094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征

最新資料推薦 094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征094章急性呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征第94章急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征目錄第1節(jié)病因一、直接引起肺部損害的因素 二、間接引起肺部損害的因素第2節(jié)病理生理一、肺的病理改變二、病理生理特征第3節(jié)發(fā)病機(jī)制第4節(jié)臨床表現(xiàn)與分期 一、臨床表現(xiàn) 二、臨床分期第5節(jié)診斷一、診斷標(biāo)準(zhǔn)二、肺損傷評(píng)分三、早期診斷四、鑒別診斷第6節(jié)治療一、原發(fā)病的治療二、通氣治療 三、藥物治療 四、綜合療法五、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持和防治并發(fā)癥 急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。ALI和ARDS具有相同的病理生理改變，重度的ALI被定義為ARDS。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥，胸部X線顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)影。因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)與新生兒呼吸窘迫綜合征相似，故過(guò)去曾命名為成人呼吸窘迫綜合征，以示區(qū)別。但由于這一綜合征也可見(jiàn)于兒童和青少年，ARDS的特點(diǎn)在于急性起病，因此ARDS中的A由成人(adult)改為急性(acute)。1/24從1967年Ashbaugh等首先報(bào)道ARDS以來(lái)，通過(guò)30多年大量的基礎(chǔ)和臨床研究，近年ARDS的病死率雖有下降趨勢(shì)，但仍有50%以上。因其晚期多發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),甚至多器官功能衰竭(multipleorganfailure,MOF),預(yù)后不容樂(lè)觀，應(yīng)予以高度重視。第1節(jié)病因引起ALI和ARDS的原發(fā)疾病多達(dá)100多種，以往根據(jù)病因和病理特點(diǎn)的不同，ARDS還有許多不同的名稱，如休克肺、創(chuàng)傷性濕肺、充血性肺不張、灌注肺和肺透明膜病等。引起ALI和ARDS的常見(jiàn)原因有膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、胃內(nèi)容物誤吸、多發(fā)性骨折和大面積燒傷等。根據(jù)肺損傷的機(jī)制，現(xiàn)將ALI和ARDS的常見(jiàn)病因歸納成以下兩個(gè)方面。一、 直接引起肺部損害的因素1、胃內(nèi)容物誤吸當(dāng)胃內(nèi)容物的PH<2.5時(shí)，更易導(dǎo)致ARDS； 2、毒性氣體的吸入常見(jiàn)毒氣如氯氣、二氧化硫、光氣、氨和煙霧等。另外，長(zhǎng)期吸入高濃度的氧(50%以上)，可發(fā)生氧中毒，進(jìn)而發(fā)生ARDS； 3、淡水、海水或污水淹溺；4、彌漫性肺部感染如細(xì)菌、病毒、真菌及肺囊蟲(chóng)感染等； 5、放射性肺損傷； 6、肺挫傷；7、肺栓塞如脂肪、羊水栓塞等。最新資料推薦二、間接引起肺部損害的因素1、膿毒癥；2、休克；3、胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷；4、大面積燒傷；5、心肺復(fù)蘇時(shí)輸液過(guò)度；6、大量輸入庫(kù)存血；7、體外循環(huán)；8、彌散性血管內(nèi)凝血；9、神經(jīng)源性損害見(jiàn)于腦干或下丘腦損傷等；10、其它如急性重癥胰腺炎、肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病性酮癥酸中毒等。第2節(jié)病理生理一、肺的病理改變彌漫性肺泡損傷(diffusealveolardamage,DAD)是ALI和ARDS的特征性病理改變。肉眼觀，初期肺比正常增重，切面呈水腫樣，其表面充血，邊緣圓鈍，并可見(jiàn)散在的點(diǎn)狀出血，2~3日后肺即呈肝樣暗紅色。晚期病例合并感染時(shí)，則表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，可見(jiàn)大小膿腫和化膿性分泌物，血管中有血栓形成。ARDS病理過(guò)程大致可分成三個(gè)階段：滲出期、增生期和纖維化期。三個(gè)階段常常重疊存在，很難截然分開(kāi)。1、滲出期：為病變?cè)缙冢憩F(xiàn)為間質(zhì)和肺泡水腫、出血、透明膜形成和微小肺不張。肺間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死。3/24電鏡下毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，細(xì)胞間連接增寬。2、增生期：在發(fā)病后3~7天。肺泡H型細(xì)胞明顯增生，幾乎覆蓋整個(gè)肺泡表面。肺水腫減輕，透明膜開(kāi)始機(jī)化。3、纖維化期：在發(fā)病后7~10天，肺泡間質(zhì)和透明膜纖維母細(xì)胞增生，逐漸轉(zhuǎn)化為纖維組織，這一過(guò)程發(fā)展迅速，很快擴(kuò)展到全肺，導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)纖維化。二、病理生理特征由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，富含蛋白的液體滲出血管外至肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫。肺H型上皮細(xì)胞受損致肺表面活性物質(zhì)的生成減少，肺泡水腫液稀釋肺表面活性物質(zhì)并抑制其功能，導(dǎo)致肺泡表面張力增高，肺順應(yīng)性下降，形成肺不張，由此導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，形成功能性分流和真性分流。中性粒細(xì)胞釋放出的白三烯等介質(zhì)使支氣管收縮和水腫堵塞小氣道，也可造成通氣障礙而形成功能性分流。ARDS病人分流量可達(dá)肺血流量的30%。肺微血管痙攣或狹窄、廣泛肺栓塞、血栓形成等引起部分肺單位周圍的毛細(xì)血管血流量明顯減少甚至中斷，導(dǎo)致死腔樣通氣。ARDS晚期死腔率可高達(dá)60%。最新資料推薦因此通氣/血流比例失調(diào)是引起低氧血癥的重要原因。肺間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成和慢性階段細(xì)胞的增生和纖維化，均可增加肺泡一毛細(xì)血管膜的厚度，導(dǎo)致彌散功能障礙，進(jìn)一步加重低氧血癥。肺順應(yīng)性降低引起的限制性通氣障礙和小氣道栓塞引起的阻塞性通氣障礙，造成部分肺泡通氣量減少，未受累或病變輕的肺泡反而代償性通氣增強(qiáng)，排出過(guò)多的二氧化碳，故病人PaCO2降低。當(dāng)肺泡一毛細(xì)血管膜損傷更廣泛嚴(yán)重時(shí)，全肺總的肺泡通氣量將減少，二氧化碳潴留而發(fā)生高碳酸血癥，此時(shí)PaO2將進(jìn)一步下降。肺通氣障礙、PaO2降低對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激可反射性的刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過(guò)度通氣；肺充血和肺水腫刺激肺毛細(xì)血管旁J感受器，導(dǎo)致病人呼吸窘迫。ALI和ARDS時(shí)肺循環(huán)的特征性改變是肺動(dòng)脈高壓，一般來(lái)說(shuō)肺動(dòng)脈壓力輕度或中度升高，但有些患者嚴(yán)重升高甚至右心衰竭。其主要原因是低氧血癥、血小板栓塞和某些血管活性物質(zhì)的作用。ARDS后期的肺循環(huán)高壓、纖維化的嚴(yán)重性，是不可逆的，預(yù)后不良。肺動(dòng)脈壓力雖然明顯升高，但肺毛細(xì)血管楔壓一般正常，與心源性肺水腫相區(qū)別。5/24第3節(jié)發(fā)病機(jī)制ALI和ARDS的發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。有些致病因素可損傷肺泡一毛細(xì)血管膜使其通透性增高，如誤吸、毒氣吸入等。更重要的是致病因素對(duì)肺臟的間接損傷，例如膿毒癥、壞死性胰腺炎和休克等。當(dāng)機(jī)體遇到一定強(qiáng)度的感染或非感染性刺激時(shí)，迅速啟動(dòng)防御機(jī)制，激活單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放多種促炎細(xì)胞因子和介質(zhì)；與此同時(shí)作為代償機(jī)制，機(jī)體又啟動(dòng)抗炎癥反應(yīng)，釋放抗炎細(xì)胞因子。促炎和抗炎反應(yīng)為保持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡不斷進(jìn)行調(diào)控。但是，當(dāng)初始釋放促炎介質(zhì)的量過(guò)多;或抗炎介質(zhì)釋放過(guò)少；或盡管最初促炎和抗炎介質(zhì)釋放間沒(méi)有失衡，卻因沒(méi)有控制原發(fā)病因或受到第二次外來(lái)打擊，而破壞了這種平衡，導(dǎo)致感染的發(fā)生，并隨著其不斷的發(fā)展，引起體內(nèi)過(guò)度或失控性炎癥反應(yīng)。這種炎癥反應(yīng)是全身性的，稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。ARDS只不過(guò)是這種全身炎癥反應(yīng)的一部分， 故將ARDS視為SIRS在肺部的表現(xiàn)。在SIRS中，肺臟是首位受累的靶器官。此外，抗炎介質(zhì)雖有助于防止或減輕SIRS引起的自身組織損傷，但若該反應(yīng)過(guò)度，則成為代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)。最新資料推薦其后果包括兩個(gè)方面；①使細(xì)胞因子由保護(hù)性作用轉(zhuǎn)為損傷性作用，炎癥過(guò)程失控，局部組織及遠(yuǎn)隔臟器均遭損傷，形成包括ALI、ARDS在內(nèi)的MODS。②使機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受抑，從而引發(fā)膿毒癥，進(jìn)一步誘發(fā)或加重ALI、ARDS或MODS。當(dāng)引起ALI和ARDS的各種致病因子作用機(jī)體后，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放出許多炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor,TNF）、白細(xì)胞介素（IL-1、IL—6和IL-8等）和血小板活性因子等，后者激活了中性粒細(xì)胞，使之在肺內(nèi)毛細(xì)血管中大量聚集，并通過(guò)各種粘附因子粘附于內(nèi)皮細(xì)胞上，中性粒細(xì)胞活化釋放多種炎性介質(zhì)，如氧自由基、蛋白水解酶、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物（前列腺素、白三烯等）損傷肺泡-毛細(xì)血管膜，導(dǎo)致通透性肺水腫。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌前列環(huán)素、內(nèi)皮素、一氧化氮等血管活性物質(zhì)，炎癥刺激時(shí)，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞立即生成大量一氧化氮。過(guò)量的一氧化氮還可與氧反應(yīng)，生成毒性更強(qiáng)的過(guò)氧化亞硝酸離子，損傷細(xì)胞和組織。另外，IL—1、TNF—等的刺激可使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞凝血機(jī)制亢進(jìn)，促進(jìn)血栓形成。止匕外，補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、纖溶和凝血系統(tǒng)的激活以及肺表面活性物質(zhì)系統(tǒng)的破壞在ALI和ARDS的發(fā)病機(jī)制中都起著重要作用。7/24第4節(jié)臨床表現(xiàn)與分期一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀和體征典型的癥狀為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。呼吸頻率常大于每分鐘20次，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)每分鐘60次以上。應(yīng)注意大手術(shù)或其他原因并發(fā)的ALI和ARDS，因?yàn)閼?yīng)用了大量的麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，呼吸可不增快。婦女、小兒和老體弱者呼吸窘迫可不明顯。隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難的加重，缺氧愈來(lái)愈明顯，口唇、甲床發(fā)紺。病人煩燥不安，心率加快，可有神志恍惚或淡漠。缺氧不因吸氧而得到改善。早期除呼吸頻率加快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。隨著病人的發(fā)展，出現(xiàn)吸氣三凹征。晚期肺部可聞及干性和濕性羅音，合并肺感染時(shí)可有畏寒、發(fā)熱和咳痰等癥狀。（二）輔助檢查1、X線胸片ARDS的X線表現(xiàn)常落后于臨床表現(xiàn)4?24小時(shí)，一般早期可異常，或僅有輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為模糊和肺紋理呈網(wǎng)狀。繼而出現(xiàn)大小不等、邊緣模糊的斑片狀陰影，常融合成大片，成為均勻致密的磨玻璃樣影，并可見(jiàn)支氣管充氣征。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诔１憩F(xiàn)為PaCO2下降，呼吸性堿中毒和不同程度的低氧血癥。最新資料推薦PaO2呈進(jìn)行性下降，一般低于60mmHg。晚期PaCO2升高，提示病情危重。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)是診斷ALI和ARDS必要條件之一，正常值為400?500mmHg。PaO2/FiO2300mmHg為ALI，PaO2/FiO2200mmHg為ARDS。3、肺力學(xué)監(jiān)測(cè)可用床邊呼吸功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，其主要改變包括順應(yīng)性下降、氣道阻力增加和死腔通氣量比例增加等。4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，有助于與心源性肺水腫的鑒別診斷，同時(shí)可直接指導(dǎo)液體管理，防止輸液過(guò)量或不足。5、其他還有一些輔助檢查如CT檢查、病原學(xué)檢查、肺泡支氣管灌洗液檢查等對(duì)ARDS的診斷和治療有一定的指導(dǎo)意義。二、臨床分期一般可分為四期，但在臨床未必可見(jiàn)到如此典型過(guò)程，且各期間也并無(wú)絕對(duì)界線，只是便于了解各期的主要特點(diǎn)，對(duì)診斷和治療有所俾益。第一期：以原發(fā)病表現(xiàn)為主，呼吸頻率可增快，過(guò)度通氣，發(fā)展為低碳酸血癥。但典型呼吸窘迫，X線胸片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。及時(shí)識(shí)別并治療，其病程容易逆轉(zhuǎn)，治愈后可不留后遺癥。實(shí)際上不少第一期患者，臨床上自發(fā)生至痊愈從未被確診。9/24第二期:其特點(diǎn)為全身循環(huán)狀態(tài)已明顯好轉(zhuǎn)（如休克緩解、動(dòng)脈血壓回升），但呼吸困難卻進(jìn)行加重，低氧血癥愈益發(fā)展，X線胸片可見(jiàn)肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤(rùn)影，提示肺血管周圍液體增多和間質(zhì)性水腫。此期經(jīng)積極合理治療后仍可能完全恢復(fù)。第三期：病人呼吸困難十分嚴(yán)重，一般吸氧不能緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，如呼吸頻率加快，可達(dá)每分鐘35~50次，胸部聽(tīng)診可聞及濕羅音。X線胸片示兩肺散在斑片狀陰影或呈磨玻璃樣改變，可見(jiàn)支氣管充氣征。血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2均降低，常呈代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒。第四期：極度呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如嗜睡、譫妄、昏迷等。X線胸片示融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，支氣管充氣明顯。血?dú)夥治鰢?yán)重低氧血癥、二氧化碳潴留，常有混合性酸堿失衡，最終可發(fā)生循環(huán)功能哀竭。由于臨床醫(yī)生往往在第一期原發(fā)病處理不夠及時(shí)、有力，在第二期又缺乏認(rèn)識(shí)，第三、四期出現(xiàn)典型表現(xiàn)才認(rèn)識(shí)，但為期較最新資料推薦晚，因此最近提出在ARDS早期有ALI的概念，應(yīng)在此階段抓緊救治。第5節(jié)診斷 一、診斷標(biāo)準(zhǔn)自從1967年Asgbaugh等首次提出ARDS以來(lái)，各國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一。1992年歐美專家召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被廣泛采納應(yīng)用。1999年在昆明召開(kāi)的全國(guó)呼吸衰竭學(xué)術(shù)會(huì)議研討會(huì)上借鑒國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)提出了我國(guó)的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下所示。1、有發(fā)病的高危因素；2、急性發(fā)病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；3、低氧血癥：ALI時(shí)氧和指數(shù)PaO2/FiO2300mmHg；ARDS時(shí)PaO2/FiO2200mmHg；4、胸部X線檢查兩肺浸潤(rùn)陰影；5、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ALI和ARDS的不同是人為劃分的，二者很難截然分開(kāi)。實(shí)際上ALI和ARDS是一個(gè)連續(xù)的病理生理過(guò)程，早期階段即為ALI，發(fā)展到一定程度即為ARDS。發(fā)生ARDS的病人必然有ALI，但并不是所有的ALI病人都會(huì)發(fā)展成為ARDS。ALI這一概念的提出有利于ARDS患者得到早期診斷和治療。二、肺損傷評(píng)分急性肺損傷評(píng)分有助于流行病學(xué)的調(diào)查和治11/24療效果的評(píng)價(jià)等（見(jiàn)表94—1）。表中四項(xiàng)或三項(xiàng)（肺順應(yīng)性除外）評(píng)分的總和除以項(xiàng)目數(shù)（分別為4或3）,即為肺損傷評(píng)分結(jié)果。0分為無(wú)肺損傷；0.1?2.5分為輕度至中度肺損傷；大于2.5分為重度肺損傷。三、早期診斷早期診斷及治療是降低ARDS病死率的關(guān)鍵，如等待X線胸片檢查及體征明顯異常時(shí)才予確診，此時(shí)多已貽誤有效的治療時(shí)機(jī)。所以在檢查、確診、明辨病理生理分期的同時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始早期按ALI或ARDS治療，因?yàn)樵缙诓±?jīng)常表現(xiàn)三無(wú)特點(diǎn)：無(wú)明顯發(fā)紺及低氧癥狀（肉眼）；無(wú)明顯肺部查體體征；無(wú)X線胸片大片陰影的表現(xiàn)，而肺的聽(tīng)診叩診仍無(wú)陽(yáng)性征可見(jiàn)，因此，對(duì)于有導(dǎo)致ARDS的病因或誘因的病人，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓?jì)算氧合指數(shù)，是較早發(fā)現(xiàn)ALI和ARDS的有效方法。近年來(lái)，隨著對(duì)ALI和ARDS的發(fā)病機(jī)制的深入研究，已發(fā)現(xiàn)一些新的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如肺泡-毛細(xì)血管膜通透性、而因子相關(guān)抗原和終末補(bǔ)體復(fù)合物等，但不是確診的特異性指標(biāo)。在有高危因素的情況下，聯(lián)合檢測(cè)這些指標(biāo)，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)ALI和ARDS仍有一定的臨床價(jià)值。四、鑒別診斷ARDS的突出臨床表現(xiàn)是肺水腫和呼吸困難，因此必須與以此為主征的疾病進(jìn)行鑒別。最新資料推薦1、心源性肺水腫見(jiàn)于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，致肺循環(huán)流體靜壓升高，液體漏出肺毛細(xì)血管，故水腫液蛋白含量不高。ARDS時(shí)則因肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加，水腫液蛋白含量較高。根據(jù)病史、病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合X線胸片和血?dú)夥治龅龋b別診斷多不困難。值得注意的是ARDS也可并發(fā)心血管功能異常。ARDS急性期，約20%可出現(xiàn)心功能異常。因此，心源性肺水腫在常規(guī)強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療后，如增加吸氧濃度后仍不能糾正低氧血癥，需考慮ARDS的可能。2、非心源性肺水腫見(jiàn)于輸液過(guò)量、肝硬化和腎病綜合征等引起的血漿膠體滲透壓降低。還可見(jiàn)于胸腔抽液或抽氣過(guò)多過(guò)快，或抽吸負(fù)壓過(guò)大，使胸膜腔負(fù)壓瞬間增大而形成復(fù)張后肺水腫。此類患者的特點(diǎn)是：病史明確、肺水腫的癥狀、體征及X線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不嚴(yán)重，吸氧后容易糾正。3、急性肺栓塞各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ颊咭部赏蝗话l(fā)病，呼吸急促、煩燥不安、咯血、胸痛和發(fā)紺。13/24血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2均降低，與ARDS相似。臨床上突然出現(xiàn)脈搏血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓的急速下降，并有發(fā)生肺栓塞的可能因素，對(duì)肺栓塞的診斷特別有幫助。急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓史或腫瘤、羊水栓塞和心臟病史等，臨床出現(xiàn)劇烈的胸痛、發(fā)熱等癥狀。胸部X線或CT可發(fā)現(xiàn)典型的楔型或圓形陰影。典型的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波變大、T波倒置。核素肺掃描、選擇性肺動(dòng)脈造影可診斷肺栓塞。4、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化此病原因不明，臨床突出表現(xiàn)為干咳，進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥，可與ARDS相混淆。但本病多屬慢性經(jīng)過(guò)，少數(shù)成亞急性；臨床上杵狀指多見(jiàn)；肺臟聽(tīng)診可聞及連續(xù)高調(diào)的爆裂性細(xì)濕羅音，是本病的一個(gè)特征。由于與免疫功能有關(guān)，免疫指標(biāo)檢查如IgG和IgM等常有異常；X線胸片可見(jiàn)雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影由下向上發(fā)展；病理上以廣泛的間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)；肺功能檢查為限制性通氣障礙和彌散功能降低。據(jù)此可與ARDS相鑒別。表94-1急性肺損傷評(píng)分的內(nèi)容和分值 項(xiàng)目評(píng)分胸部X線評(píng)分無(wú)肺實(shí)變肺實(shí)變局限于1個(gè)象限肺實(shí)變局限于2個(gè)象限肺實(shí)變局限于3個(gè)象限肺實(shí)變局限于4個(gè)象限低氧血癥評(píng)分PaO2/FiO2 最新資料推薦 PaO2/FiO2PaO2/FiO2PaO2/FiO2 PaO2/FiO2PEEP評(píng)分PEEPPEEPPEEPPEEPPEEP肺順應(yīng)性評(píng)分肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 肺順應(yīng)性 肺順應(yīng)性 肺順應(yīng)性 300225~299175~224100~1741005cmH2O6?8cmH2O9?11cmH2O12?14cmH2O15cmH2O80ml/cmH2O60~79ml/cmH2O40~59ml/cmH2O20~39ml/cmH2O19ml/cmH2O01234012340123401234第6節(jié)治療對(duì)于ALI和ARDS目前尚無(wú)特效的治療方法，目前主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取綜合性治療措施。治療原則是積極治療原發(fā)病，控制感染，支持呼吸和循環(huán)功能，防治并發(fā)癥和MODS。一、原發(fā)病的治療治療ARDS的原發(fā)病或誘因是首要措施。例如感染的控制，休克的糾正，骨折的復(fù)位和傷口的清創(chuàng)等。特別強(qiáng)調(diào)的是控制感染，嚴(yán)重感染是導(dǎo)致ALI和ARDS的首位高危因素，也是最常見(jiàn)的死亡原因。應(yīng)及時(shí)選用有效抗生素控制感染。二、通氣治療機(jī)械通氣是目前重要的無(wú)可替代的治療措施，其根本目的是糾正低氧血癥。ARDS機(jī)械通氣指征無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。15/24早期輕癥患者可采用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣，但多數(shù)患者需做氣管插管或切開(kāi)行機(jī)械通氣。近10年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到ARDS病人殘存的有通氣功能的肺泡數(shù)量明顯減少，嚴(yán)重者只有30%的肺泡參與通氣，其容量猶如嬰兒肺。因此對(duì)于這樣的小肺給予與正常肺相當(dāng)?shù)某睔饬縿?shì)必會(huì)導(dǎo)致氣道峰壓過(guò)高、有通氣的肺區(qū)過(guò)度膨脹而導(dǎo)致氣壓傷和容積傷，又稱為與呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷(Ventilatorassociatedlunginjury,VALI)。為防止這種與ARDS相似的醫(yī)源性肺損傷，提出了肺保護(hù)性通氣策略(LPVS)。以下將對(duì)此和其他一些通氣方法進(jìn)行介紹。呼氣末正壓通氣呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure,PEEP)是最常用的模式。目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與PEEP聯(lián)用。PEEP能擴(kuò)張萎陷的肺泡，糾正通氣/血流比值失調(diào)，增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性，有利于氧通過(guò)呼吸膜彌散。因此，PEEP能有效提高PaO2,改善動(dòng)脈氧合，降低FiO2,以改善通氣效果。但PEEP本身不能防治ARDS,只是作為一種支持手段，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，為綜合治療贏得機(jī)會(huì)。使用時(shí)必須注意：最新資料推薦①一般從低水平（3?5cmH2O）開(kāi)始，然后根據(jù)情況逐漸增加，常用PEEP水平為5?15cmH2O，但不應(yīng)超過(guò)20cmH2O。②吸氣峰壓（PIP）不應(yīng)太高，以免影響靜脈回流及心功能，并減少氣壓傷的發(fā)生。③如PaO2達(dá)到80mmHg,SaO290%,FiO20.4，且穩(wěn)定12小時(shí)以上者，可逐步降低PEEP至停用。近來(lái)有人提出開(kāi)放肺（openlung）技術(shù)，保持PEEP高于肺壓力容量曲線的低拐點(diǎn)，以防肺泡萎陷，限制擴(kuò)張壓不高于高拐點(diǎn)，以免造成容積傷。小潮氣量和容許性高CO2血癥（permissivehypercapnia）是肺保護(hù)性通氣策略的重要組成部分。為避免高氣道壓的危害，采取小潮氣量（4?7ml/kg）通氣（常規(guī)潮氣量8?12ml/kg），允許一定的二氧化碳潴留（PaCO260?80mmHg）和呼吸性酸中毒（pH7.25?7.30），其優(yōu)點(diǎn)是可防止肺泡過(guò)度膨脹而導(dǎo)致氣壓傷，避免肺損傷進(jìn)一步加重。但因酸中毒擴(kuò)張腦血管，清醒患者多難耐受，需使用鎮(zhèn)靜、肌松藥。1994年開(kāi)始，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院證出）的心肺血液研究所（NHLBI）牽頭對(duì)小潮氣量（6ml/kg）與傳統(tǒng)潮氣量（12ml/kg）進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，至1999年已達(dá)861例，因已能明確顯示6ml/kg組（432例）的死亡率比12ml/kg組（429例）17/24的死亡率減低25%,足以證明小潮氣量的有益作用，乃于1999年3月15日提前結(jié)束試驗(yàn)，并于2019年3月10日在新英格蘭醫(yī)學(xué)志網(wǎng)站上提前發(fā)布試驗(yàn)結(jié)論。至此，以小潮氣量、低氣道壓(30cmH2O)、適度PEEP和適度PaCO2升高為特征的LPVS，成為30年來(lái)第一個(gè)能改善ARDS后果的療法，被評(píng)為循證質(zhì)量1等，可推薦應(yīng)用B級(jí)。3、其他模式(1)部分液體通氣(partialliquidventilation,PLV):PLV是應(yīng)用全氟碳液(perfluorocarbon)部分代替空氣進(jìn)行呼吸。全氟碳液與肺有非常好的相容性，并可以攜帶氧，是較理想的肺內(nèi)氣體交換媒介。它還可以降低肺泡表面張力、增加通氣肺組織和沖洗細(xì)胞碎片。它可隨重力作用較多的分布于下肺，正好對(duì)抗了ARDS病理生理改變，所以又稱之為液體PEEP。目前仍缺乏有關(guān)PLV的對(duì)照性研究，確切療效有待進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。(2)俯臥位通氣：由仰臥位變俯臥位可以使背側(cè)肺組織的通氣得到改善，從而改善通氣/血流比值，提高ARDS病人的氧合，此方法簡(jiǎn)便易行，其療效與疾病類型的分期等有關(guān)。危重病人較難實(shí)施。(3)反比通氣：最新資料推薦延長(zhǎng)吸氣時(shí)間使吸呼時(shí)間比小于1。反比通氣降低氣道峰壓和平臺(tái)壓，增加氣道平均壓，改善通氣血流比值，還可誘發(fā)內(nèi)源性PEEP。但在意識(shí)清醒病人常需使用鎮(zhèn)靜或肌松藥配合。(4)體外氣體交換：包括體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenator,ECMO)和體外二氧化碳清除(extracorporealCO2removal,ECCO2R)。這些措施的優(yōu)點(diǎn)是支持氣體交換而不會(huì)引起呼吸機(jī)和氧中毒等帶來(lái)的進(jìn)一步的肺損害，使肺得到充分休息，促進(jìn)其康復(fù)。但由于應(yīng)用時(shí)耗費(fèi)大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多并且處于起步狀態(tài)，臨床效果有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。三、藥物治療1、一氧化氮(nitricoxide,NO)NO可選擇性地?cái)U(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，降低肺循環(huán)阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)分流，提高PaO2。因其半衰期極短，易被血紅蛋白迅速滅活，吸入NO只作用于肺血管而對(duì)體循環(huán)血管無(wú)影響。吸入低濃度的NO(20ppm)是安全有效的。NO本身無(wú)毒性，但會(huì)產(chǎn)生有毒的NO2導(dǎo)致肺損害。因此應(yīng)用過(guò)程中需準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)氣體濃度。最近的一些報(bào)道對(duì)NO的有效性表示懷疑，認(rèn)為對(duì)生存率無(wú)顯19/24著效益。2、肺表面活性物質(zhì)肺表面活性物質(zhì)具有降低肺表面張力，穩(wěn)定肺泡的作用，因而可明顯改善通氣和氧合。止匕外，它還有抑制微生物生長(zhǎng)和免疫調(diào)節(jié)的作用。目前應(yīng)用的外源性肺表面活性物質(zhì)大多數(shù)是從動(dòng)物肺中提取后加工而成。給藥方式可經(jīng)氣管注入，也可霧化吸入。由于肺表面活性物質(zhì)能較容易均勻地分布于肺泡表面，它也可作為某些抗生素或其它藥物的載體。雖然外源性肺表面活性物質(zhì)實(shí)驗(yàn)和臨床研究很多，但效果未必都盡如人意，可能與劑量不足、投藥時(shí)間和投藥手段不當(dāng)有關(guān)。3、腎上腺糖皮質(zhì)激素有廣泛的抗炎癥、抗休克、抗毒素及減少毛細(xì)血管滲出等藥理作用，早就應(yīng)用于ARDS治療。但有研究表明，糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防，也不能治愈ARDS,反倒顯著增加感染的發(fā)生率。但對(duì)脂肪栓塞、誤吸、呼吸道燒傷和有毒氣體（含高濃度氧）、膿毒性休克等主張應(yīng)用激素治療。一般主張?jiān)缙诖罅慷坛逃盟?，例如地塞米松每?0?40mg,連用3天停藥。在ARDS晚期，為防止過(guò)多的膠原沉積，也可應(yīng)用激素。止匕外，針對(duì)炎癥細(xì)胞及其介質(zhì)和某些致病因子的免疫療法研究眾多。最新資料推薦如前列腺素E1(prostaglandin,PGE1)能夠調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、抑制血小板聚集和擴(kuò)張肺血管；其它還有血栓塞素合成酶制劑、抗內(nèi)毒素單克隆抗體，IL-1受體拮抗劑、TNF-及其受體拮抗劑等，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均有一定效果，但臨床試用均告失敗，故均需進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。四、綜合療法Ullrich等在1999年報(bào)道了84例重度ARDS患者，以LPVS為基礎(chǔ)，加用俯臥位(每次12小時(shí))、脫水(利尿藥或連續(xù)靜脈-靜脈血液超濾)和吸入NO(5?20ppm),結(jié)果有71例(85%)的PaO2升高幅度20%,FiO2和PIP降低，結(jié)果59例成活。其余13例經(jīng)96小時(shí)未有上述改善效應(yīng)而實(shí)施ECMO,結(jié)果8例成活，總死亡率為20%(17/84)。以上經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)ARDS的治療，不能寄期望于單一的治療措施，合理地綜合或先后應(yīng)用多種治療措施，ARDS的死亡率是有望進(jìn)一步降低的。五、液體管理、營(yíng)養(yǎng)支持和防治并發(fā)癥液體管理是ARDS治療的重要環(huán)節(jié)。休克和膿毒癥的病人由于循環(huán)血容量降低和氧供不足，因而補(bǔ)充血容量和改善組織氧合是治療的首要措施。在保證有效循環(huán)血容量、心輸出量和供氧的情況下，盡可能限制補(bǔ)液量，維持液體負(fù)平衡，使PCWP維持在較低的水平21/24(14?18cmH2O)。在血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的前提下，可使用利尿劑以減輕肺水腫。為了更好地對(duì)ARDS患者實(shí)施液體管理，必要時(shí)可放置漂浮管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCWP。ARDS患者常處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，通常不能進(jìn)食，故常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏，更容量導(dǎo)致多臟器功能衰竭、免疫功能低下和呼吸肌疲勞而增加死亡率。故危重患者應(yīng)盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)代謝支持，即使在恢復(fù)期亦要持續(xù)供應(yīng)能量較長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于急性患者，一般每日供應(yīng)能量125.