2023日間過度思睡臨床診斷和治療專家共識(完整版)

2023日間過度思睡臨床診斷和治療專家共識（完整版）日間過度思睡（EDS）是指個體在白天無法保持應(yīng)有的清醒和警覺，出現(xiàn)過度的睡眠需求甚至不自主地入睡。EDS影響個體多方面的表現(xiàn)，造成學(xué)習(xí)能力下降、家庭和職業(yè)角色表現(xiàn)不佳，并因潛在的交通事故風(fēng)險而威脅生命。《日間過度思睡臨床診斷和治療專家共識》為EDS的診療提供全面而規(guī)范化的參考和建議。今天一起學(xué)習(xí)一下EDS的診斷思路及相關(guān)病因。診斷思路對有EDS癥狀的患者，首先需詳細采集病史、進行臨床評估，初步判斷EDS的特點及可能的病因，并結(jié)合初步判斷進行相應(yīng)的睡眠問卷評估和睡眠監(jiān)測，依次排查以下可能導(dǎo)致EDS的原因：（1）睡眠衛(wèi)生不良、睡眠不足、晝夜節(jié)律紊亂或失眠癥；（2）軀體疾病、精神障礙或物質(zhì)濫用；（3）睡眠呼吸障礙、睡眠相關(guān)運動障礙或異態(tài)睡眠；（4）中樞性嗜睡。具體診斷思路如下（圖1）：1.臨床病史：詳細詢問臨床病史，包括起病形式（急性、慢性）、思睡特點（發(fā)作性、持續(xù)性還是周期性發(fā)作、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、加重和緩解因素）、伴隨癥狀（猝倒發(fā)作、睡癱、睡眠幻覺）、夜間睡眠情況［睡眠質(zhì)量、總睡眠時間、打鼾、周期性肢體運動、不寧腿癥狀、快速眼動（REM）睡眠行為異常等］、晝夜節(jié)律特點（作息時間）、軀體疾病（如甲狀腺功能減退、腦炎、卒中、帕金森病、癡呆等）、精神障礙（如抑郁癥、雙相情感障礙等）、藥物和物質(zhì)濫用（如苯二氮?類藥物、抗精神病藥物、酒精、阿片類）及家族史等。2.臨床評估：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、顱面結(jié)構(gòu)（如小下頜、扁桃體腫大、鼻中隔偏曲等），根據(jù)病史做相應(yīng)內(nèi)科查體、神經(jīng)系統(tǒng)查體、精神檢查及必要的輔助檢查，排查內(nèi)科、神經(jīng)精神疾病、藥物或物質(zhì)濫用所致EDS。3.問卷評估及睡眠監(jiān)測：（1）通過睡眠日記、清晨型?夜晚型問卷（MEQ）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、體動儀判斷EDS是否為睡眠不足綜合征、失眠癥、晝夜節(jié)律紊亂所致（；2）通過STOP?BANG問卷、不寧腿綜合征相關(guān)量表、REM睡眠行為障礙相關(guān)量表、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）判斷EDS是否與睡眠呼吸障礙、周期性肢體運動障礙或異態(tài)睡眠有關(guān)；（3）通過艾普沃斯嗜睡量表（ESS）、斯坦福嗜睡量表（SSS）、卡羅林斯卡嗜睡量表（KSS）、兒童日間嗜睡量表（PDSS）、烏蘭林納發(fā)作性睡病量表（UNS）、夜間PSG和日間多次小睡睡眠潛伏時間試驗（MSLT）、24hPSG，判斷EDS是否為發(fā)作性睡病、特發(fā)性嗜睡癥、復(fù)發(fā)性嗜睡癥所致。4.實驗室檢查：腦脊液下丘腦分泌素?1檢測可幫助鑒別1型和2型發(fā)作性睡病以及特發(fā)性嗜睡癥。5.共病鑒別及診斷：EDS也可能是兩個及以上疾病共患所致，如發(fā)作性睡病可共患睡眠呼吸障礙、失眠癥、精神障礙（如抑郁癥）、周期性肢體運動障礙、REM睡眠行為障礙等，需結(jié)合臨床病史、睡眠評估及檢測結(jié)果綜合判斷。相關(guān)病因（一）中樞性嗜睡中樞性嗜睡是指中樞源性的思睡疾病，其EDS并不是由于夜間睡眠障礙或晝夜節(jié)律紊亂所致，包括發(fā)作性睡病、特發(fā)性嗜睡癥和復(fù)發(fā)性嗜睡癥。1.發(fā)作性睡病發(fā)作性睡病是一種由于下丘腦食欲素神經(jīng)元選擇性缺失或功能障礙所導(dǎo)致的中樞性嗜睡疾病，主要臨床表現(xiàn)包括EDS、猝倒發(fā)作、睡癱、睡眠相關(guān)幻覺和夜間睡眠紊亂。目前根據(jù)是否存在猝倒發(fā)作或下丘腦分泌素?1水平降低，分為發(fā)作性睡病1型和2型。主要臨床表現(xiàn)如下：（1）EDS：EDS是該疾病最常見的核心癥狀，主要表現(xiàn)為不可抑制地從清醒狀態(tài)快速進入睡眠期，每次持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，小睡后可短暫緩解睡意。（2）猝倒發(fā)作：猝倒發(fā)作是下丘腦分泌素?1缺乏導(dǎo)致清醒狀態(tài)下REM睡眠插入所致。主要表現(xiàn)為正常意識狀態(tài)下，突然短暫的肌張力缺失，導(dǎo)致雙下肢無力、倒地，或眼瞼下垂、吐舌、頭下垂等。猝倒發(fā)作常由情緒激動或進食等誘發(fā)。（3）睡癱：睡癱是清醒狀態(tài)與REM睡眠轉(zhuǎn)換異常所致，表現(xiàn)為剛?cè)胨蛐褋頃r，意識清醒，但無法自主活動或講話，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。（4）睡眠幻覺：睡眠幻覺是從覺醒向睡眠轉(zhuǎn)換時的一種夢境樣體驗，多發(fā)生在入睡前，表現(xiàn)為幻聽、幻視或幻觸，伴隨恐怖或不愉快的體驗。（5）夜間睡眠紊亂：主要表現(xiàn)有夜間頻繁覺醒、睡眠質(zhì)量差，可伴有睡眠呼吸障礙、REM睡眠行為障礙、周期性肢體運動障礙、不寧腿綜合征等。發(fā)作性睡病因臨床表現(xiàn)多樣，患者可以不同癥狀為主訴就診，導(dǎo)致誤診、漏診、診斷延遲。目前發(fā)作性睡病的診斷是根據(jù)ICSD?3的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其鑒別診斷也非常重要：（1）嚴(yán)重的EDS和睡眠發(fā)作也可發(fā)生在慢性睡眠剝奪或睡眠不足、睡眠呼吸障礙、倒班、心境障礙和特發(fā)性嗜睡癥中；（2）猝倒發(fā)作易誤診為癲癇、暈厥或短暫性缺血發(fā)作等；（3）其他癥狀，如睡癱或睡眠幻覺，需與癲癇、精神病性癥狀中的幻覺等進行鑒別。此外，也應(yīng)注意排除繼發(fā)因素導(dǎo)致的發(fā)作性睡病，如下丘腦腫瘤、自身免疫性腦炎等。2.特發(fā)性嗜睡癥特發(fā)性嗜睡癥是一種慢性中樞性嗜睡疾病。主要表現(xiàn)為EDS、難以從夜間睡眠或日間小睡中清醒，日間難以維持覺醒和警覺性，出現(xiàn)無意識睡眠并干擾日間功能。與發(fā)作性睡病不同的是，特發(fā)性嗜睡癥患者日間一般不出現(xiàn)睡眠發(fā)作，日間小睡時間更長且醒后不解乏，且夜間睡眠時間增加并不能改善EDS。特發(fā)性嗜睡癥根據(jù)ICSD?3進行診斷，需24h總睡眠時間≥660min，但該疾病為排除性診斷，應(yīng)通過詳細的臨床病史和PSG、MSLT等檢查排除睡眠不足綜合征、心境障礙如抑郁癥、鎮(zhèn)靜藥物使用等其他可能導(dǎo)致EDS的因素。3.復(fù)發(fā)性嗜睡癥復(fù)發(fā)性嗜睡癥又名克萊恩?萊文綜合征（KLS），以反復(fù)發(fā)作的思睡伴認(rèn)知、精神和行為異常為基本特征。復(fù)發(fā)性嗜睡癥的病程分為發(fā)作期和發(fā)作間期，典型發(fā)作期持續(xù)時間中位數(shù)是10d，可反復(fù)發(fā)作。在發(fā)作期可表現(xiàn)為思睡、認(rèn)知障礙、情緒和行為改變等，而在發(fā)作間期恢復(fù)正常。發(fā)作期的具體表現(xiàn)如下：（1）思睡：每天睡眠時間15~24h不等，持續(xù)幾天至幾周，可被動喚醒或因進食、上廁所自發(fā)醒來，清醒期間常表現(xiàn)出煩躁、易怒甚至有攻擊性。（2）認(rèn)知障礙：大部分患者存在言語、閱讀和記憶困難，以及時間、空間定向障礙。（3）現(xiàn)實感喪失：患者出現(xiàn)非真實感，對周圍環(huán)境感知異常。（4）情感淡漠：對所有活動均缺乏動力。（5）其他癥狀：貪食、性欲亢進，情緒紊亂（如焦慮、抑郁、易激惹等），部分患者還有視、聽幻覺和強迫行為。根據(jù)ICSD?3，對存在兩次以上反復(fù)發(fā)作的思睡，伴有認(rèn)知功能、情緒及行為改變，且發(fā)作間期恢復(fù)正常的患者，需考慮復(fù)發(fā)性嗜睡癥。第三腦室腫瘤、腦炎、多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及抑郁癥、雙相情感障礙等精神障礙也可出現(xiàn)類似的思睡癥狀，但其思睡很少突然出現(xiàn)或消失，發(fā)作間期也會存在部分癥狀；其他睡眠障礙如發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）導(dǎo)致的思睡通常無反復(fù)性和周期性特點。（二）其他睡眠障礙所致EDS除中樞性嗜睡以外，凡是可改變睡眠連續(xù)性、質(zhì)量、節(jié)律以及時長的睡眠問題均可引起EDS。1.睡眠呼吸障礙：EDS是大多數(shù)睡眠呼吸障礙患者就診的主訴。這類疾病包括阻塞性、中樞性睡眠呼吸暫停（包括原發(fā)性、高海拔周期性呼吸所致、藥物或物質(zhì)所致）以及肥胖低通氣綜合征等，其中最常見的是OSA。2.失眠癥：EDS在失眠患者中并不少見。然而，與其他EDS患者相反，失眠癥患者很少或很難在無意中自發(fā)入睡。此外，患者常伴有疲勞的主訴，應(yīng)注意與思睡相區(qū)分。疲勞主要表現(xiàn)為缺乏能量和精力做事，以致活動量減少。這種癥狀很容易與主觀思睡以及無意識的睡眠發(fā)作相區(qū)別。3.睡眠不足綜合征：睡眠不足綜合征是由于個體持續(xù)無法獲得維持正常警覺性和清醒水平所需的睡眠量，而不是任何潛在的軀體疾病、情緒或環(huán)境原因造成的睡眠障礙。4.晝夜節(jié)律相關(guān)睡眠?覺醒障礙：晝夜節(jié)律是對身體24h“內(nèi)部時鐘”的稱呼。這個內(nèi)部時鐘控制著身體的睡眠?覺醒周期。當(dāng)身體內(nèi)部時鐘與外在環(huán)境不協(xié)調(diào)時，則出現(xiàn)一系列睡眠?覺醒紊亂的癥狀，如失眠癥狀、EDS，或兩者兼有。5.其他不常見的情況：除上述睡眠障礙外，睡眠相關(guān)運動障礙也可導(dǎo)致EDS或疲勞，這是診斷此類睡眠障礙的先決條件之一。這些睡眠相關(guān)運動障礙包括不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙、交下肢肌肉活動等。其他影響夜間睡眠質(zhì)量的睡眠障礙，如睡眠相關(guān)性胃食管反流、睡眠相關(guān)癲癇、異態(tài)睡眠（睡行癥、睡驚癥、REM睡眠行為障礙）等也可伴有EDS。這些睡眠障礙導(dǎo)致的EDS特異性較差，在排除其他引起EDS的原因后方可考慮。（三）精神障礙所致EDSEDS是許多精神障礙的癥狀之一。相關(guān)的精神障礙包括心境障礙、轉(zhuǎn)換障礙或軀體癥狀障礙，并且較少見于其他精神障礙，如分裂情感障礙、適應(yīng)障礙或人格障礙。（四）軀體疾病所致EDS很多內(nèi)科疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等軀體疾病可引起EDS，如果該軀體疾病是導(dǎo)致EDS的直接原因，可確定為EDS的唯一診斷。常見的導(dǎo)致EDS的軀體疾病包括：全身性疾病，如肥胖、慢性感染、風(fēng)濕病、癌癥、中毒；代謝性腦病，如肝性腦病、腎性腦?。粌?nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、垂體瘤；神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎（如病毒性腦炎、自身免疫性腦炎）、腦外傷、卒中、腦腫瘤（如下丘腦腫瘤、副腫瘤綜合征）、神經(jīng)變性疾病（帕金森病、癡呆）；遺傳性疾病等。（五）藥物或物質(zhì)