性等因素決定當(dāng)前第14頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)低血壓原因1.低血容量入量不足尿量過(guò)多出血（穿刺部位血腫、腹膜后血腫,其他臟器出血）2.迷走反射3.過(guò)敏反應(yīng)4.心包填塞5.冠脈急性閉塞6.肺栓塞

當(dāng)前第15頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)低血壓處理嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡快明確原因，迅速有效的治療，避免嚴(yán)重后果

尋找原因：觀察癥狀、體征，查ECG、血常規(guī)、床旁超聲心動(dòng)圖、胸片、CT快速擴(kuò)容，必要時(shí)使用升壓藥物，針對(duì)病因處理當(dāng)前第16頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)心包填塞

早期

：發(fā)生在導(dǎo)管室晚期：發(fā)生在導(dǎo)管室外早期預(yù)后更差，死亡率更高當(dāng)前第17頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)心包填塞

臨床因素高齡、女性患者病變因素：鈣化病變，迂曲病變，成角及分叉病變，CTO器械與操作因素：硬的親水導(dǎo)絲,切割球囊,直徑過(guò)大的球囊,或球囊破裂(特別是針孔樣破裂)應(yīng)用旋磨,旋切,激光等消除冠脈斑塊器械當(dāng)前第18頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)心包填塞臨床表現(xiàn)：

多發(fā)生于24小時(shí)內(nèi)，極少數(shù)發(fā)生數(shù)天后胸悶，氣短，與呼吸相關(guān)的胸痛、胸部不適、血壓下降，心率增快心電圖：正?；蚍翘禺愋許T-T改變當(dāng)前第19頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)心包填塞

立即心臟超聲檢查，可以確診立即擴(kuò)容，輸血心包穿刺引流停用或逆轉(zhuǎn)IIb/IIIa受體抑制劑及抗凝藥緊急外科當(dāng)前第20頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹膜后血腫直接原因：股動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)偏上，穿透動(dòng)脈后壁易患因素：老年，動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓，糖尿病，血管迂曲，外周血管病變，間歇性跛行當(dāng)前第21頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹膜后血腫

發(fā)生率≤3%失血,低血容量,低血壓早期血色素下降不明顯腰背痛，可刺激性腹痛，嘔吐晚期表現(xiàn)麻痹性腸梗阻，劇烈腹?jié)q，不能平臥，嚴(yán)重呼吸困難當(dāng)前第22頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)預(yù)防穿刺前最好明確局部動(dòng)脈情況，詢問(wèn)是否有間歇性跛行病史，明確足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如懷疑異常，應(yīng)行影像學(xué)檢測(cè)（CT，超聲等）穿刺點(diǎn)避免偏上，避免穿透后壁股動(dòng)脈入徑，應(yīng)盡量避免應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲，如應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲應(yīng)在透視下觀察其走行當(dāng)前第23頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)腹膜后血腫如介入術(shù)中懷疑腹膜后血腫，應(yīng)立即停止介入操作，局部造影明確出血部位及早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，如高度懷疑，應(yīng)不待確診盡早先行治療，快速輸血，切不要被早期血色素蒙蔽腹膜后CT掃描＞80%的患者可以內(nèi)科保守治療外科手術(shù)修補(bǔ)當(dāng)前第24頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因：1.TIA2.腦梗塞3.腦出血4.對(duì)比劑腦病當(dāng)前第25頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)對(duì)比劑腎病(CIN)

碘造影劑應(yīng)用過(guò)程中的重要并發(fā)癥醫(yī)源性腎功能衰竭的重要原因之一對(duì)臨床預(yù)后不利，死亡風(fēng)險(xiǎn)增高了5.5倍增加醫(yī)療費(fèi)用介入大夫應(yīng)高度關(guān)注和重視當(dāng)前第26頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)對(duì)比劑腎病(CIN)定義：是由造影劑所致的急性腎損害。發(fā)生率：腎功能正常者14.5％。慢性腎功能不全者32-42%。目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般以較前升高25-50%或0.5-1mg/dl便可診斷。臨床血肌酐的變化仍是最常用的衡量指標(biāo)當(dāng)前第27頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎功能衰竭Cr24~48非小時(shí)升高,峰值3~5天,7~10天后恢復(fù)到原水平.多數(shù)CIN患者腎功能可恢復(fù),部分患者(<2.6%)需短暫透析,其中25%~30%的患者將有長(zhǎng)期的腎功能損害,另有10%需長(zhǎng)期透析治療.增加死亡率.當(dāng)前第28頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)危險(xiǎn)分層主要危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)腎臟濾過(guò)功能是用于危險(xiǎn)分層最重要的指標(biāo)eGFR(估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率）﹤60mL/min/1.73m2是發(fā)生CIN危險(xiǎn)的充分必要條件腎功能損害基礎(chǔ)腎功能損害是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子糖尿病高齡充血性心力衰竭圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定貧血肝病累加危險(xiǎn)

當(dāng)前第29頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)造影劑腎病的處理

術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素,可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生防治的關(guān)鍵避免發(fā)生或最大限度減少其危險(xiǎn)性當(dāng)前第30頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)預(yù)防措施

術(shù)前腎功能正常者,CIN的發(fā)生率相當(dāng)?shù)?無(wú)需特別的預(yù)防處理對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的患者,目前較為公認(rèn)的預(yù)防措施為:1.選用非離子低滲透性造影劑.2.盡量減少造影劑用量推薦最大造影劑用量=5ml*體重（kg）/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl)

當(dāng)前第31頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)3.目前認(rèn)為水化治療是有較好預(yù)防效果的方法,但也不是完全有效.需兼顧心功能.靜脈補(bǔ)液可用來(lái)預(yù)防高?；颊甙l(fā)生CIN.補(bǔ)液方法分別于造影前12小時(shí)及造影后12小時(shí)予0.9%氯化鈉注射液（1.0~1.5ml/Kg.h)當(dāng)前第32頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)前臂張力性血腫多TRI常見(jiàn)的并發(fā)癥，1%為自限性出血－數(shù)小時(shí)乃至10多小時(shí)后局部腫脹縮小、消退－1、2天后局部皮膚可見(jiàn)淤癍－數(shù)日至數(shù)周內(nèi)擴(kuò)散、消失－不需特殊處理當(dāng)前第33頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)前臂張力性血腫較大的血腫多見(jiàn)于老年患者偶有大量出血者，需要緊急輸血治療當(dāng)前第34頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)生原因與橈動(dòng)脈路徑解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)操作過(guò)程中動(dòng)作粗暴抗凝、抗血小板藥物患者自身血管特點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)臨床特點(diǎn)根據(jù)嚴(yán)重程度和預(yù)后的不同分為：前臂一般張力性血腫前臂骨筋膜室綜合征當(dāng)前第36頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)局部脹痛、壓痛前臂腫脹，張力增高皮膚淤斑手掌腫脹、麻木無(wú)手指運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙局部皮膚溫度增高當(dāng)前第37頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)處理原則彈力繃帶局部加壓包扎－松緊適當(dāng)－以血腫為中心，遠(yuǎn)、近兩端包扎范圍要足夠盡早松解穿刺點(diǎn)的止血繃帶－保證不出血，將止血繃帶盡早松解到最松程度－橈動(dòng)脈前向阻力，破損血管出血當(dāng)前第38頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)處理原則抬高患肢術(shù)后不用肝素－冠脈支架允許情況下，術(shù)后不用肝素對(duì)癥止痛治療抗?jié)B出、脫水、消腫脹的藥物當(dāng)前第39頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)TRI前臂骨筋膜室綜合征是指前臂骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群室內(nèi)有血管、神經(jīng)和肌腱通過(guò)骨筋膜室是封閉的腔室，沒(méi)有伸張余地當(dāng)前第40頁(yè)\共有43頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)發(fā)生原因橈動(dòng)脈損傷，局部出血外包扎過(guò)緊骨筋膜室容積減小血管、