-消化道出血診治策略課件

消化道出血診治策略

講授目的和要求1.掌握消化道出血的常見病因2.熟悉消化道大量出血的緊急處理原則3.了解消化道出血的主要診斷方法急性上消化道出血急性下消化道出血隱性出血（occultbleeding）原因不明出血(obscurebleeding)。第一節(jié)上消化道出血一、上消化道出血的確立二、病人的初步評估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預后判斷一、上消化道出血的確立注意排除以下可能的干擾因素①咯血；②口咽、鼻腔部出血咽下后可致嘔吐咖啡色物質與黑糞；③食入動物血、活性炭、鐵劑、鉍劑可出現(xiàn)黑糞；④短期內上消化道大量出血可出現(xiàn)血便，需與下消化道出血鑒別；⑤少數(shù)病人僅出現(xiàn)循環(huán)衰竭，而無出血征象，應與其他原因的休克鑒別。二、病人的初步評估和搶救1、采取積極有效的搶救措施,恢復血液動力學指標。迅速穩(wěn)定病人的生命體征動態(tài)觀察血紅蛋白和紅細胞比容的變化二、病人的初步評估和搶救3、出血是否持續(xù)存在下列情況應考慮出血尚未停止：①反復嘔血，或胃管抽吸的胃內容物持續(xù)為血性；②黑糞次數(shù)增多、變稀，并轉為暗紅色血塊，腸鳴音亢進；③心率、血壓異常經補足血容量后并未見明顯改善，或雖有暫時好轉又惡化；④紅細胞、血紅蛋白與紅細胞比容繼續(xù)下降；⑤補液量和排尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。

二、病人的初步評估和搶救４、病人可否進行急診內鏡檢查急診內鏡檢查指出血后24-48小時內進行的內鏡檢查。

消化道出血的處理步驟三、出血部位和病因的確立上消化道出血的常見病因最為常見的病因是消化性潰瘍、胃黏膜病變、食管胃靜脈曲張、腫瘤、Mallory-Weiss綜合征（食管賁門黏膜撕裂綜合征），占整個上消化道出血的80%以上。是上消化道出血最常見的原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關消化性潰瘍應激、理化因素滲血常見，20%較大量出血燒傷—CurlingUlcerCNS病變—CushingUlcer急性胃粘膜病變食管-胃底靜脈曲張肝硬化病史嘔血黑便表現(xiàn)腫瘤是常見原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血基礎上急性出血Mallory-WeissSyndrome先嘔吐(如:妊娠反應)，后出血可以大量出血需急診胃鏡檢查上消化道出血的其他病因Dieulafoydisease(恒徑動脈破裂出血)

食管炎糜爛性胃炎門脈高壓性胃病其他：尿毒癥恒徑動脈破裂出血胃粘膜下恒徑動脈破裂出血的命名很多，Garland(1884年)報道2例“胃粘膜下粟粒樣動脈瘤”，Dieulafoy(1898年)稱其為“胃淺小潰瘍”。以后許多作者相繼命名為曲張動脈瘤、粘膜下動脈畸形、胃動－靜脈畸形、胃動脈硬化、胃粘膜下動脈硬化、胃粘膜下微小動脈瘤、Garland－Dieulafoy潰瘍、胃粘膜下小動脈管徑持續(xù)不變等。近年來隨著對該病病理生理改變的深入認識，以上命名已被否定并被摒棄。因Dieulafoy報道此病時的資料較翔實、準確，所以將本病以Dieulafoy的命名已廣泛被接受。甚至還把胃外的十二指腸、空腸及結腸的類似病變并發(fā)的出血者亦稱Dieulafoy病。內鏡檢查在診斷中的價值①確定出血的部位和確切的病因；②判斷是否有活動性出血；③推測預后；④鉗取活體組織鑒別良惡性病變。其他檢查方法：選擇性動脈造影和放射性核素顯像

四、止血治療（一）靜脈曲張出血的治療（二）非靜脈曲張出血的治療（一）靜脈曲張出血的治療1．三腔二囊管壓迫近期效果達90%，但50%在氣囊放氣后再出血，故目前在藥物治療無效或出血量大內鏡治療條件不佳時使用。（一）靜脈曲張出血的治療2．內鏡下治療（1）硬化治療（2）靜脈套扎硬化劑治療靜脈套扎治療（一）靜脈曲張出血的治療3．放射介入治療（1）靜脈栓塞（2）經頸靜脈門腔靜脈金屬支架分流術(TIPS)4．藥物治療（1）血管加壓素及其擬似物（2）生長抑素及其擬似物5．外科手術治療（二）非靜脈曲張出血的治療1．內鏡下止血①局部注射②熱凝止血③內鏡下器械④聯(lián)合止血內鏡金屬夾止血（二）非靜脈曲張出血的治療2．血管介入治療3．藥物治療維持胃內pH>6質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑血管加壓素及其擬似物生長抑素及其擬似物

4．外科手術

（三）再出血的預防靜脈曲張出血的死亡率高

有效的內鏡下治療是防止再出血的方法之一。服用普萘洛爾被認為是當前最佳的一級預防措施。五、預后判斷提示預后不良的危險因素主要有：①年齡>60歲；②有嚴重伴隨病，如心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大、出血不止、或短期內反復多次出血；④多次輸血后血流動力學仍不穩(wěn)定；⑤內鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血或近期出血征象（裸露血管、紅色血痂）；⑥食管胃底靜脈曲張破裂出血，主動脈小腸瘺第二節(jié)下消化道出血一、下消化道出血的確立二、病人的初步評估和搶救三、出血部位和病因的確立四、止血治療五、預后判斷一、下消化道出血的確立便血提示病人有下消化道出血的可能。間斷少量鮮紅色或暗紅色血便，可初步擬診為下消化道出血，但出現(xiàn)大量暗紅色或鮮紅色血便時，一定要注意排除上消化道出血。黑糞也可能為下消化道出血二、病人的初步評估和搶救與上消化道出血相同三、出血部位和病因的確立綜合考慮以下情況：①出血特征，即大便改變；②常見病因；③年齡因素；④伴隨癥狀和體征，肛門指檢；⑤急診結腸鏡、動脈造影、核素掃描等檢查。常見的下消化道出血病因憩室病Meckel憩室（末端回腸壁上的指狀突出物,為卵黃腸管部分未閉所遺留下來的一種先天性畸形,Meckel于1809年首先對該病作了比較完整的描述,故稱為Meckel憩室。）血管畸形缺血性腸炎結腸直腸癌結腸直腸息肉炎癥性腸病痔瘡小腸良惡性腫瘤其他：感染性腹瀉血管炎

結腸癌

結腸息肉缺血性腸病膠囊內鏡發(fā)現(xiàn)小腸血管發(fā)育不良膠囊內鏡發(fā)現(xiàn)的小腸克羅恩病膠囊內鏡發(fā)現(xiàn)的小腸腫瘤低度惡性間質瘤惡性間質瘤（腸腔內多個球形隆起）（粘膜巨大惡性潰瘍伴出血）下消化道出血檢查方法肛門指檢急診結腸鏡：病因確診率高，可達77%-87%小腸鏡，膠囊內鏡：診斷準確率30%-60%選擇性腸系膜動脈造影：>0.5ml/m活動性出血核素掃描:0.05-0.1ml/m的出血