醫(yī)院感染管理核心制度

目錄第一部分

醫(yī)院感染管理核心制度醫(yī)院感染管理組織建設(shè)制度及各成員職責(zé)一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)制度

……4一）、建立健全醫(yī)院感染管理組織和責(zé)任制......................4二）、醫(yī)院感染管理組織組成及其職責(zé)…………………41、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

………42、院內(nèi)感染控制專兼職人員職責(zé)

………………5

三）、臨床、公衛(wèi)、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組及工作人員職責(zé)……51、臨床、公衛(wèi)、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)…52、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)………………63、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)……74、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)…………………75、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)…………………76、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)…………………8四）、其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)…………81、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

………………82、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

………………93、后勤保障科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

…………94、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

………………95、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

……………106、醫(yī)療廢物管理專兼職人員職責(zé)

…………………107、污水處理工作人員職責(zé)

…………………10

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度………12醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度…………………14醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度………15抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度……………17抗生素分級(jí)管理措施

……………19抗生素使用目錄

……21消毒隔離制度……………2284消毒液的使用濃度及配制方法………23無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范………24環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度………………26消毒藥械管理制度………29一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、驗(yàn)收、出入庫(kù)及使用管理制度……30手衛(wèi)生管理制度

………32醫(yī)療廢物管理制度

……………………33醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度

…………35傳染病疫情報(bào)告管理制度………………36醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)控制措施（應(yīng)急預(yù)案）

………………43重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

……44（一）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度……441、普通病房醫(yī)院感染管理制度…………442、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度………453、產(chǎn)房、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度

………………464、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

…………485、門診醫(yī)院感染管理制度

…………496、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

…………517、接種室醫(yī)院感染管理制度

…………548、醫(yī)技科醫(yī)院感染管理制度

…………56（二）重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度……………581、下呼吸道感染預(yù)防與控制制度………582、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度………………593、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度………604、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度…………………615、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度……63多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

………………64醫(yī)院感染質(zhì)量控制與考評(píng)制度

………65第二部分

醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作規(guī)程………………67二、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制操作規(guī)程………………71三、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制操作規(guī)程……………73四、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制操作規(guī)程………………75五、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制操作規(guī)程………77六、皮膚軟組織感染預(yù)防與控制操作規(guī)程…………………78七、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制操作規(guī)程……………79八、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置操作規(guī)程………………82九、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告操作規(guī)程…………85十、病區(qū)環(huán)境清潔消毒操作規(guī)程……………87十一、醫(yī)療廢物管理操作規(guī)程………………91十二、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)處置操作規(guī)程………………94醫(yī)院感染管理組織建設(shè)及職責(zé)一、醫(yī)院感染管理組織建設(shè)制度一）、建立健全醫(yī)院感染管理組織和責(zé)任制1、為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)院感染管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，切實(shí)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，維護(hù)人民群眾的就醫(yī)安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，結(jié)合我院實(shí)際，建立健全醫(yī)院感染管理二級(jí)管理組織，以醫(yī)院文件形式下發(fā)，承擔(dān)全院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和質(zhì)量管理任務(wù)。一級(jí)管理組織：醫(yī)院感染管理小組下設(shè)：醫(yī)院感染管理辦公室二級(jí)管理組織：各科室監(jiān)控小組2、建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)院感染暴發(fā)。分管院長(zhǎng)是醫(yī)院感染管理的直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關(guān)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科室綜合目標(biāo)考評(píng)之中，常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作。二）醫(yī)院感染管理組織組成及其職責(zé)1、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)①、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作和各項(xiàng)感染管理制度、指標(biāo)落實(shí)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出對(duì)策，考評(píng)管理效果，研究改進(jìn)措施。②、負(fù)責(zé)對(duì)新建設(shè)施進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的審定。③、負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)控醫(yī)院感染有關(guān)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提供有關(guān)技術(shù)咨詢。④、做好預(yù)防控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生宣傳工作，普及消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)等工作對(duì)人類健康重要性的知識(shí)，提高貫徹執(zhí)行各項(xiàng)防感染工作制度的自覺(jué)性。⑤、經(jīng)常了解院內(nèi)感染情況，在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，須組織協(xié)調(diào)專兼職人員調(diào)查醫(yī)院感染的發(fā)病源，制定有效的控制措施。⑥、定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理工作會(huì)議，匯報(bào)院內(nèi)感染控制情況，研究和解決控制醫(yī)院感染工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，使院內(nèi)感染率控制在最低限度。⑦、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的日常工作由感染辦負(fù)責(zé)。2、院內(nèi)感染控制兼專職人員職責(zé)

兼職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)以及醫(yī)院感染管理小組領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，主要職責(zé)是：

1）、檢查和指導(dǎo)全院有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防和控制規(guī)章制度的落實(shí)情況。

2）、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

3）、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

4）、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

5）、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

6）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。

7）、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。

8）、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。

9）、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

10）、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。

11）、組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。

12)、完成醫(yī)院感染管理小組或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

三）、臨床、公衛(wèi)、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組及工作人員職責(zé)：在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。科主任為本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人。認(rèn)真履行其職責(zé)，做好醫(yī)院感染管理工作。出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，落實(shí)控制措施并妥善救治患者。1、臨床、公衛(wèi)、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下應(yīng)履行以下職責(zé)：①、各科室應(yīng)根據(jù)院級(jí)醫(yī)院感染管理制度與工作總體計(jì)劃，結(jié)合實(shí)際，制定本科室相關(guān)制度與工作計(jì)劃，并落實(shí)到位。公衛(wèi)下鄉(xiāng)體檢、隨訪、健康扶貧等任何工作時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理及醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定。②、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例調(diào)查表，實(shí)施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。③、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓延。于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”上報(bào)院感辦，并做好醫(yī)院感染病例的登記；出現(xiàn)流行趨勢(shì)時(shí)及時(shí)報(bào)告，并積極協(xié)助院感辦進(jìn)行調(diào)查，妥善救治患者。④、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確；分線分級(jí)使用抗菌藥物，使用率力爭(zhēng)控制在60%以下。護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應(yīng)，必要時(shí)向床位醫(yī)師報(bào)告。⑤、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。⑥、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。⑦、協(xié)助院感辦兼職人員對(duì)本科室人員無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度落實(shí)情況進(jìn)行考核，定期匯總分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)。負(fù)責(zé)本科室人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和考核。⑧、保持病房整潔，做好病人、陪護(hù)、探視人員的管理工作。2、臨床科主任在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、為科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。②、配合院感辦開(kāi)展工作，做好科室醫(yī)院感染制度和工作計(jì)劃的制定工作并督促落實(shí)。③、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動(dòng)態(tài)，定期組織科內(nèi)開(kāi)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時(shí)查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。④、一旦發(fā)現(xiàn)本科室有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，立即向院感辦報(bào)告，并配合調(diào)查，積極落實(shí)控制措施以及時(shí)遏制醫(yī)院感染流行，做好病人救治工作。3、護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、為科室醫(yī)院感染管理第二責(zé)任人，協(xié)助科主任做好科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。②、配合院感辦開(kāi)展工作，參與科室醫(yī)院感染制度和工作計(jì)劃的制定工作并督促落實(shí)。③、全面了解本科室的醫(yī)院感染工作動(dòng)態(tài)，做好科內(nèi)開(kāi)展的醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查和培訓(xùn)工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時(shí)查因整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。④、指導(dǎo)并督促監(jiān)控護(hù)士做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作。⑤、從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物等工作。做好病人、陪護(hù)、探視人員的管理工作。⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行苗頭，立即向科主任匯報(bào)，必要時(shí)直接向院感辦匯報(bào)，積極配合調(diào)查，落實(shí)控制措施以及時(shí)遏制醫(yī)院感染流行。4、監(jiān)控醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、在院感辦指導(dǎo)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計(jì)劃的擬定和制定工作。②、參與組織科室開(kāi)展醫(yī)院感染防控制度與措施落實(shí)的自查、培訓(xùn)、宣傳工作。③、做好科室自查工作和監(jiān)控小組會(huì)議的記錄工作。做好科室醫(yī)院感染管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與匯總工作，及時(shí)將結(jié)果匯報(bào)給科室負(fù)責(zé)人，以便其掌握科室醫(yī)院感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)。④、熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)病區(qū)內(nèi)床位醫(yī)生做好醫(yī)院感染病例診斷和上報(bào)工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，督促醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，做到有樣必采，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》至院感辦。⑤、配合院感辦開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、現(xiàn)患率調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作，做好病例資料填寫(xiě)和資料統(tǒng)計(jì)等工作，按要求及時(shí)上報(bào)院感辦。⑥、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告給科主任和護(hù)士長(zhǎng)。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，落實(shí)控制措施。5、監(jiān)控護(hù)士在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、在院感辦指導(dǎo)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，參與本科室醫(yī)院感染管理制度及工作計(jì)劃的擬定和制定工作。②、參與組織科室開(kāi)展醫(yī)院感染防控制度、措施落實(shí)的自查和培訓(xùn)、宣傳工作。③、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)督導(dǎo)科室工作人員做好消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等工作。協(xié)助監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的上報(bào)與登記、管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)工作。④、按規(guī)定進(jìn)行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。⑤、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告給科主任和護(hù)士長(zhǎng)。積極協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開(kāi)展調(diào)查工作并落實(shí)控制措施。⑥、協(xié)作護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室病人開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育和宣傳工作。做好病人、陪護(hù)、探視人員的管理工作。6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)①、貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各項(xiàng)規(guī)章制度。②、遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。③、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)對(duì)住院病人進(jìn)行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，及時(shí)留送標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，如實(shí)填報(bào)并積極救治患者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并積極協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按《傳染病防治法》規(guī)定上報(bào)，做好相關(guān)消毒隔離工作。④、遵循手衛(wèi)生管理，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。⑤、參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。⑥、做好病人、陪護(hù)及探視人員的管理工作。四）、其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1）、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)助院內(nèi)感染控制科組織相關(guān)科室、部門開(kāi)展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

2、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1）、協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2）、協(xié)助院內(nèi)感染管理小組開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作的督促、檢查和指導(dǎo)。

3）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

4）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

3、后勤保障科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1）、負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作。

2）、負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

3）、監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求。

4）、對(duì)醫(yī)用織物洗滌的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。4、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1）、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

2）及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。定期匯總?cè)嚎咕幬锸褂昧考百M(fèi)用，及時(shí)通報(bào)臨床科室，并負(fù)責(zé)根據(jù)需要調(diào)整抗菌藥物的購(gòu)進(jìn)。

3）、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

4）、根據(jù)臨床需要消毒滅菌消毒液采購(gòu)的要求，進(jìn)行審核、論證、招標(biāo)和采購(gòu)，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按要求登記。

5）、指導(dǎo)臨床科室正確使用相關(guān)消毒液，接到使用異常的報(bào)告時(shí)，及時(shí)檢查。

6）、提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。

5、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)

1）、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

2）、開(kāi)展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3）、當(dāng)發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，配合院內(nèi)感染控制辦公室深入現(xiàn)場(chǎng)采集標(biāo)本，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及微生物鑒定，分析發(fā)病原因。

4)、做好院內(nèi)感染微生物監(jiān)測(cè)資料的登記、統(tǒng)計(jì)工作。

6、醫(yī)療廢物管理專兼職人員職責(zé)

1）、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況；

2）、負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及機(jī)構(gòu)內(nèi)處置過(guò)程中的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作；

3）、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作；

4)、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理的培訓(xùn)工作；

5)、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；

6)、負(fù)責(zé)及時(shí)分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問(wèn)題。

7、污水處理工作人員職責(zé)

1）、操作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹環(huán)保的有關(guān)政策、法律、法規(guī)，認(rèn)真學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，樹(shù)立高度環(huán)境保護(hù)責(zé)任感。

2）、嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，確保污水達(dá)標(biāo)排放。

3)、了解設(shè)施中的設(shè)備性能作用，做好設(shè)備的保養(yǎng)和維護(hù)，一旦出現(xiàn)故障及時(shí)修理，并做好記錄。

4)、認(rèn)真填寫(xiě)運(yùn)行記錄，保證各項(xiàng)記錄臺(tái)帳完整和真實(shí)。

5)、保證消毒操作程序正常運(yùn)行。

6)、定期對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢查，確保消毒質(zhì)量達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)。

7)、保證消毒池的清潔衛(wèi)生，注意安全。8、醫(yī)療廢物暫存處工作人員職責(zé)：1）、工作時(shí)，必須佩戴必要的防護(hù)用品，按有關(guān)要求采取防護(hù)措施，佩戴工作牌，每年進(jìn)行一次健康體檢。2）、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物暫存處的日常清潔、消毒處理和資料保管工作。3）、負(fù)責(zé)每日到各科室分類收集醫(yī)療廢物，安全、規(guī)范運(yùn)送暫時(shí)貯存處分類存放、保管，并做好登記。并檢查、指導(dǎo)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生點(diǎn)內(nèi)處置過(guò)程中各項(xiàng)工作的落實(shí)情況；

4）、負(fù)責(zé)與衡陽(yáng)市醫(yī)療廢物集中處置機(jī)構(gòu)衡興科技開(kāi)發(fā)有限公司進(jìn)行醫(yī)療廢物的安全轉(zhuǎn)移工作，交接手續(xù)規(guī)范，資料登記齊全。5）、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理及報(bào)告工作；

6）、負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理；

7）、負(fù)責(zé)及時(shí)處理醫(yī)療廢物管理中的其他問(wèn)題。

醫(yī)院感染培訓(xùn)制度一、目的與形式為有效預(yù)防醫(yī)院感染，保障病人和醫(yī)護(hù)人員健康，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員依據(jù)分階段分層次，先普及后提高的原則進(jìn)行切實(shí)可行的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。采用參加學(xué)習(xí)班、進(jìn)修、開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議、專題講座、看錄像、考試、自學(xué)、知識(shí)競(jìng)賽等多種形式進(jìn)行醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)繼續(xù)教育。二、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)的對(duì)象與要求1、醫(yī)院感染管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和組織討論國(guó)家衛(wèi)健委、省健計(jì)委頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)性規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》等等，切實(shí)領(lǐng)會(huì)文件精神，參加醫(yī)院感染學(xué)術(shù)交流會(huì)議，提升醫(yī)院感染管理能力。每年接受培訓(xùn)時(shí)間不少于9學(xué)時(shí)。2、醫(yī)院感染兼專職人員①、須參加醫(yī)院感染專業(yè)崗位培訓(xùn)班，做到持證上崗。②、掌握醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展規(guī)律、預(yù)防控制措施。學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制等知識(shí)。③、進(jìn)行醫(yī)院感染病例前瞻性、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，參與臨床感染病例討論，向?qū)？漆t(yī)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)院感染診斷、鑒別診斷水平。④、閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議。掌握國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)，醫(yī)院感染的新進(jìn)展、國(guó)際動(dòng)態(tài)及最新研究成果等，不斷地進(jìn)行知識(shí)更新，并創(chuàng)造條件進(jìn)行相關(guān)科研。⑤、每年至少參加一次省市級(jí)以上專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)。3、醫(yī)護(hù)人員①、學(xué)習(xí)并掌握消毒隔離基本理論與技術(shù)、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與上報(bào)、抗菌藥物的合理應(yīng)用，多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測(cè)方法及要求、醫(yī)療廢物的分類處置、職業(yè)防護(hù)技能等等。由院感辦組織培訓(xùn)，每年至少2次（請(qǐng)有關(guān)專家或醫(yī)院感染專兼職人員講課）。②、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)及法律法規(guī)，了解醫(yī)院感染知識(shí)、新進(jìn)展及近期醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果等。③、科室監(jiān)控小組每月組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)。④、醫(yī)務(wù)人員參加繼教學(xué)術(shù)活動(dòng)每年不少于6學(xué)時(shí)。逐步將醫(yī)院感染繼教培訓(xùn)納入醫(yī)院繼教學(xué)分考核，作為醫(yī)務(wù)人員晉升的必備條件之一。4、工勤人員學(xué)習(xí)并掌握與本職工作相關(guān)的預(yù)防控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識(shí)、消毒劑配制使用及注意事項(xiàng)、多重耐藥菌病例的消毒技術(shù)要求、醫(yī)療廢物規(guī)范處置以及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)等，并在工作中正確運(yùn)用。醫(yī)院感染專職人員每年組織培訓(xùn)授課至少1次；科室護(hù)士長(zhǎng)和兼職監(jiān)控人員進(jìn)行消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)。5、新上崗的醫(yī)生護(hù)士及其他人員對(duì)新上崗人員及實(shí)習(xí)進(jìn)修人員等進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。內(nèi)容包括醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離知識(shí)、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例的監(jiān)測(cè)與上報(bào)，多重耐藥菌防控知識(shí)以及對(duì)新上崗人員在工作中的要求等等。三、評(píng)價(jià)通過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、技能考核、競(jìng)賽、質(zhì)量考評(píng)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將信息反饋給相關(guān)科室，限期整改，以提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)，并貫穿于日常診療護(hù)理操作中。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告與控制制度一、各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，明確醫(yī)院感染的定義，熟練掌握各系統(tǒng)、各部位醫(yī)院感染診斷方法和要點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢(shì)，做好醫(yī)院感染病例的診斷、治療和上報(bào)工作。二、凡住院患者由床位醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)《醫(yī)院感染調(diào)查表》，監(jiān)控率達(dá)100％。楣欄部分在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)，發(fā)生侵襲性操作、手術(shù)和醫(yī)院感染時(shí)，及時(shí)填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目。出院時(shí)將調(diào)查表填寫(xiě)完整，隨病歷歸檔。三、全面開(kāi)展前瞻性監(jiān)測(cè)，對(duì)每例住院患者實(shí)施全程醫(yī)院感染監(jiān)控。當(dāng)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，需及時(shí)留取標(biāo)本送檢病原學(xué)藥敏試驗(yàn)。床位醫(yī)師應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，上報(bào)院感辦。醫(yī)院感染專職人員及時(shí)對(duì)上報(bào)病例進(jìn)行核實(shí)，并與臨床醫(yī)師溝通以明確診斷。四、院感辦實(shí)施住院病人監(jiān)控，并及時(shí)與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，以確診醫(yī)院感染病例。五、監(jiān)控醫(yī)生做好本科室醫(yī)院感染病例登記工作和醫(yī)院感染發(fā)病率統(tǒng)計(jì)工作。六、每月開(kāi)展醫(yī)院感染率統(tǒng)計(jì)一次，調(diào)查實(shí)查率≥96％，做好感染率調(diào)查總結(jié)與上報(bào)工作。七、每年開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)不少于2項(xiàng)。每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)、分析，反饋并提出改進(jìn)措施，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，保存相關(guān)資料。九、出現(xiàn)懷疑同類感染病例時(shí)，臨床科室應(yīng)立即上報(bào)院感辦。醫(yī)院感染專兼職人員應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、確診，證實(shí)為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，及時(shí)采取控制措施以遏制蔓延（具體見(jiàn)“醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件監(jiān)測(cè)、上報(bào)與控制制度”）。醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)上報(bào)與控制制度一、醫(yī)院感染二級(jí)監(jiān)控組織應(yīng)履行在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握醫(yī)院感染暴發(fā)定義、報(bào)告處置等知識(shí)，落實(shí)相應(yīng)職責(zé)。二、科室監(jiān)測(cè)與上報(bào)1、當(dāng)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例及以上有共同感染源或?yàn)橥N病原體/感染部位等感染病例現(xiàn)象時(shí)，所在科室床位醫(yī)生應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，同時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并加注“緊急報(bào)告”字樣，科室負(fù)責(zé)人電話報(bào)告或派人將報(bào)告卡1小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感辦。2、院感辦在監(jiān)測(cè)工作中發(fā)現(xiàn)或接到臨床科室報(bào)告后應(yīng)于第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取初步控制措施。必要時(shí)立即報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)，然后根據(jù)調(diào)查情況初步判斷分析決定是否啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。三、醫(yī)院報(bào)告程序1、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下兩種情形時(shí)①、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；②、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣衛(wèi)健局，并同時(shí)報(bào)告縣疾病預(yù)防控制中心?？h市級(jí)主管部門接到報(bào)告經(jīng)調(diào)查核實(shí)后應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)省衛(wèi)健委。省衛(wèi)健委接到報(bào)告后，組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)家衛(wèi)健委：①、5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；②、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；③、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。2、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下三種情形：①、10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；②、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③、可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣市衛(wèi)健局，并同時(shí)報(bào)告縣市疾病預(yù)防控制中心。經(jīng)市級(jí)專家調(diào)查確認(rèn)后，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)省衛(wèi)健委。省衛(wèi)健委進(jìn)行調(diào)查確認(rèn)發(fā)生以上情形的，在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)家衛(wèi)健委。四、控制措施1、證實(shí)暴發(fā)或突發(fā)：院感辦應(yīng)立即開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，分析引起感染的因素，對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率。若罹患率顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有暴發(fā)或突發(fā)事件。2、查找感染源：院感辦和檢驗(yàn)科應(yīng)開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查，包括病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等，必要時(shí)標(biāo)本留存并報(bào)送上級(jí)微生物檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，以確定感染源。3、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：院感辦根據(jù)初步調(diào)查資料，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，制定相應(yīng)控制措施。臨床科室應(yīng)積極配合，將控制措施有效落實(shí)到位，以切斷傳播途徑，防止感染源傳播和感染范圍的擴(kuò)大。隨著調(diào)查的深入而不斷獲得新發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整控制措施，包括調(diào)整病人救治方案，正確消毒措施，隔離病人或保護(hù)易感人群，甚至?xí)和＝邮招虏∪说取?、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室或病室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合分析并做出判斷。5、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組在接到報(bào)告后啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助院感辦開(kāi)展調(diào)查處理工作，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)落實(shí)醫(yī)療救治和預(yù)防控制措施，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。根據(jù)實(shí)際需要組織有關(guān)專家提供技術(shù)支持，積極妥善救治患者，降低醫(yī)院感染對(duì)患者的危害。6、發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，除上述措施外，嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施，明確病原體后，再按照新病原體的傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不再發(fā)生新的醫(yī)院感染。五、在醫(yī)院感染暴發(fā)或突發(fā)事件得到有效控制后，寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定今后的防范措施。

抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度一、認(rèn)真學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)文件精神和要求。二、建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，設(shè)立抗菌藥物管理工作組，多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握抗菌藥物尤其聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，確保抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對(duì)患者是適宜的。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理，按照“非限制使用級(jí)”、“限制使用級(jí)”和“特殊使用級(jí)”的分級(jí)原則，明確各級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指征，落實(shí)各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物處方權(quán)限。五、護(hù)士應(yīng)掌握各種抗生素的藥理作用和配制要求，正確執(zhí)行正確的醫(yī)囑，并密切觀察病人用藥后的反應(yīng)；藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗生素信息，以供臨床選藥參考。六、重視病原微生物檢測(cè)，力爭(zhēng)早日開(kāi)展病原微生物檢測(cè)，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。醫(yī)師應(yīng)合理選用抗菌藥物，促進(jìn)目標(biāo)治療、減少經(jīng)驗(yàn)治療，以達(dá)到更有針對(duì)性的治療目的。七、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染。醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過(guò)度使用與細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)惡性循環(huán)的重要因素，應(yīng)糾正過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的環(huán)節(jié)管理如縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制術(shù)中血糖水平、加強(qiáng)無(wú)菌操作、手衛(wèi)生管理等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。八、醫(yī)師和藥師應(yīng)積極參加醫(yī)院舉辦的抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，提高抗菌藥物合理應(yīng)用意識(shí)。九、各臨床科室應(yīng)落實(shí)簽署的“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用責(zé)任狀”，根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，對(duì)本科室抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。十、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)生合理用藥，嚴(yán)格掌握使用指征，適應(yīng)癥明確。護(hù)士根據(jù)抗菌藥物藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人用藥后反應(yīng)，必要時(shí)向床位醫(yī)生報(bào)告。十一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，院感辦參與每月對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展的調(diào)查，評(píng)估抗菌藥物使用合理性，通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)。

抗菌藥物分級(jí)使用管理措施為深入貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《合理使用抗感染藥物管理制度》，加強(qiáng)我院合理應(yīng)用的管理，現(xiàn)對(duì)臨床抗菌藥物使用管理提出如下要求：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則治療性應(yīng)用：根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。預(yù)防性應(yīng)用：用于預(yù)防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一時(shí)間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。不宜長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用。外科手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工晶體植入等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、清潔-污染手術(shù)及污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法應(yīng)視預(yù)防目的而定：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。二、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理1、分級(jí)原則：根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類。

（1）．非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

（2）．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

（3）．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。2、分級(jí)管理辦法（1）一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。（2）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”的抗菌藥物處方；原則上主治或以上醫(yī)師有權(quán)使用“限制使用”的抗菌藥物；副主任或以上醫(yī)師有權(quán)使用“特殊使用”的抗菌藥物。急診、有藥敏試驗(yàn)結(jié)果或其它特殊情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應(yīng)有相應(yīng)的病程記錄。臨床醫(yī)師使用“特殊使用”的抗菌藥物須有副主任或以上級(jí)別醫(yī)師的簽字或查房意見(jiàn)，并有相關(guān)的病程記錄，否則視為不合理應(yīng)用。三、抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)處、藥劑科和醫(yī)院感染管理科定期檢查，對(duì)未按規(guī)定應(yīng)用抗菌藥物的科室和醫(yī)師進(jìn)行公布，并作為醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容之一。

本院抗菌藥物使用目錄類別非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)青霉素類青霉素美洛西林鈉哌拉西林／舒巴坦氨芐青霉素阿莫西林阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢呋辛（酯）頭孢曲松頭孢羥氨芐氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素酰胺醇類氯霉素眼藥水大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素眼膏阿奇霉素羅紅霉素依托紅霉素林可胺類林可霉素

克林霉素喹諾酮類左氧氟沙星硝基咪唑類甲硝唑替硝唑抗真菌藥制霉菌素咪康唑

消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間衣帽整潔，進(jìn)行各類診療、護(hù)理技術(shù)操作時(shí)必須戴口罩。二、遵循無(wú)菌技術(shù)操作基本原則，熟練掌握基本診療操作技能，落實(shí)手衛(wèi)生制度。三、嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙或接觸人體破損皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品必須一人一用一消毒。四、根據(jù)物品的性能，消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法的方可選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品滅菌首選壓力蒸汽滅菌；手術(shù)器具及敷料等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品宜采用低溫滅菌方法?；瘜W(xué)消毒應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標(biāo)識(shí)清晰，有效期內(nèi)使用。使用中消毒液保持有效濃度，規(guī)范使用。五、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。感染朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體的患者宜使用一次性診療器械和物品，使用后雙層密閉封裝焚燒；被污染的重復(fù)使用器械和物品的消毒滅菌應(yīng)符合相關(guān)要求。六、無(wú)菌物品和一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)有效期內(nèi)使用，專柜存放、柜內(nèi)清潔，不得與其它物品混放。七、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)疾病的傳播途徑，落實(shí)接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離與預(yù)防措施。隔離標(biāo)識(shí)張貼正確，做到三統(tǒng)一。八、、十、病區(qū)保持清潔，每天通風(fēng)，地面濕掃、濕拖，。清潔用品應(yīng)分區(qū)域使用、清洗消毒與存放。84消毒液的配制比例及配制方法有效氯含量㎎∕L（比例）稀釋后液體量1000毫升原液+清水稀釋后液體量2000毫升原液+清水稀釋后液體量5000毫升原液+清水稀釋后液體量10000毫升原液+清水250（1：200）5+99510+199025+497550+9950500（1:100）10+99020+198050+4950100+99001000（1:50）20+98040+1960100+4900200+98002000（1：25）40+96080+1920200+4800400+9600

無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范一、操作區(qū)域要清潔寬敞，在無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清潔環(huán)境及減少人員走動(dòng)。二、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔、戴口罩，帽子把全部頭發(fā)遮蓋，修剪指甲并洗手。三、無(wú)菌物品不可暴露于空氣中，須放在無(wú)菌容器、無(wú)菌包或無(wú)菌巾中。外包裝清潔干燥。無(wú)菌包掉落在地、誤放不潔之處、包布有破損、濕包或有明顯水漬的包不可作為無(wú)菌包使用。四、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)未經(jīng)消毒的手臂或其它物品不可跨越無(wú)菌區(qū)，不可面向無(wú)菌區(qū)大聲談笑、咳嗽、打噴嚏。如懷疑器械、用物等被污染或已被污染，即不得繼續(xù)使用。五、無(wú)菌區(qū)的邊緣3cm以內(nèi)是無(wú)菌的安全范圍。物品若接近污染區(qū)的邊緣其無(wú)菌性被懷疑。六、取無(wú)菌物品要用無(wú)菌持物鉗（鑷）。無(wú)菌物品一經(jīng)無(wú)菌容器內(nèi)取出，雖未使用，也不可再放回，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。取遠(yuǎn)處物品時(shí)，應(yīng)連同容器一并轉(zhuǎn)移，就地取用。七、取無(wú)菌物品時(shí)，要面向無(wú)菌區(qū)。手臂須保持在腰部以上或桌面以上。八、無(wú)菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名與編號(hào)、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、滅菌日期和失效日期。打開(kāi)無(wú)菌包前，要檢查無(wú)菌包的名稱、滅菌日期、化學(xué)指示膠帶變色情況，以及包布是否干燥、完整。開(kāi)包后應(yīng)檢查包內(nèi)指示卡是否達(dá)到滅菌要求。九、一套（件）無(wú)菌物品只能供一個(gè)病人使用，避免交叉感染。十、無(wú)菌物品保存原則：1、無(wú)菌物品放置專柜，標(biāo)識(shí)清楚；柜內(nèi)保持潔凈、干燥，不得與非無(wú)菌物品混放。2、無(wú)菌物品按滅菌日期先后順序排列，分類放置、擺放整齊。3、定期檢查無(wú)菌物品有效期。環(huán)境溫度低于24℃、相對(duì)濕度低于70％時(shí)，使用紡織品材料包裝的無(wú)菌物品有效期為14d，環(huán)境達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有效期為7d。一次性紙塑袋和醫(yī)用無(wú)紡布包裝的無(wú)菌物品，有效期宜為6個(gè)月。4、無(wú)菌物品一經(jīng)打開(kāi)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)使用，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。須注明開(kāi)啟使用日期、時(shí)間。5、無(wú)菌棉球、棉簽、紗布及鹽水棉球等無(wú)消毒液的無(wú)菌物品及其盛放容器，超過(guò)24h須更換并重新滅菌，注明使用日期、時(shí)間。6、干燥使用的無(wú)菌持物鉗（鑷）及容器每4小時(shí)更換。7、已打開(kāi)使用的無(wú)菌溶媒溶液有效時(shí)間為24h，注明開(kāi)瓶日期及時(shí)間。8、無(wú)菌盤保持干燥，有效時(shí)間為4小時(shí)。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度一、臨床各科室必須嚴(yán)格按照要求定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果監(jiān)測(cè)合格率100％，不合格物品不得使用。監(jiān)測(cè)方法符合要求。二、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)。1、空氣凈化效果的監(jiān)測(cè)：2、各類環(huán)境空氣、物體表面、衛(wèi)生手消毒（外科手消毒）細(xì)菌總數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)境類別標(biāo)

準(zhǔn)空氣（沉降法）Ⅰ類環(huán)境潔凈手術(shù)室手術(shù)區(qū)周邊區(qū)≤5cfu/cm2衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2百級(jí)手術(shù)間萬(wàn)級(jí)手術(shù)間Ⅱ類環(huán)境≤4cfu/15min·直徑9cm平皿≤5cfu/cm2Ⅲ類環(huán)境Ⅳ類環(huán)境≤4cfu/5min·直徑9cm平皿≤10cfu/cm2衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2三、使用中的消毒劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)和化學(xué)監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：使用中滅菌劑：無(wú)菌生長(zhǎng)；使用中皮膚黏膜消毒液：細(xì)菌含量必須≤10cfu/ml；其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒液的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測(cè)；用于內(nèi)鏡的消毒劑必須每日使用前進(jìn)行監(jiān)測(cè)。四、紫外線燈管消毒、監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)

一）、紫外線燈管消毒

1、消毒前用無(wú)水酒精擦拭燈管（每周2次或根據(jù)有關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況）。2、根據(jù)燈管的劑量進(jìn)行計(jì)時(shí)消毒。

二）、紫外線燈管監(jiān)測(cè)（每1-2月監(jiān)測(cè)一次，每根新燈管在使用前監(jiān)測(cè)）必須使用既有強(qiáng)度又有劑量的監(jiān)測(cè)指示卡。

1、采用有劑量和強(qiáng)度標(biāo)志的監(jiān)測(cè)卡

2、先測(cè)定燈管的強(qiáng)度和劑量3、強(qiáng)度的測(cè)定

：燈管開(kāi)啟5分鐘（穩(wěn)定）后，將監(jiān)測(cè)卡放在燈管下（垂直距離）1米處，照射1分鐘，觀察指示卡變色的程度，確定其強(qiáng)度。

4、劑量的測(cè)定：強(qiáng)度測(cè)定后，繼續(xù)照射，直到指示卡的顏色達(dá)到“殺滅細(xì)菌繁殖體”的顏色程度，為其照射劑量。

三）、監(jiān)測(cè)卡的標(biāo)示1、強(qiáng)度標(biāo)示：無(wú)須標(biāo)示“合格”字樣，只須標(biāo)示實(shí)際劑量。如：70uw、100uw、>70uw<100uw等。

2、劑量標(biāo)示：當(dāng)指示卡的顏色變?yōu)椤皻缂?xì)菌繁殖體”的顏色程度時(shí)，所用的照射時(shí)間則為此燈管的照射劑量。

四）、監(jiān)測(cè)及記錄

1、紫外線消毒記錄

記錄時(shí)間（1）消毒時(shí)間

為實(shí)際消毒時(shí)間

（2）累計(jì)時(shí)間

為此燈管自使用以來(lái)的累計(jì)時(shí)間，但應(yīng)注意：更換新燈管時(shí)，使用前應(yīng)作好監(jiān)測(cè)并在登記本上標(biāo)示。2、消毒監(jiān)測(cè)登記

是否更換或消毒，可以用打勾的方式記錄，但監(jiān)測(cè)不能用打勾的方式記錄，必須填寫(xiě)“合格”字樣?？辞逦恢迷谔顚?xiě)，不能隨便應(yīng)付。3、環(huán)境監(jiān)測(cè)資料每月有監(jiān)控員采樣后，送檢驗(yàn)科細(xì)菌室，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，又檢驗(yàn)科反饋到院感科及各臨床科室。各科室接到反饋資料后由監(jiān)控員粘貼在院感登記本上。

4、紫外線燈管監(jiān)測(cè)卡，每次監(jiān)測(cè)后同樣要粘貼在登記本上。五、醫(yī)務(wù)人員須明確環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)的目的，監(jiān)測(cè)人員熟練掌握監(jiān)測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)，操作規(guī)范，有效保證監(jiān)測(cè)質(zhì)量。對(duì)于監(jiān)測(cè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，不斷改進(jìn)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和監(jiān)督。對(duì)已采取的消毒隔離措施，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整和修改控制措施，減少醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒藥械進(jìn)行監(jiān)督管理，院感辦具體負(fù)責(zé)對(duì)消毒藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查，每季度一次，檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理小組處理。二、采購(gòu)部門負(fù)責(zé)查驗(yàn)相應(yīng)證件,應(yīng)掌握消毒藥械的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，由專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄齊備，有關(guān)資料報(bào)醫(yī)院感染管理小組備案。三、采購(gòu)部門必須從持有有效的《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)各類消毒藥械；四、醫(yī)院采購(gòu)消毒劑，必須及時(shí)索取衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生許可批件/消毒產(chǎn)品安全評(píng)價(jià)報(bào)告。同時(shí)注意查驗(yàn)消毒劑的標(biāo)簽說(shuō)明、包裝等是否符合要求。進(jìn)貨時(shí)需索取同批號(hào)消毒劑的檢驗(yàn)合格報(bào)告。進(jìn)口產(chǎn)品須有生產(chǎn)國(guó)（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件及報(bào)關(guān)單。五、各臨床科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握本科室消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、使用方法、更換時(shí)間、影響滅菌或消毒效果的因素等等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告院感辦予以解決。六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。消毒劑標(biāo)識(shí)清晰，有效期內(nèi)使用。使用配置時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測(cè)。開(kāi)啟使用的碘伏（500ml瓶裝）、酒精（500ml）、應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期7天。七、含氯消毒劑、過(guò)氧化氫消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；采用化學(xué)消毒的醫(yī)療器材，使用前應(yīng)用無(wú)菌水充分沖洗以去除殘留。嚴(yán)禁使用過(guò)期、失效的消毒劑。九、紫外線燈管日常使用、維護(hù)保養(yǎng)符合要求。十、應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床、醫(yī)技科室等使用中的消毒藥械的監(jiān)督檢查，確保消毒產(chǎn)品使用安全。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品采購(gòu)、驗(yàn)收、出入庫(kù)和使用管理制度一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療用品必須符合國(guó)家規(guī)定的準(zhǔn)入要求，由衡陽(yáng)縣衛(wèi)健局指定采購(gòu)部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，任何科室和個(gè)人不得私自采購(gòu)和使用。二、醫(yī)院使用的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須具有省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《制造認(rèn)可表》/《醫(yī)療器械注冊(cè)登表》及衛(wèi)生許可證，而且要出示“三個(gè)報(bào)告”即高分子產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督中心出示的產(chǎn)品安全性能檢測(cè)報(bào)告、企業(yè)自測(cè)報(bào)告及臨床使用報(bào)告，并與供銷商簽訂質(zhì)量保證合同。進(jìn)口的一次性醫(yī)療用品應(yīng)具有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》，含相對(duì)應(yīng)規(guī)格產(chǎn)品的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)登記表》（進(jìn)口），相關(guān)資料報(bào)院感管理小組留檔保存，不得購(gòu)置無(wú)證和偽劣產(chǎn)品，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。三、采購(gòu)部門必須對(duì)每次購(gòu)置產(chǎn)品進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款回寄賬號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗(yàn)每箱(包)產(chǎn)品的同批產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及失效期；進(jìn)口的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識(shí)，驗(yàn)收合格方可入庫(kù)。四、采購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，熟悉并掌握一次性使用醫(yī)療器械和器具的標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、標(biāo)注及包裝要求等，保證進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量。記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等資料，以備查驗(yàn)。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)統(tǒng)一存放，專人保管。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20CM，距墻壁≥5CM，距屋頂≥50CM，不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放給使用科室。發(fā)放至科室使用時(shí)應(yīng)按先進(jìn)先出、發(fā)陳留新的原則，使用科室填寫(xiě)領(lǐng)用清單，庫(kù)房建立出庫(kù)流水明細(xì)，雙方簽字登賬出庫(kù)。醫(yī)用計(jì)量器具，必須檢查核對(duì)《計(jì)量合格證》后才能發(fā)放使用。六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告采購(gòu)部門和院感辦，由采購(gòu)部門報(bào)告當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)管理部門，不得作自行退貨、換貨處理。對(duì)如果晶體、疝氣墊等植入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄至少應(yīng)包括：患者姓名、產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、滅菌批號(hào)（對(duì)無(wú)菌醫(yī)療器械）等必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。七、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感辦、采購(gòu)部門及時(shí)處理。八、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用，不得重復(fù)使用。九、一次性使用注射器、輸液(血)器、輸液針、靜脈留置針等，應(yīng)由使用科室到采購(gòu)部門領(lǐng)取后規(guī)范使用和管理。使用后按感染性/損傷性醫(yī)療廢物集中無(wú)害化處置。十、院感辦應(yīng)履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)、備案證件、使用、貯存和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，每季度檢查一次，確保使用安全。十一、對(duì)違反本規(guī)定造成的后果，將追查有關(guān)人員的責(zé)任。

手衛(wèi)生管理制度一、對(duì)醫(yī)院職工包括醫(yī)、護(hù)、藥、技、工等開(kāi)展知識(shí)培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生意識(shí)。二、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循手衛(wèi)生指征，正確、規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生。三、醫(yī)務(wù)人員根據(jù)崗位不同熟練掌握洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的知識(shí)與技能。四、工作期間不應(yīng)戴假指甲、留長(zhǎng)指甲及佩戴戒指、手鐲等飾物，保持指甲及其周圍組織清潔。五、配備的流動(dòng)水洗手水龍頭，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用，洗手池保持清潔。洗手液盛放容器宜為一次性使用。洗手液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，過(guò)期不得使用。六、快速手消毒劑放置數(shù)量充足、便捷取用。外科手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式。速干手手消毒劑開(kāi)啟使用時(shí)應(yīng)注明時(shí)間，有效期30天。七、科室根據(jù)需要配備合適的干手設(shè)施，包括干手紙巾或無(wú)菌巾。干手紙巾應(yīng)數(shù)量充足，保證使用。外科洗手后使用無(wú)菌巾干手及手臂，應(yīng)一人一用一滅菌，無(wú)菌巾和盛裝容器每次使用后清洗滅菌。八、根據(jù)不同操作需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套。脫去手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性手套不得重復(fù)使用。九、做好工作場(chǎng)所的提醒工作如張貼洗手流程圖示、溫馨提示、海報(bào)等等。十、根據(jù)要求開(kāi)展手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合要求。當(dāng)懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)菌監(jiān)測(cè)。十一、做好病人及家屬的手衛(wèi)生知識(shí)健康教育宣教工作。十二、采購(gòu)部門購(gòu)入的手衛(wèi)生用品應(yīng)證件齊全，存放符合要求，不得向科室發(fā)放變質(zhì)、過(guò)期產(chǎn)品。后勤做好洗手設(shè)施的巡查維修保障工作，以保證正常使用。

醫(yī)療廢物管理制度1、醫(yī)院成立醫(yī)療廢物管理小組和指定專兼職管理人員。

2、醫(yī)院感染管理小組對(duì)全院醫(yī)療廢物處置的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科護(hù)理部等職能部門和臨床科室負(fù)責(zé)人積極配合，做好各自管理范圍和環(huán)節(jié)的醫(yī)療廢物處理工作。

3、嚴(yán)格按照“誰(shuí)使用、誰(shuí)主管、誰(shuí)污染、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，各醫(yī)療廢物產(chǎn)生點(diǎn)必須設(shè)兼職管理員進(jìn)行管理，在醫(yī)療廢物產(chǎn)生源頭做好分類工作，嚴(yán)禁將生活垃圾和醫(yī)療垃圾混裝。

4、各科室醫(yī)療廢物分類收集、暫時(shí)儲(chǔ)存、運(yùn)送與處理符合管理規(guī)范。

5、相關(guān)職能部門指定專兼職回收人員按要求做好全院醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)輸和臨時(shí)存放工作。禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

6、醫(yī)院對(duì)專兼職回收人員進(jìn)行醫(yī)療廢物處置和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)各醫(yī)療廢物產(chǎn)生點(diǎn)的分類收集情況進(jìn)行檢查、統(tǒng)計(jì)，將醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)輸、存放等各項(xiàng)工作的職責(zé)細(xì)化并落實(shí)到人。

7、醫(yī)療廢物專職回收人員工作時(shí)，必須佩戴必要的防護(hù)用品，按有關(guān)要求采取防護(hù)措施，佩戴工作牌。

8、專職回收人員每日收集醫(yī)療廢物1~2次，在廢物產(chǎn)生點(diǎn)必須做好雙方交接登記手續(xù)，在廢物袋上掛應(yīng)的標(biāo)識(shí)牌。

9、密閉式（容器、塑料袋均應(yīng)封口）運(yùn)送醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁超載運(yùn)輸，防止有害物質(zhì)泄漏或掉落造成危害。

10、禁止在非收集、非臨時(shí)存放點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物。在處理醫(yī)療廢物過(guò)程中，不能將醫(yī)療廢物和非醫(yī)療廢物混合，如有混合，整個(gè)混合物按醫(yī)療廢物處理。

11、醫(yī)院設(shè)置西南一排四房為醫(yī)療廢物固定臨時(shí)存放點(diǎn)，配備暫時(shí)存放設(shè)施，設(shè)備，存放容器必須加蓋，不得露天存放，存放點(diǎn)必須加鎖，設(shè)專人管理。醫(yī)療廢物暫時(shí)存放不得超過(guò)2天。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵循各項(xiàng)診療操作規(guī)程，正確操作，減少各種職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)。三、科室應(yīng)根據(jù)崗位、工作需要配備相應(yīng)職業(yè)防護(hù)用品，包括：（普通、醫(yī)用防護(hù)或外科）口罩、手套（一次性手套或橡皮手套）、護(hù)目鏡（面罩）、隔離衣、防水圍裙（或罩袍）、防護(hù)鞋、隔熱手套、洗眼裝置等。四、在進(jìn)行有可能接觸血液、體液、污物、氣溶膠、醫(yī)療廢物等各種操作時(shí)，必須按程序正確使用防護(hù)用具。五、使用熱力消毒滅菌、液體化學(xué)消毒滅菌、紫外線消毒時(shí)應(yīng)穿戴相應(yīng)防護(hù)用品，以免造成燒傷、灼傷、皮炎或?qū)ζつw黏膜的損傷等。氣體化學(xué)消毒滅菌時(shí)，使用環(huán)境應(yīng)通風(fēng)良好，嚴(yán)防發(fā)生燃燒和爆炸。六、在操作具有感染性實(shí)驗(yàn)材料或具有毒性藥物時(shí)，需在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行操作或配制。生物安全柜規(guī)范使用，保持清潔。七、疑有朊毒體、氣性壞疽或突發(fā)不明原因病原體感染時(shí)，必須按衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求或規(guī)范進(jìn)行消毒隔離和職業(yè)防護(hù)。八、當(dāng)出現(xiàn)職業(yè)暴露傷害時(shí)，應(yīng)遵循暴露后的處理原則，及時(shí)做好傷口處理。按要求進(jìn)行報(bào)告、登記、評(píng)估、預(yù)防性治療和定期隨訪。九、對(duì)醫(yī)院職工和新上崗人員進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露的危害和防護(hù)的重要性，規(guī)范操作程序，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。十、高危部門的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每年接受一次健康體檢，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾滋病等血液傳播性疾病相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行乙肝疫苗接種。傳染病疫情報(bào)告管理制度一、總則

（一）目的

1、提高傳染病監(jiān)測(cè)的敏感性和疫情報(bào)告的及時(shí)性，做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”。

2、提高傳染病疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告質(zhì)量，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握傳染病的發(fā)病情況和流行病學(xué)分布特征，為制定科學(xué)、有效的預(yù)防控制措施提供依據(jù)。

（二）依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、法規(guī)，《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例實(shí)施細(xì)則》、《傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作與技術(shù)指南》等規(guī)范性文件，制定本制度。

（三）疫情報(bào)告及信息管理工作的原則

1、按照“網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，逐級(jí)審核上報(bào)，分級(jí)管理，分級(jí)負(fù)責(zé)，屬地化管理，依法報(bào)告，依法管理”的原則。傳染病報(bào)告實(shí)行誰(shuí)接診，誰(shuí)報(bào)告，監(jiān)測(cè)病例遵循屬地管理。

2、任何單位和個(gè)人不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

（四）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)村級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生所、個(gè)體診所），各負(fù)其責(zé)，實(shí)施傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息的報(bào)告。

二、傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理制度

（一）組織管理

衛(wèi)生院按照專業(yè)分工，承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測(cè)、信息報(bào)告與管理工作，具體職責(zé)為：

1、按照屬地化管理原則，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)行政轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病進(jìn)行監(jiān)測(cè)、信息報(bào)告與管理；負(fù)責(zé)收集、核實(shí)轄區(qū)內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、疫情信息和其他信息資料；設(shè)置專門的舉報(bào)、咨詢熱線電話（6818023），接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情的報(bào)告、咨詢和監(jiān)督；設(shè)置專門工作人員搜集各種來(lái)源的突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疫情信息。

2、建立流行病學(xué)調(diào)查隊(duì)伍，負(fù)責(zé)配合開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和處理，搜集密切接觸者、追蹤傳染源，必要時(shí)進(jìn)行隔離觀察；進(jìn)行疫點(diǎn)消毒及其技術(shù)指導(dǎo)。

3、負(fù)責(zé)傳染病監(jiān)測(cè)信息網(wǎng)絡(luò)維護(hù)和管理，疫情資料的報(bào)告、分析、利用與反饋；開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)。

4、負(fù)責(zé)人員培訓(xùn)與指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)衛(wèi)生工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)；對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疫情報(bào)告管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

（二）傳染病疫情報(bào)告信息審核

1、衛(wèi)生院防?？泼刻鞈?yīng)進(jìn)行疫情信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控；一旦發(fā)現(xiàn)傳染病病例異常增加、罕見(jiàn)傳染病病例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)公共衛(wèi)生信息，及時(shí)向相關(guān)部門報(bào)告，并為業(yè)務(wù)科室及時(shí)提供傳染病疫情信息。

2、疫情管理人員每日應(yīng)分別登錄系統(tǒng)進(jìn)行審核確認(rèn)與查重。

3、疫情工作人員必須24小時(shí)保持疫情電話通訊暢通，節(jié)假日將疫情報(bào)告電話轉(zhuǎn)接辦公室電話上，同時(shí)保證24小時(shí)信號(hào)通暢。

（三）傳染病疫情報(bào)告的通報(bào)

傳染病疫情的通報(bào)與公布，按衛(wèi)生部《法定傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息發(fā)布方案（試行）》執(zhí)行。

1、定期向上級(jí)衛(wèi)生行政單位、政府和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告并通報(bào)本級(jí)法定傳染病疫情信息、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、周邊省份和地區(qū)傳染病疫情等相關(guān)信息。任何單位和個(gè)人對(duì)傳染病疫情，不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)。

2、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、按甲類管理乙類傳染病以及不明原因疾病爆發(fā)等未治愈的傳染病病人疑似病人離開(kāi)報(bào)告所在地時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，同時(shí)報(bào)告上級(jí)疾病預(yù)防控制中心；經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，將該病人的相關(guān)信息以最快的通訊方式向其到達(dá)地的疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行通報(bào)。

3、衛(wèi)生院當(dāng)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)動(dòng)物間和人間發(fā)生的人畜共患傳染?。ㄊ笠?、人感染高致病性禽流感、狂犬病、炭疽、布魯氏菌病、鉤端螺旋體病、黑熱病、包蟲(chóng)病等）暴發(fā)、流行時(shí)，及時(shí)向轄區(qū)畜牧站報(bào)告（專報(bào)），并在疾病流行期間互相通報(bào)各有關(guān)疫情信息。

4、衛(wèi)生院傳染病疫情信息管理專職人員根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心要求每月對(duì)《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告系統(tǒng)》的疫情數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要內(nèi)容有法定傳染病監(jiān)測(cè)分析、各類傳染病分析、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)分析、報(bào)告及時(shí)性評(píng)價(jià)和重點(diǎn)提示五大部分。

（四）突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告程序、時(shí)限及內(nèi)容

1、報(bào)告程序防?？平拥诫娫?、傳真或在《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理信息系統(tǒng)》發(fā)現(xiàn)甲類及甲類管理的乙類傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、其它乙類及丙類傳染病疫情暴發(fā)、流行時(shí)，及時(shí)對(duì)疫情報(bào)告進(jìn)行核實(shí)、分析，同時(shí)填寫(xiě)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件電話記錄表》后，報(bào)相關(guān)部門。

2、報(bào)告內(nèi)容主要報(bào)告內(nèi)容有疫情發(fā)生基本情況（發(fā)生地點(diǎn)、波及范圍、波及人數(shù)、可能傳播途徑等），疫情發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)疫情處理措施等。

3、報(bào)告時(shí)限從防保科接到疫情，報(bào)告到疾病預(yù)防控制中心，整個(gè)過(guò)程在1小時(shí)內(nèi)完成。當(dāng)轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人及重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定于2小時(shí)內(nèi)向相關(guān)部門進(jìn)行報(bào)告。

1）對(duì)甲類傳染病和按甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，衛(wèi)生部規(guī)定按甲類傳染病管理的其他乙類傳染病如突發(fā)原因不明的傳染病，以及衛(wèi)生部規(guī)定的不明原因肺炎病人，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

（2）對(duì)其他乙類傳染病病人、疑似病人，傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾的病原攜帶者，衛(wèi)生部列入乙類傳染病管理的其他傳染病病人、疑似病人，省級(jí)人民政府決定列入乙類傳染病管理的其他地方性傳染病病人、疑似病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息的錄入報(bào)告。

3）對(duì)丙類傳染病病人、疑似病人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息的錄入報(bào)告。

（六）調(diào)查

衛(wèi)生院接到甲類傳染病、傳染病非典型肺炎和乙類傳染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎的疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者等的疫情報(bào)告后，應(yīng)立即派專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。接到乙類、丙類傳染病暴發(fā)、流行疫情報(bào)告后，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)派專業(yè)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。

（七）衛(wèi)生院及有關(guān)科室和個(gè)人應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行《中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法》和《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)用戶與權(quán)限分配管理規(guī)程》（試行）有關(guān)規(guī)定，分配給科室的疫情信息查詢帳號(hào)及密碼指定專人負(fù)責(zé)管理，并將負(fù)責(zé)人名單報(bào)信息管理科疫情室備案，如發(fā)現(xiàn)帳戶和密碼信息泄露，請(qǐng)立即報(bào)告疫情室，以便及時(shí)采取補(bǔ)救措施，否則，后果自負(fù)。

（八）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的相關(guān)規(guī)定，切實(shí)履行法律賦予的責(zé)任，疫情資料對(duì)外公布須按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，任何人不得隨意對(duì)外泄露疫情資料，如有違反者將依法追究責(zé)任。

（九）質(zhì)量控制

衛(wèi)生院負(fù)責(zé)責(zé)任范圍內(nèi)的疫情報(bào)告管理工作，應(yīng)提出工作要求，部署工作任務(wù)，承擔(dān)疫情資料收集、上報(bào)和反饋工作。對(duì)轄區(qū)內(nèi)個(gè)體診所和下級(jí)衛(wèi)生所的疫情報(bào)告工作進(jìn)行培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督促檢查。

（十）獎(jiǎng)懲措施

各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)（個(gè)體診所）有下列行為之一的，追究其行政責(zé)任和刑事責(zé)任：

1、瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)發(fā)現(xiàn)的傳染病病人、病原攜帶者、疑似病人的；

2、未按規(guī)定建立專門的流行病學(xué)流行隊(duì)伍，進(jìn)行傳染病疫情的流行病學(xué)調(diào)查工作；

3、在接到傳染病疫情報(bào)告后，未按規(guī)定派人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的；

4、未按規(guī)定上報(bào)疫情或報(bào)告突發(fā)公共衛(wèi)生事件的。

各責(zé)任報(bào)告單位對(duì)周末及節(jié)假日加班進(jìn)行疫情報(bào)告、監(jiān)測(cè)和分析的工作人員，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)安排補(bǔ)休并給予補(bǔ)貼。

三、計(jì)算機(jī)管理制度

1、衛(wèi)生院計(jì)算機(jī)室應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，確保軟硬件設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；

2、定期進(jìn)行系統(tǒng)軟件與硬件的維護(hù)，定期查毒，做好數(shù)據(jù)備份工作；

3、禁止安裝與工作內(nèi)容無(wú)關(guān)的軟件，已正常運(yùn)轉(zhuǎn)的軟件不得隨意修改程序或相關(guān)參數(shù)；

4、嚴(yán)禁未經(jīng)檢查的軟件或數(shù)據(jù)文件上機(jī)操作或上網(wǎng)下載來(lái)源不明的軟件，避免病毒感染；

5、妥善保管軟硬件設(shè)備資料，外借資料應(yīng)登記并及時(shí)收回；

6、增強(qiáng)安全意識(shí)，注意機(jī)房防火。下班前應(yīng)注意檢查水電開(kāi)關(guān)和門窗安全；

7、保持計(jì)算機(jī)室整潔與衛(wèi)生，室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙和放置。

四、疫情資料管理保密制度

1、做好疫情資料的安全保密工作，疫情資料要存放于資料柜內(nèi)并由疫情資料管理人員專人保管。

2、未經(jīng)衛(wèi)生部和衛(wèi)生部授權(quán)公布的甲類傳染病疫情和暴發(fā)性大流行的疫情病例數(shù)不準(zhǔn)在報(bào)刊公開(kāi)報(bào)道。

3、任何外單位人員來(lái)中心了解、采訪有關(guān)疫情，需持有來(lái)人單位和縣衛(wèi)健局的證明，并經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)同意，方可進(jìn)行；任何人不得擅自向新聞傳媒機(jī)構(gòu)的記者人員透露疫情。

4、凡未單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得將疫情資料復(fù)制或借出。

5、疫情保密性文件或資料的存檔和銷毀，應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，統(tǒng)一有關(guān)規(guī)定處理。

6、自覺(jué)接受保密檢查和監(jiān)督。

五、網(wǎng)絡(luò)管理與維護(hù)制度

1、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)管理、使用及維護(hù)，制定相應(yīng)的制度，加強(qiáng)對(duì)信息報(bào)告系統(tǒng)的管理。對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

2、未經(jīng)單位同意，不得將有關(guān)服務(wù)器、工作站上的系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件、數(shù)據(jù)資料向外網(wǎng)傳遞或轉(zhuǎn)錄。

3、防保科負(fù)責(zé)各自的網(wǎng)絡(luò)帳號(hào)、密碼管理，并注意保密，不得將帳號(hào)和密碼轉(zhuǎn)告他人，也不得以他人身份登錄網(wǎng)絡(luò)。

4、網(wǎng)絡(luò)管理員要對(duì)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況進(jìn)行記錄，并對(duì)各自的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)及網(wǎng)上信息資源進(jìn)行嚴(yán)格管理。

5、任何單位和個(gè)人不得在衛(wèi)生信息網(wǎng)或借助其聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)發(fā)布、傳播反動(dòng)、色情或有害公共道德的信息。

6、嚴(yán)禁向網(wǎng)絡(luò)上傳來(lái)歷不明或可能引發(fā)病毒感染的軟件，系統(tǒng)管理員應(yīng)定期使用公安部門指定的殺毒軟件檢測(cè)病毒。

六、疫情安全管理與保密制度

1、樹(shù)立保密意識(shí)，定期檢查各項(xiàng)安全保密措施，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)報(bào)告、及時(shí)采取措施；

2、信息安全保密管理實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制，分管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)責(zé)督促、檢查本單位的計(jì)算機(jī)安全保密措施，疫情資料要存放于資料柜內(nèi)并由疫情資料管理人員專人保管，凡未經(jīng)單位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得將疫情資料復(fù)制或借出；

3、網(wǎng)絡(luò)管理制定訪問(wèn)權(quán)限控制，專人負(fù)責(zé)密碼管理，超級(jí)密碼定期更換；

4、涉密信息須指定專人在專用機(jī)上處理，按密級(jí)要求采取相應(yīng)加密措施并妥善處理存儲(chǔ)介質(zhì)的信息痕跡；

5、涉及國(guó)家機(jī)密的計(jì)算機(jī)信息處理，應(yīng)符合國(guó)家保密局制定的工作規(guī)范和要求。醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)控制措施（應(yīng)急預(yù)案）1、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕?、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。3、查找感染源：對(duì)感染病人，接觸者，可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。4、證實(shí)流行或爆發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。5、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。6、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布，人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。7、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。8、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。9、按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》執(zhí)行。10、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。重點(diǎn)部門與重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度（一）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度1、普通病房醫(yī)院感染管理制度②、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度。③、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。凡進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸人體破損皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療物品必須一人一用一消毒。餐具、便器、毛巾等生活衛(wèi)生用品個(gè)人專用，不得交叉使用。④、病人被服應(yīng)保持清潔，應(yīng)一人一更換，住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)應(yīng)每周更換，遇污染時(shí)及時(shí)更換；被褥、枕芯、隔簾、床墊應(yīng)定期清洗、消毒，污染后及時(shí)更換清洗消毒；禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染被服。⑤、對(duì)床單元（含床欄、床頭柜等）的物體表面每天清潔，遇污染時(shí)先去除可見(jiàn)污染物，然后再清潔消毒；病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。⑥、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、面罩等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)用滅菌水且每24小時(shí)更換。⑦、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。⑧、認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)害化處理和交接登記等工作。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。確診傳染病病人或疑似傳染性疾病病人的生活垃圾按照醫(yī)療廢物處置，應(yīng)用雙層黃色包裝袋盛放。⑨、擦拭不同患者單元的物品之間應(yīng)更換布巾。各種擦拭布巾、拖把及保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用，每次用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。2、治療室、換藥室、處置室醫(yī)院感染管理制度①、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確。物品固定放置，保持整潔。②、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范和手衛(wèi)生管理制度。③、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)存放，專柜存放。無(wú)菌物品包標(biāo)識(shí)清楚、正確，按滅菌日期由遠(yuǎn)至近依次放入專柜，有效期內(nèi)使用。④、一次性使用醫(yī)療用品存放時(shí)應(yīng)去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用；使用后應(yīng)按規(guī)定分類處置。⑤、科室使用一次性醫(yī)療用品前應(yīng)檢查小包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔凈等。對(duì)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品應(yīng)立即停止使用，及時(shí)報(bào)告采購(gòu)部和院感辦。使用中若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告院感辦和醫(yī)學(xué)裝備科及時(shí)處理。⑥、使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測(cè)并有記錄，有效期內(nèi)使用；小瓶裝碘伏、酒精注明開(kāi)啟時(shí)間，有效期7天。使用中的碘伏棉球、酒精棉球等每周更換2次，同時(shí)滅菌容器，盡量現(xiàn)用現(xiàn)配。⑦、注射、治療時(shí)鋪無(wú)菌盤。抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入無(wú)菌溶液超過(guò)2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，并注明開(kāi)啟時(shí)間；提倡使用小包裝。⑧、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。⑨、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車、換藥車、護(hù)理車等應(yīng)配有快速手消毒劑。⑩、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；操作完畢應(yīng)認(rèn)真洗手或衛(wèi)生手消毒。?、規(guī)范處置醫(yī)療廢物，堅(jiān)持就地分類原則，避免二次分類。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。?、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度(含空氣、地面、物體表面等)，地面濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。3、產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度1）、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，應(yīng)與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立。便于管理。

①、布局合理，嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室、更衣室，污染區(qū)內(nèi)設(shè)置污物間、衛(wèi)生間等。

②、墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

③、應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離?，F(xiàn)階段對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，無(wú)害化處理；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

2）、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應(yīng)少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，占地面積不應(yīng)少于0、5－1m2

。①、母嬰一方有感染性疾病時(shí)，患病母嬰均應(yīng)及時(shí)與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。

②、產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。

③、嬰兒用藥水、沐浴液、浴巾、治療用品等，應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

④、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸。

⑤、嚴(yán)格探視制度，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

⑥、母嬰出院后，其床單元及所有用物，應(yīng)徹底清潔、消毒。4、檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理制度1）、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染防控方面的知識(shí)，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。2）、科室必須成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，監(jiān)控員一共2人組成。3)、指導(dǎo)配合醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。指導(dǎo)醫(yī)師合理選藥。4)、工作人員工作時(shí)必須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。5)、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后按醫(yī)療廢物分類處理。6)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，對(duì)每位病人操作前應(yīng)洗手或手消毒。7)、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后的使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。8)、工作器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗。9)、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。10)、每天對(duì)空氣，物表及地面常規(guī)消毒，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)消毒，遇到場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，防止擴(kuò)散，并