神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥

神經(jīng)系統(tǒng)主要疾病的臨床用藥第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)重癥肌無力第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日本病是神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞障礙所致的慢性疾病，是一種自身免疫性疾病，由于體內(nèi)產(chǎn)生了ACh受體抗體，侵犯和破壞突觸后膜的ACh受體，使受體數(shù)目大量減少，由此造成傳遞障礙，導(dǎo)致橫紋肌收縮無力。概述第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日NMJ正常生理信號傳遞運(yùn)動單位：一個運(yùn)動神經(jīng)元和其支配的所有肌纖維NJM：突觸前膜、突觸間隙、突觸后膜NJM信號傳遞：電沖動突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）AP通過橫管系統(tǒng)擴(kuò)散肌肉收縮第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日三個特征性癥狀臨床表現(xiàn)肌無力的波動性無力肌肉的分布特征對抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好體檢：感覺正常、反射保留、輕度肌萎縮或不明顯晨輕暮重、休息后減輕活動后加重眼外?。?0％首先受累，90％最終受累）、面肌和口咽?。?0％）、軀干和肢體受累時近端重于遠(yuǎn)端反復(fù)運(yùn)動,Ach量子數(shù)目（囊泡）耗竭,EPP障礙Ach彌散到突觸后膜產(chǎn)生終板電位（EPP）第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日本病的治療：病因治療和對癥治療。在年輕病人，病程不長者可作胸腺切除。藥物治療可用免疫抑制藥作對因治療以及抗膽堿酯酶類藥作對癥治療。治療第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日一、抗膽堿酯酶類藥作用：本類藥物抑制膽堿酯酶，從而增強(qiáng)內(nèi)源性ACh的作用，表現(xiàn)為ACh的M-樣和N-樣作用的增強(qiáng)。多數(shù)對肌肉還有直接興奮作用。因此應(yīng)用后能改善肌力作用的主要靶部位在橫紋肌的神經(jīng)肌肉接頭和胃腸道。對心血管和眼的作用則較弱。第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不良反應(yīng)：膽堿能危象：是重癥肌無力患者的重要死因。M-樣副作用包括腹痛、腹瀉、流涎、出汗、肌肉震顫、瞳孔縮小等?？笰chE藥過量，突觸后膜持續(xù)去極化第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日

膽堿能危象鑒別診斷：觀察M-樣作用的大小。分析肌無力的發(fā)生和用藥時間的關(guān)系。作依酚氯銨試驗(2mg)。第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日依酚氯銨(騰喜龍)10mg靜脈注射1min之后所見第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日禁忌癥：禁用于機(jī)械性腸梗阻、泌尿道梗阻病人。慎用于心律失常、心率減慢、血壓下降、迷走神經(jīng)張力過高、癲癇、甲亢病人。不宜與除極化型肌松藥、環(huán)丙烷、氟烷合用。第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日常用藥物：有短效的溴化新斯的明與長效的溴吡啶斯的明。使用的原則是因人而異，每天3～6次不等，小劑量逐漸增加，以既能改善無力癥狀，又不引起明顯副作用為宜。第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二、免疫抑制藥常用的是腎上腺皮質(zhì)激素適合中、重度病人。主要對象應(yīng)是對擬膽堿藥療效不好，病情還在進(jìn)展者；或合并胸腺病病人術(shù)前作準(zhǔn)備或術(shù)后鞏固治療者。常規(guī)的小劑量開始漸增量為安全。第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日環(huán)磷酰胺與硫唑嘌呤按常規(guī)用量，在糖皮質(zhì)激素類療效不滿意時作聯(lián)合應(yīng)用；用時特別注意觀察血象與肝、腎功能，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制或肝腎毒性時應(yīng)即停用。

第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日三、換血漿療法用于特別頑固性病例。通常每次2000-3000ml，隔日一次，3-4次為一療程。多數(shù)有效，但療效不能持久。第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日四、禁用藥物凡能抑制或阻斷神經(jīng)肌肉接頭處信息傳遞之藥物，以及能抑制呼吸之藥物，如鏈霉素、卡那霉素等氨基糖苷類抗生素，奎寧和奎尼丁類抗心律失常藥，嗎啡、氯仿等均須禁用。地西泮(安定)等苯二氮草類藥對部分情緒不穩(wěn)或精神緊張的本病患者，有時可有改善癥狀之效。但在有呼吸抑制或缺氧時不宜用。

第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)震顫麻痹第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。主要癥狀為震顫(靜止性)，肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢與步態(tài)。概述第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日分類：原發(fā)性震顫麻痹（帕金森病）——1817年帕金森醫(yī)生首先報道此疾病。繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征）

從１９９７年開始，每年的４月１１日被確定為“世界帕金森病日”。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日。第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日病因：DA神經(jīng)元變性，導(dǎo)致DA不足，ACh相對興奮。NE神經(jīng)元變性，導(dǎo)致NE不足。組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞。MAO-B能氧化MPTP、DA等物質(zhì)，使其變成神經(jīng)毒。第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日多巴胺動態(tài)平衡 Ach（+）（+）腦內(nèi)DA受體Ach受體運(yùn)動增多平衡破壞運(yùn)動減少舞蹈病震顫麻痹擬多巴胺類藥中樞抗膽堿藥

第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日治療：補(bǔ)充DA或激動DA受體，抑制或阻斷ACh的作用。補(bǔ)充NE的前體物。應(yīng)用抗組胺藥，補(bǔ)充5-羥色胺的前體物。MAO-B抑制劑和維生素E等抗氧化藥物。第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日常用藥物多巴胺類藥單胺氧化酶B抑制藥中樞抗膽堿藥兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日一、多巴胺類藥作用：為DA的前體，吸收后約有1％左右用藥劑量通過血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為DA，起替代療法樣作用。其余大部分在外周轉(zhuǎn)化為DA，是引起不良反應(yīng)的主要原因。（一）增加DA前體物質(zhì)－左旋多巴第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日本品能使80％左右患者癥狀有改善，其中對肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動障礙療效較好，而對肌震顫之療效較差。原發(fā)性者療效較好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。本品的另一用途是改善肝昏迷的癥狀。第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不良反應(yīng):

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。心血管反應(yīng)：體位性低血壓等。不自主的異常動作：咬牙、吐舌、點(diǎn)頭、做怪相及舞蹈樣動作等。第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日開關(guān)現(xiàn)象：精神活動障礙。其它：長期應(yīng)用可有性活動增強(qiáng)，可能是，DA興奮下丘腦-垂體DA通路的結(jié)果。偶見驚厥，原患癲癇之病人尤應(yīng)注意?？梢饠U(kuò)瞳及眼壓增高，青光眼患者慎用或禁用。

第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日用法與注意事項：應(yīng)從小劑量開始，緩慢增量。維生素B6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進(jìn)入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周DA引起的不良反應(yīng)。故應(yīng)用本品時應(yīng)停用維生素B6。第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日多種抗抑郁藥及其它A型單胺氧化酶抑制劑(MAO-A1)不可與本品同用。利血平類藥妨礙神經(jīng)末梢對DA之?dāng)z取，多種抗精神病藥阻斷DA受體，均能降低本品的作用，應(yīng)予禁用。嚴(yán)重精神病人、潰瘍、癲癇及青光眼病人應(yīng)禁用或慎用。第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日溴隱亭直接激動DA受體。改善運(yùn)動不能和肌肉強(qiáng)直，對肌肉震顫療效較差。左旋多巴或其復(fù)方制劑無效，本品?？捎行??？膳c左旋多巴復(fù)方制劑合用。消化道反應(yīng)及開關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神癥狀多。小劑量開始，緩慢加量。禁忌癥同左旋多巴相似。（二）激動DA受體第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日金剛烷胺

抗病毒藥。促進(jìn)DA的合成、釋放、再攝取，也可激動DA受體。療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相似。見效快，2天后作用達(dá)高峰，5-12周后療效減退。與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用。常見副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫。第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二、單胺氧化酶B抑制藥鹽酸司來吉蘭(商品名、異名較多，如：丙炔苯丙胺，瞇多吡)特異的B型單胺氧化酶抑制藥(MAO-BI)?？赏高^血腦屏障，可減少腦中DA降解，可與左旋多巴制劑合用。無特殊不良反應(yīng)，偶見眩暈、焦慮、幻覺等。開始劑量清晨用藥一次，5mg/次，每日劑量不超過10mg。第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日常用藥物鹽酸苯海索(安坦)鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開馬君)

三、中樞抗膽堿藥第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日特點(diǎn)改善肌強(qiáng)直及運(yùn)動障礙效果好，對肌肉震顫的影響小。療效不如擬多巴胺類藥物。對阻斷DA受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效。與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用

。第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效已開發(fā)兩個產(chǎn)品托卡朋(tolcapone)恩他卡朋（entacapone,comtan)四、COMT抑制劑第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)癲癇第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日癲癇是一種發(fā)病率較高(0.4％～0.9％)、的神經(jīng)科疾病，是由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細(xì)胞群異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂。異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同，分別有運(yùn)動、感覺和精神方面的病象；據(jù)此可將癲癇發(fā)作進(jìn)行分類。除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險。

概述第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日一、癲癇治療的總則根據(jù)發(fā)作類型選藥：不同發(fā)作類型的患者應(yīng)選用不同的抗癲癇藥。用藥方案的制訂與執(zhí)行：

制訂：首選單用藥，次選聯(lián)用藥。執(zhí)行：療程不宜短，停藥宜漸減。

密切注意不良反應(yīng)：檢查項目：血尿常規(guī)、肝腎功能。檢查時間：每月復(fù)查血象，每季復(fù)查生化。

慎重對待孕婦用藥

第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二、常用藥物苯妥英鈉(phenytoin'sodium，又叫大侖丁，Dilantin)苯巴比妥(phenobarbital，魯米那Luminal)撲米酮（撲癇酮）卡馬西平(carbamazepine，又名酰胺咪嗪)乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，Zarontin)苯二氮卓類（benzodiazepines）

第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日作用與療效：能抑制突觸傳遞時強(qiáng)直后增強(qiáng)現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周圍擴(kuò)散。膜穩(wěn)定作用還能增強(qiáng)腦內(nèi)r－氨基丁酸(GABA)的作用。本品對全身性強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)、和簡單部分性發(fā)作的療效最好，對復(fù)雜的部分性發(fā)作(精神運(yùn)動性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇諧比較廣。苯妥英鈉第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不良反應(yīng)：神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)血液系統(tǒng)反應(yīng)：有抗葉酸作用，可致全血細(xì)胞減少性和巨細(xì)胞性貧血，用葉酸制劑和維生素B12有效。過敏反應(yīng)和牙齦增生局部刺激第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日用法與注意事項：從小劑量開始逐漸增量，應(yīng)用時應(yīng)多監(jiān)測血藥濃度。本品血藥濃度易受藥動學(xué)因素影響，藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑和能與其競爭血漿蛋白結(jié)合的藥物則可增高其血濃度而引起毒性反應(yīng)。在伍用其它藥物時必須注意藥物相互作用。第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日能提高癲癇病灶周圍細(xì)胞的興奮閾，阻止異常放電的擴(kuò)散，也能降低病灶細(xì)胞的興奮性，抑制其異常放電，還能增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)GABA的功能，減弱谷氨酸為代表的興奮性遞質(zhì)的釋放，是一廣譜抗癲癇藥。對強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對各種部分發(fā)作也有效。苯巴比妥(phenobarbital）

第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日可通過胎盤和進(jìn)入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用。久用有一定依賴性，停用本品或以它藥代替本品時應(yīng)逐漸減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響某些伍用藥物的血藥濃度，須加注意。第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙基丙二酰胺，三者均有抗癲癇作用?？拱d癇譜亦較廣，適用于其它抗癲癇藥難以控制的病人。必要時與苯妥英納或卡馬西平合用以提高療效，與苯巴比妥合用則無意義。撲米酮（撲癇酮）第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對Na+及Ca2+的通透性，提高其興奮閾，也能抑制PTP，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴(kuò)散。它能提高腦內(nèi)GABA濃度，增強(qiáng)其抑制作用，也與其抗癲癇作用有關(guān)。臨床應(yīng)用以對復(fù)雜部分發(fā)作（精神運(yùn)動型發(fā)作）療效最好，為目前的首選藥物。卡馬西平(carbamazepine)第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日對失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有較好療效。對其它各型癲癇均無效。為失神發(fā)作的首選藥。嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。乙琥胺(ethosuxide）第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日苯二氮?類（benzodiazepines）本類藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥。地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注可迅速控制發(fā)作，但作用時間較短，須同時用苯妥英鈉。不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟(jì)失調(diào)。第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日其他拉莫三嗪(lamotrigine)奧卡西平(oxcarbazepine)唑尼沙胺(zonisamide)左乙拉西坦（levetiracetam）第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四節(jié)疼痛第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日各種形式的傷害刺激作用于神經(jīng)末梢均可引起疼痛。疼痛通常分為銳痛和鈍痛兩類。在診斷未明確以前，不能隨意應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥又按其作用特點(diǎn)和機(jī)制分為強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥兩大類。

概述第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日本類藥物包括阿片生物堿、其衍生物或人工合成品，它們都能與阿片受體結(jié)合而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。特點(diǎn)是減輕疼痛感覺；又能改善疼痛引起的情緒反應(yīng)鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴或稱成癮，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用。一、強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日嗎啡（morphine）作用與療效

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對各種鈍痛和銳痛都能緩解，而意識及其它感覺不受影響。但容易促成藥物濫用或成癮。抑制呼吸中樞。是搶救心源性哮喘的重要措施之—。但在顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高及昏迷及呼吸道痰液很多時不宜應(yīng)用，以防呼吸深度抑制及窒息等不良后果。興奮平滑肌。

膽道和泌尿道結(jié)石絞痛時應(yīng)與阿托品類同用。第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不良反應(yīng)

一般反應(yīng)有惡心、嘔吐、眩暈、呼吸輕度抑制、縮瞳、便秘低血壓、口干等。耐受性和依賴性是重要問題。急性中毒時呼吸深度抑制、昏迷而瞳孔因迷走神經(jīng)興奮而極度縮小如針，稱為“三聯(lián)癥”，是嗎啡中毒的特點(diǎn)。第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日用法和注意事項：多用皮下注射疼痛原因未確診前切忌隨便應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋癥狀，妨礙及時確診。有成癮性，故應(yīng)嚴(yán)格控制使用。第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日支氣管哮喘，阻塞性肺疾患及肺心病患者禁用，以防加重病情。嚴(yán)重外傷出血時(特別是戰(zhàn)傷)常先止血和用嗎啡止痛，然后轉(zhuǎn)送醫(yī)院。此時注射部位積蓄的嗎啡會吸收入血，可能引起中毒，必須做好搶救準(zhǔn)備。第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)痛作用約為嗎啡的1/10，作用時間僅2~4h。呼吸抑制及成癮性也較嗎啡為小。搶救心源性哮喘療效亦佳。與單胺氧化酶抑制劑(如優(yōu)降寧)合用易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，須停用2周后才可應(yīng)用本品。哌替啶(pethidine)

第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日美沙酮(methadone)鎮(zhèn)痛：與嗎啡相似，口服療效好，作用維持時間長。身體依賴生較慢而且較輕，是其優(yōu)點(diǎn)。除作鎮(zhèn)痛外還可用作戒癮。戒毒：對嗎啡、海洛因成癮者作替代治療。皮下注射對局部有刺激，可形成硬結(jié)，疼痛，故宜肌注射而不作皮下注射。第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二氫埃托啡鎮(zhèn)痛：為我國首先生產(chǎn)的強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥。是嗎啡的12000倍；用于慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛；首過效應(yīng)明顯，采用舌下含化或注射給藥。適用于哌替啶、嗎啡等療效不佳之慢性頑固性疼痛及晚期癌癥疼痛。成癮：有較強(qiáng)的精神依賴性。衛(wèi)生部規(guī)定本品不得用于戒毒治療。第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日其他強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥噴他佐辛(pentazocine，鎮(zhèn)痛新)成癮性小，屬于非麻醉品。羅通定(rotundin，顱痛定)芬太尼（fentanyl）可待因(codeine)

第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日本類藥物兼有解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用。鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是抑制致痛的前列腺素(PG)合成。鎮(zhèn)痛作用不強(qiáng)，對創(chuàng)傷及內(nèi)臟銳痛多無效。只適用于輕、中度慢性鈍痛(牙痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)痛等)。無呼吸抑制，無成癮性。常用藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等。二、解熱鎮(zhèn)痛藥第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日阿司匹林(aspirin，乙酰水楊酸)

作用與療效

：可緩解輕中度疼痛，更適合于炎癥疼痛。較大劑量有抗風(fēng)濕作用，用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。對膽道蛔蟲癥引起的絞痛有效。抑制血小板聚集和血栓形成，由于抑制環(huán)氧化酶，減少了花生四烯酸代謝中血栓素A2(TXA2)的生成，從而抑制血小板凝集和血栓形成。小劑量常用于防治有血栓形成可能的疾病。第六十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日不良反應(yīng)胃腸道：因此除有胃腸刺激癥狀外，在反復(fù)用藥時可誘發(fā)或加