社區(qū)慢性病患者的護(hù)理與管理

1第一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

教學(xué)目標(biāo)一、掌握慢性病的概念、特點(diǎn)；臨終關(guān)懷的概念、原則；臨終患者的健康需求；如何對(duì)臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育二、熟悉慢性病危險(xiǎn)因素；社區(qū)慢性病管理的原則和策略；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義；社區(qū)護(hù)理人員在慢性病管理中的作用；如何幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷三、了解慢性病流行病學(xué)特點(diǎn)及社區(qū)管理流程；我國(guó)慢性病管理的現(xiàn)狀2第二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)慢性病概述第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理第三節(jié)社區(qū)臨終關(guān)懷3第三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)概述一、慢性病的概念、分類、現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及特點(diǎn)二、慢性病流行病學(xué)特點(diǎn)三、社區(qū)慢性病管理模式4第四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日概念

慢性病，即慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease,NCD）：是一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。5第五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病的分類按國(guó)際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類

1）精神行為障礙：老年癡呆、精神分裂癥、焦慮、抑郁等2）呼吸系統(tǒng)疾病：慢性支氣管炎、COPD等

3）循環(huán)系統(tǒng)疾病：高血壓、冠心病、腦血管疾病等4）消化系統(tǒng)疾?。合詽?、脂肪肝、肝硬化等5）內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝疾?。貉惓！⑻悄虿?、肥胖等6）肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病：骨關(guān)節(jié)病等7）惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等6第六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日按影響程度分1）致命性慢性病2）可能威脅生命的慢性病

3）非致命性慢性病慢性病的分類7第七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病現(xiàn)狀據(jù)2005年10月5日世界衛(wèi)生組織發(fā)表的題為《預(yù)防慢性?。阂豁?xiàng)至關(guān)重要的投資》全球性報(bào)告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡約占所有死亡的60％，占全球疾病負(fù)擔(dān)的47%。慢性病死亡的50%為心血管疾病。所有慢性病死亡的80％發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，大多數(shù)年齡在45~65歲之間，無論是男性還是女性，慢性病死亡率基本相同。8第八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日我國(guó)目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢病死亡占我國(guó)居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，慢性病在疾病負(fù)擔(dān)中所占比重達(dá)到了70%，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病現(xiàn)狀9第九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)構(gòu)成慢性病現(xiàn)狀10第十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日2012年1月，中國(guó)衛(wèi)生部部長(zhǎng)、中科院院士陳竺在“2011中國(guó)慢性病防控論壇暨中國(guó)健康促進(jìn)聯(lián)盟成立大會(huì)”表示，中國(guó)人慢性病正處于井噴狀。NCD已成為中國(guó)的頭號(hào)健康威脅。慢性病現(xiàn)狀11第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病現(xiàn)狀12第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病現(xiàn)狀13第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，河南高血壓的患病率增加到18.8%，北京市24%，中國(guó)目前已有接近2億高血壓患者，整體患病率已達(dá)到18%，高血壓已經(jīng)像牙疼、過敏一樣普遍。三十年前的糖尿病患病率僅有0.67%，2002年調(diào)查時(shí)增加到了6.4%，2009年北京、上海等城市的調(diào)查結(jié)果顯示，成人的糖尿病患病率已經(jīng)超過10%，成為非常嚴(yán)重的社會(huì)問題。慢性病現(xiàn)狀14第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日疾病別慢性病患病率（‰）慢性病現(xiàn)狀15第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日城鄉(xiāng)慢性病患病率比較（‰）慢性病現(xiàn)狀16第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日資料來源：中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生調(diào)查2002；中國(guó)國(guó)家慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)2007慢性病現(xiàn)狀17第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病現(xiàn)狀18第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日中國(guó)和部分國(guó)家主要慢病死亡率（每十萬人）比較慢性病現(xiàn)狀19第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日危險(xiǎn)因素（1）不良的生活方式：

不合理膳食缺乏身體活動(dòng)使用煙草（2）自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境（3）個(gè)人的遺傳和生物及家庭因素（4）精神心理因素20第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日預(yù)期壽命的影響因素有：1.環(huán)境因素：占17%,包括社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境。社會(huì)環(huán)境包括社會(huì)制度、法律、經(jīng)濟(jì)等。自然環(huán)境即生態(tài)系統(tǒng)，包括地質(zhì)、氣象、海拔、環(huán)境污染等。2.生活方式和行為因素：占60%,包括日常健康行為、戒除不良嗜好、合理求醫(yī)和遵醫(yī)行為等。3.衛(wèi)生服務(wù)因素：占8%，指社會(huì)衛(wèi)生醫(yī)療設(shè)施和制度及其利用，包括醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)等機(jī)構(gòu)的服務(wù)。4.生物學(xué)因素占15%，比如，遺傳因素。如果你的生活方式很差，好的遺傳基因也會(huì)被浪費(fèi)的。

中國(guó)人目前平均壽命是74歲，但是健康生存壽命是66歲，比日本、歐洲、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家少10年左右。

21第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日80.9%的中國(guó)家庭人均每日食鹽攝入量超過6克，83.4%的家庭人均每日食用油攝入量超過25克。中國(guó)居民經(jīng)常鍛煉的比例偏低，18歲及以上居民中經(jīng)常鍛煉的人僅占11.9%?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2010》調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)男性總體力活動(dòng)量在10年間減少了27.8%,女性減少了36.9%。中國(guó)男性公民（15歲—69歲）吸煙率為54%，居于全球最高水平。20歲—34歲的每天吸煙的煙民中，52.7%的在20歲之前就開始了每天吸煙。盡管目前女性吸煙率相對(duì)較低（2.1%），但年輕女性吸煙率正在上升。22第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖1.不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族遺傳2.中間危險(xiǎn)因素肥胖高血壓高血糖血脂異常3.可改變的危險(xiǎn)因素不合理膳食缺乏身體活動(dòng)吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素23第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病的特點(diǎn)1.一果多因，一因多果2.發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)3.病程長(zhǎng)4.可預(yù)防5.不可治愈6.對(duì)生活質(zhì)量影響大24第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日20歲養(yǎng)成好習(xí)慣，40歲指標(biāo)都正常，60歲沒有病，80歲不衰老，自己少受罪，兒女少受累，節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)，照顧全社會(huì)。25第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)1．慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行目前慢性病主要危險(xiǎn)因素暴露水平的新變化：吸煙率下降經(jīng)常飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多

超重和肥胖者增加血脂異?；疾÷噬仙?/p>

城市居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理其他變化（城市化趨向明顯、人口老齡化突出）2．慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升26第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日1．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義2．社區(qū)慢性病管理的原則3．社區(qū)慢性病管理策略4．社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)與模式5．慢性病社區(qū)管理流程社區(qū)慢性病管理模式27第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義1.有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果2.有利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康3.有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源4.有利于降低醫(yī)療費(fèi)用28第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.強(qiáng)調(diào)在社區(qū)及家庭水平上降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級(jí)預(yù)防并重，采取以健康教育、健康促進(jìn)為主要手段的綜合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)6.建立以政策及環(huán)境改變?yōu)橹饕呗缘木C合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目社區(qū)慢性病管理的原則29第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程30第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日31第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療三級(jí)預(yù)防：預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘健康教育與健康促進(jìn)是主要的手段32第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病病人的自我管理自我護(hù)理self-care是指?jìng)€(gè)體在穩(wěn)定或變化后的環(huán)境中為維持生命，增進(jìn)健康與幸福，確保自身功能健全和發(fā)展而進(jìn)行的自我照顧活動(dòng)。包括服藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、就診指導(dǎo)、資源利用的指導(dǎo)。日常生活調(diào)節(jié)心理調(diào)適33第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病防控34第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)”，2011(53)35第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.環(huán)境層次：通過政策和監(jiān)管干預(yù)措施2.共同和中間危險(xiǎn)因素的層次：通過人群生活方式干預(yù)3.疾病早期和已明確階段的層次：通過對(duì)全人群、高危個(gè)體、患者進(jìn)行臨床干預(yù)社區(qū)慢性病管理策略36第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病管理金字塔一級(jí)得到初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)支持的、自我管理的低風(fēng)險(xiǎn)患者（65~80%）二級(jí)納入管理的高風(fēng)險(xiǎn)患者(15%)三級(jí)納入管理的復(fù)雜、難治患者（5%）37第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性病管理模型社區(qū)資源、政策衛(wèi)生服務(wù)體系慢性病服務(wù)管理組成單元自我管理支持服務(wù)提供設(shè)計(jì)決策支持臨床管理信息系統(tǒng)知情、主動(dòng)參與、配合的患者有準(zhǔn)備、積極主動(dòng)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)有效互動(dòng)臨床效果、產(chǎn)出38第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日工作任務(wù)：健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)模式：全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)慢性病管理的工作任務(wù)與模式39第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日社區(qū)護(hù)理人員在慢性病管理中的作用作為全科團(tuán)隊(duì)成員與其他衛(wèi)生技術(shù)人員協(xié)同開展工作利用全科的知識(shí)和技能延伸護(hù)理服務(wù)范圍一專多能的綜合服務(wù)能力滿足社區(qū)居民多方面的需求在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會(huì)與社區(qū)居民中起到橋梁和紐帶作用40第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日我國(guó)慢病防治的情況2012年5月21日，衛(wèi)生部等15部門發(fā)布《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2012－2015年）》。慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)），國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國(guó)10%以上縣（市、區(qū)）。全國(guó)人均每日食鹽攝入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%。41第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%；30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作。40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)。適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)90%的縣（市、區(qū)），慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)50%的縣（市、區(qū)），營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國(guó)15%的縣（市、區(qū)）。慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。42第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、高血壓患者的社區(qū)管理二、糖尿病患者的社區(qū)管理1．篩查2．隨訪評(píng)估3．分類干預(yù)4．健康體檢國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）第二節(jié)常見慢性病患者的社區(qū)護(hù)理與管理43第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)社區(qū)臨終關(guān)懷一、概述二、臨終患者的健康需求三、溝通與死亡教育四、幫助家屬應(yīng)對(duì)悲傷44第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨終關(guān)懷概述——概念臨終階段一般是指預(yù)期生存期不超過6個(gè)月，身體日趨惡化，臨近死亡的階段。臨終關(guān)懷（hospicecare）是指通過控制癥狀，給患者提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，提高患者的生活質(zhì)量，在有限的生存期間內(nèi)保持其舒適和尊嚴(yán)，并幫助他們平靜地接受死亡。優(yōu)生優(yōu)逝45第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨終關(guān)懷概述——目標(biāo)1.緩解疼痛與其他痛苦癥狀2.肯定生命并把死亡作為生命的一部分3.既不加速也不延緩死亡4.提供生理、心理、社會(huì)的全面照顧，支持患者積極、安詳?shù)亩冗^生命的最后一刻5.幫助家屬度過悲傷期生如夏花般燦爛死如秋葉般靜美46第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨終關(guān)懷概述——原則在護(hù)理過程中以患者和家屬為單位，強(qiáng)調(diào)患者和家屬的參與強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的全方位的整體照顧有效的控制癥狀是臨終關(guān)懷的首要工作臨終關(guān)懷小組成員應(yīng)連續(xù)評(píng)估患者和家屬的需求并提供幫助47第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨終關(guān)懷概述——常見模式居家照護(hù)模式住院機(jī)構(gòu)模式社區(qū)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的類型①獨(dú)立的臨終關(guān)懷院②附設(shè)的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)③家庭型臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)④臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)48第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨終患者的健康需求1．臨終患者的心理反應(yīng)2．臨終患者的健康需求有效控制疼痛保持安全舒適滿足求知心理堅(jiān)強(qiáng)精神支持死亡準(zhǔn)備教育否認(rèn)期憤怒期協(xié)議期抑郁期接受期49第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日假如，你的父親罹患絕癥，你是選擇傾其所有以盡孝道還是保守甚至放棄治療，和他一起準(zhǔn)備平靜地與生命告別？假如，你是醫(yī)生，面對(duì)罹患絕癥的患者，你是建議他繼續(xù)進(jìn)行痛苦的治療還是勸其放棄，安享最后的時(shí)光？假如，生命旅程行至盡頭，你會(huì)選擇在治療中掙扎耗盡還是回到生命扎根之處，安靜地等待最后一刻的到來？如果死亡有一萬道門，你會(huì)站在哪一扇門前作最后的謝幕？

50第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日“聽說中國(guó)的孝子們，一到將要‘罪孽深重禍延父母’的時(shí)候，就買幾斤人參，煎湯灌下去，希望父母多喘幾天氣，即使半天也好。我的一位教醫(yī)學(xué)的先生卻教給我醫(yī)生的職務(wù)道：可醫(yī)的應(yīng)該給他醫(yī)治，不可醫(yī)的應(yīng)該給他死得沒有痛苦……”

——魯迅《父親的病》死亡教育51第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日溝通與死亡教育1.告訴患者實(shí)情2.對(duì)臨終患者及家屬進(jìn)行死亡教育尊重患者的權(quán)利針對(duì)不同心理階段實(shí)施死亡教育理解患者的死亡觀念