-北大基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)課件-休克

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理生理教研室徐海(Shock)第八章休克醫(yī)學(xué)課件園面色蒼白四肢濕冷神志淡漠少尿或無尿血壓下降脈搏細速醫(yī)學(xué)課件園歷史回顧

整體（50年代以前）：外周循環(huán)衰竭、

Bp組織（50年代末~60年代）：微循環(huán)學(xué)說細胞、分子（70年代以來）：細胞、體液因子醫(yī)學(xué)課件園多種原因引起的有效循環(huán)血量減少，使組織微循環(huán)灌流量嚴重不足，以致細胞損傷、各重要器官功能代謝嚴重障礙的全身性病理過程。休克的概念(Conceptofshock)醫(yī)學(xué)課件園(Causesandclassification)第一節(jié)休克的原因和分類醫(yī)學(xué)課件園一、按病因分類(Classificationofshockbycauses)醫(yī)學(xué)課件園

失血性休克

(Hemorrhagicshock)

創(chuàng)傷性休克

(Traumaticshock)

燒傷性休克

(Burnshock)

感染性休克

(Infectiveshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

過敏性休克

(Anaphylacticshock)

神經(jīng)源性休克

(Neurogenicshock)醫(yī)學(xué)課件園二、按休克始動環(huán)節(jié)分類(Classificationofshockbyinitialchanges)醫(yī)學(xué)課件園充足的血容量維持組織灌流量的因素正常的心泵功能毛細血管的舒縮功能正常醫(yī)學(xué)課件園

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

醫(yī)學(xué)課件園血管擴張血液淤積有效循環(huán)血量醫(yī)學(xué)課件園三、按血流動力學(xué)特點分類(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)醫(yī)學(xué)課件園低動力型休克(低排高阻型休克)高動力型休克(高排低阻型休克)類型特點心輸出量↑，外周阻力↓，BP↓心輸出量↓，外周阻力↑，BP↓醫(yī)學(xué)課件園(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二節(jié)休克微循環(huán)障礙的機制醫(yī)學(xué)課件園一、微循環(huán)灌流(Microcirculatoryperfusion)醫(yī)學(xué)課件園

(一)微循環(huán)結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)(Constructionandregulationofmicrocirculation)醫(yī)學(xué)課件園直捷通路動靜脈短路迂回通路(真毛細血管通路)醫(yī)學(xué)課件園Cap前括約肌與后微A收縮真Cap網(wǎng)血流↓局部代謝產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↓Cap前括約肌與后微A舒張真Cap網(wǎng)血流↑局部代謝產(chǎn)物被稀釋或沖走平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性↑Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)課件園

有效循環(huán)血量灌注壓血流阻力

(二)影響微循環(huán)灌流的主要因素(Factorsaffectingmicrocirculatoryperfusion)醫(yī)學(xué)課件園二、休克微循環(huán)障礙的分期及其機制(Thestagesandmechanismsofmicrocirculatorydisorderofshock)醫(yī)學(xué)課件園休克早期(缺血缺氧期)休克期(淤血缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)醫(yī)學(xué)課件園

(一)缺血缺氧期(Ischemichypoxicstage)醫(yī)學(xué)課件園

1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculation)醫(yī)學(xué)課件園毛細血管前阻力↑↑>后阻力↑灌流特點：少灌少流、灌少于流血液經(jīng)動–靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈微循環(huán)小血管持續(xù)收縮關(guān)閉的毛細血管增多

醫(yī)學(xué)課件園2.微循環(huán)缺血缺氧的機制(themechanismofmicrocirculatoryischemichypoxia)醫(yī)學(xué)課件園失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮v皮膚、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體動-靜脈短路的β受體動-靜脈短路開放vCA大量釋放醫(yī)學(xué)課件園血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ）血管加壓素（vasopressin）血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2

）醫(yī)學(xué)課件園

3.微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響(theeffectofmicrocirculatoryischemichypoxia)醫(yī)學(xué)課件園① 回心血量↑自身輸血:靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液:組織間液進入毛細血管↑(1)有利于維持動脈BP醛固酮和ADH

↑:腎小管重吸收鈉水↑醫(yī)學(xué)課件園②心輸出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收縮力↑，回心血量↑③外周阻力↑

醫(yī)學(xué)課件園(2)有利于心腦血供①腦血管:

交感縮血管纖維分布稀疏；α受體密度低②冠狀動脈:

β受體興奮→擴血管效應(yīng)強于α受體興奮→縮血管效應(yīng)醫(yī)學(xué)課件園4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculatoryischemiastage)醫(yī)學(xué)課件園交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺↑

出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌↑中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮外周阻力↑BP(–)脈搏細速脈壓差↓腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率↑心肌收縮力↑醫(yī)學(xué)課件園(二)淤血缺氧期(Stagnanthypoxicstage)醫(yī)學(xué)課件園1.淤血期微循環(huán)變化(microcirculatoryalterationonstagnanthypoxicstage)醫(yī)學(xué)課件園前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮前阻力小于后阻力毛細血管開放數(shù)目增多

灌流特點:灌而少流，灌大于流醫(yī)學(xué)課件園

2.微循環(huán)淤血的機制(themechanismofmicrocirculatorystasis)醫(yī)學(xué)課件園

酸中毒

局部擴血管物質(zhì)堆積

內(nèi)毒素的作用

血細胞黏附、聚集加重，血黏度↑醫(yī)學(xué)課件園

3.微循環(huán)淤血對機體的影響(theeffectofmicrocirculatorystasis)醫(yī)學(xué)課件園

血液淤滯在微循環(huán)

血漿外滲至組織間隙

血細胞黏附、聚集、血液濃縮(1)

有效循環(huán)血量進行性↓(2)

血流阻力進行性增大↑醫(yī)學(xué)課件園

有效循環(huán)血量↓

外周阻力↓(3)

BP進行性↓(4)

重要器官供血↓、功能障礙

心肌舒縮功能障礙，心輸出量↓醫(yī)學(xué)課件園4.微循環(huán)淤血期的主要表現(xiàn)(thesymptomofmicrocirculatorystagnantstage)醫(yī)學(xué)課件園微循環(huán)淤血腎血流量↓心輸出量↓回心血量↓BP↓腦缺血神志淡漠腎淤血發(fā)紺、花斑皮膚淤血少尿、無尿醫(yī)學(xué)課件園(Microcirculationfailurestage)(三)微循環(huán)衰竭期醫(yī)學(xué)課件園1.衰竭期微循環(huán)變化(thealterationofmicrocirculationfailureofshock)醫(yī)學(xué)課件園微循環(huán)血管麻痹擴張血細胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特點:

不灌不流，灌流停止醫(yī)學(xué)課件園2.微循環(huán)衰竭的發(fā)生機制

(themechanismsofmicrocirculationfailure)①血管損傷，對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)性降低②血管內(nèi)皮損傷激活凝血過程醫(yī)學(xué)課件園

3.

微循環(huán)衰竭對機體的影響(theeffectofmicrocirculationfailure)DIC、

重要器官功能衰竭

4.

微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestationsofmicrocirculationfailure)

患者進入休克晚期為什么死亡率較高？醫(yī)學(xué)課件園三、休克的細胞機制(Cellularmechanismofshock)醫(yī)學(xué)課件園

自由基生成增多

(increaseinfreeradicalproduction)

離子轉(zhuǎn)運障礙

(disordersofiontransportation)醫(yī)學(xué)課件園Na+K+Na+Ca2+醫(yī)學(xué)課件園(Alterationsofcellarmetabolismandstructureandimpairmentoforganicfunction)第三節(jié)休克中的細胞代謝、結(jié)構(gòu)改變和器官功能障礙醫(yī)學(xué)課件園一、細胞損傷細胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損

線粒體受損溶酶體酶釋放細胞壞死和凋亡(Celldamage)醫(yī)學(xué)課件園醫(yī)學(xué)課件園

能量生成嚴重障礙鈉泵功能障礙→細胞水腫、高鉀血癥糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒

二、休克中的代謝障礙(Metabolicdisorderinshock)醫(yī)學(xué)課件園

三、器官功能障礙(Impairmentoforganicfunction)醫(yī)學(xué)課件園

(一)腎功能障礙早期腎血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性腎衰(Renalfailure)醫(yī)學(xué)課件園

急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿晚期急性腎小管壞死醫(yī)學(xué)課件園(二)肺功能障礙

急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）

呼吸窘迫、進行性缺氧(Respirationfailure)醫(yī)學(xué)課件園肺部病理變化：肺水腫、出血、充血、血栓形成肺不張、肺泡內(nèi)透明膜形成醫(yī)學(xué)課件園(三)心功能障礙

冠脈血流量↓

心肌耗氧量↑

酸中毒及高鉀血癥→心肌收縮力↓

心肌內(nèi)DIC

多種毒性因子抑制心功能(Impairmentofcardiacfunction)醫(yī)學(xué)課件園(四)消化系統(tǒng)功能障礙(Impairmentofdigestivesystem)腸源性敗血癥（septicaemia）醫(yī)學(xué)課件園(五)腦功能改變(Thealterationofbrainfunction)早期無明顯變化晚期出現(xiàn)腦細胞水腫醫(yī)學(xué)課件園在嚴重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中,短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上的重要器官功能衰竭。(六)多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multiplesystemorganfailure)醫(yī)學(xué)課件園①全身性炎癥反應(yīng)失控促炎反應(yīng)（pro-inflammatory）抗炎反應(yīng)（anti-inflammatory）②缺血-再灌注損傷（ischemia-reperfusioninjury）醫(yī)學(xué)課件園③腸道細菌移位（intestinalbacterialtranslocation）④細胞代謝障礙高代謝狀態(tài)醫(yī)學(xué)課件園(Principlesofshocktreatment)第四節(jié)休克的防治原則醫(yī)學(xué)課件園一、積極預(yù)防休克的發(fā)生二、早期發(fā)現(xiàn)，及時合理治療三、預(yù)防和治療器官功能障礙1.補充循環(huán)血量

補液原則是“需多少，補多少”

2.糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂3.合