2023股動脈損傷的診斷和治療進(jìn)展(完整版)

2023股動脈損傷的診斷和治療進(jìn)展（完整版）隨著社會現(xiàn)代化的快速發(fā)展，交通事故、意外傷害等高能量創(chuàng)傷逐年增多，加之腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)源性股動脈損傷的發(fā)病率也呈上升趨勢。在血管損傷中，四肢血管損傷約占40%~70%，下肢損傷多于上肢，其中股動脈損傷是最常見的下肢動脈損傷，創(chuàng)傷是股動脈損傷最主要的病因［1-3］。由于近端股三角內(nèi)股動脈解剖特殊，股動脈損傷后止血修復(fù)難度比較大，會導(dǎo)致大量失血及失血性休克，甚至造成截肢及危及生命［4］。股動脈損傷的程度、性質(zhì)、范圍不盡相同，或合并骨折、關(guān)節(jié)脫位、股靜脈損傷、周圍神經(jīng)損傷和肌肉軟組織挫傷，而閉合性股動脈損傷，臨床表現(xiàn)常較晚出現(xiàn)；這些都給早期診斷及治療增加了難度。因此，選擇合適的治療方式，及時有效地重建血液循環(huán)對患者的治療及預(yù)后意義重大。一、診斷受傷史：股動脈損傷機制復(fù)雜多變，臨床表現(xiàn)也不盡相同。詳細(xì)詢問患者、家屬及目擊者相關(guān)病史，從中獲得損傷機制、方式類型、導(dǎo)致外傷的器具等信息，對于診斷和評估傷者病情，進(jìn)一步制定治療措施尤為重要。根據(jù)血管損傷機制，血管損傷病因主要有：（1）鈍性損傷：交通傷、墜落傷、閉合性骨折；（2）銳性損傷：刺傷、槍傷、高速火器傷；（3）沖擊波損傷（沖擊波效應(yīng)）；（4）醫(yī)源性損傷［5］。股動脈銳性傷所導(dǎo)致的開放性損傷多并發(fā)活動性出血及失血性休克，多伴有股靜脈、股神經(jīng)及周圍組織損傷，需急診行清創(chuàng)及血管修復(fù)，患者病情危急，處理難度大。股動脈鈍性傷，動脈內(nèi)膜可損傷而無管壁外層的變化，導(dǎo)致血小板縮血管物質(zhì)釋放、血管痙攣、血流緩慢、血栓形成等病理變化，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀常較遲出現(xiàn)；此類損傷較為隱蔽，無出血，早期可觸及遠(yuǎn)端肢體搏動，損傷范圍較大，損傷程度易演變，易發(fā)生延誤診療，截肢率較高。需要提出的是對于創(chuàng)傷史較輕的閉合性股動脈損傷，即使患者未描述任何與血管損傷相關(guān)的具體癥狀，也應(yīng)考慮血管損傷的可能。密切觀察，檢查腹股溝區(qū)是否有瘀斑，脈搏減少或消失，以及任何與血管損傷相關(guān)的癥狀［6］。除常見股動脈銳性傷和鈍性傷外，還有火器傷、沖擊傷和醫(yī)源性損傷等，股動脈火器傷可直接或間接造成股動脈損傷；股動脈沖擊傷多見于戰(zhàn)爭和軍事活動。醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率近年來呈上升趨勢，主要原因是外科手術(shù)難度的不斷增加及動靜脈穿刺、腔內(nèi)治療、血管監(jiān)測等血管有創(chuàng)操作的增加。據(jù)一項薈萃分析報告，涉及股動脈入路的非心臟介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%~11.4%［7］。醫(yī)源性血管損傷包括假性動脈瘤、動靜脈瘺、動脈夾層、動脈撕裂等，其主要表現(xiàn)為局部出血、血腫、假性動脈瘤及周圍組織器官壓迫、創(chuàng)傷性動靜脈瘺、血管破裂、夾層或血栓栓塞等損傷。臨床表現(xiàn)：股動脈損傷的臨床表現(xiàn)與損傷機制和時間有關(guān)。東部創(chuàng)傷外科協(xié)會（theEasternAssociationfortheSurgeryofTrauma，EAST）和西方創(chuàng)傷協(xié)會（WesternTraumaAssociation，WTA）指南將動脈損傷分為“硬指標(biāo)”和“軟指標(biāo)”［2，8］，對于股動脈損傷也可以得出類似的指標(biāo)。若早期觀察到活動性出血或失血性休克，腹股溝處搏動性腫塊，血腫增大，血管雜音或震顫，下肢缺血表現(xiàn)的“6P征”（疼痛、麻木、蒼白、感覺異常、無脈及皮溫降低）等都可以視為“硬指標(biāo)”，一般認(rèn)為具有硬指標(biāo)的患者應(yīng)立即手術(shù)，不必進(jìn)行耗費時間的輔助檢查；當(dāng)存在院前出血史、皮下淤血及不能解釋的低血壓，膝關(guān)節(jié)伸直障礙及股前和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙等股神經(jīng)損傷表現(xiàn)，足背或脛后動脈搏動減弱，合并骨盆或股骨干骨折可視為股動脈損傷的“軟指標(biāo)”。當(dāng)只有一個“軟指標(biāo)”時，存在動脈損傷的風(fēng)險為3%，WTA認(rèn)為無需進(jìn)一步檢查，可繼續(xù)觀察；當(dāng)有兩項以上“軟指標(biāo)”時，動脈損傷風(fēng)險升至25%，此時應(yīng)行相應(yīng)輔助檢查［2］。這就證實了在股動脈損傷的診療中體格檢查的重要性，需要結(jié)合患者局部及全身損傷情況綜合考慮。3.輔助檢查：（1）ABI：是下肢脛后動脈或者脛前動脈的收縮壓與上臂肱動脈的收縮壓之比。ABI可作為下肢缺血性疾病的初篩診斷，正常值為1.0~1.4，當(dāng)<0.9提示下肢動脈損傷，需行進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。（2）血管彩超：可以顯示血管影像、血流及其流速，在診斷血管損傷方面有較高的敏感性和特異性。雖然血管超聲在準(zhǔn)確定位損傷部位上存在一定局限性，但因其無創(chuàng)、低成本、節(jié)省時間、簡便等優(yōu)點，其對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的疑似血管損傷的患者，仍然是重要的篩查和診斷方法［9-10］。（3）DSA：是診斷血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的血管損傷，對于股動脈損傷后臨床表現(xiàn)不典型或具備血管損傷軟指標(biāo)者可選擇進(jìn)行血管造影明確診斷，但因其具有侵襲性和造影劑的影響，對于創(chuàng)傷和存在合并傷的患者風(fēng)險較高［10］。（4）CTA：是血管造影主要的替代方法［11］。相對于超聲多普勒、血管造影在血管損傷方面的應(yīng)用，CTA本身就具有較高的靈敏度，掃描范圍大、微創(chuàng)、快捷，而且對四肢動脈損傷的識別性高，能清楚的顯示外傷性狹窄、動靜脈瘺、血管周圍血腫、閉塞、假性動脈瘤等損傷［12］。結(jié)合上述病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查并參考Harkin和Dunlop［13］提出的血管創(chuàng)傷的管理算法，可得出股動脈損傷的診斷流程圖（圖1）。二、外科治療股動脈損傷的治療方式主要根椐血管損傷的情況來確定。1.股動脈部分?jǐn)嗔眩貉懿糠謹(jǐn)嗔亚覂?nèi)膜完整、無明顯挫傷、裂緣整齊者；或損傷破口直徑不超過其周徑的1/3，修補之后不會造成血管狹窄者，可行直接修補縫合。血管部分?jǐn)嗔亚移瓶谳^大，直接修補會造成血管狹窄者，此時可取自體大隱靜脈作補片修補或人工血管補片修補。隨著覆膜支架的推廣，介入手術(shù)或雜交手術(shù)也成為了股動脈損傷治療的新選擇。王坤等［14］對12例不同原因股動脈損傷的患者行手術(shù)治療，其中5例行覆膜支架植入術(shù)（戈爾覆膜支架），術(shù)中造影證實無明顯造影劑外溢，遠(yuǎn)端動脈搏動良好，術(shù)后患肢活動無明顯受限。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，覆膜支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、更加及時的止血等優(yōu)點，但需注意股淺動脈近端或股總動脈遠(yuǎn)端損傷放置覆膜支架應(yīng)注意保留股深動脈，股淺動脈放置覆膜支架應(yīng)盡可能保留側(cè)支血管。此外，對于股動脈壁挫傷或內(nèi)膜撕裂傷而繼發(fā)血栓形成，造成急性下肢缺血，可行Fogarty導(dǎo)管動脈取栓，在短時間內(nèi)恢復(fù)血運［15］。2.股動脈完全斷裂：血管完全斷裂，修剪后兩斷端距離<2cm，保證血管吻合管無張力者，可直接行端端吻合。血管受損殘端經(jīng)修剪后，兩端的血管缺損距離≥2cm以及動脈側(cè)壁斷裂傷，經(jīng)修補后管腔狹窄<1/3~1/2者應(yīng)行血管移植。目前臨床上常用的血管移植物包括自體動脈、自體靜脈、人工血管。臨床上應(yīng)用最多的自體靜脈是大隱靜脈，因其取材方便，抗感染能力強，且具有一定的彈性，平均口徑為4mm，是中小口徑血管損傷的理想移植物［16］。對于人工血管，與自體血管移植物相比，其抗栓性更佳，不必術(shù)前抗凝，在人體內(nèi)相容性好，強度高，不良反應(yīng)小，也能解決血管來源及口徑問題［17］。當(dāng)滿足以下條件時，股動脈損傷后可選擇人工血管：（1）高位股動脈損傷；（2）靜脈口徑較小不適宜作移植物；（3）血管損傷長度較大，自體靜脈移植長度不夠；（4）患者血管受損嚴(yán)重，時刻威脅患者的生命安全，需要立即重建血運［18］。3.股動脈假性動脈瘤（femoralpseudoaneurysm，F(xiàn)PA）：是發(fā)生于股動脈及其分支的假性動脈瘤。FPA多為直接或間接損傷所致，發(fā)生率為0.28%［19］。隨著經(jīng)皮股動脈穿刺操作的增多，醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤也不斷增多［20］。目前FPA的治療方法主要包括：（1）壓迫治療：根據(jù)有無超聲引導(dǎo)分為無超聲引導(dǎo)壓迫治療法和超聲引導(dǎo)壓迫治療法。這兩種壓迫治療法是目前FPA臨床治療的優(yōu)選方法。有文獻(xiàn)總結(jié)無超聲引導(dǎo)壓迫法主要適用于直徑<3cm，年齡較大且無明顯并發(fā)癥的FPA，特別是對醫(yī)源性FPA，效果較好；超聲引導(dǎo)壓迫法適用于瘤腔體積和瘤頸直徑較小，瘤體比較穩(wěn)定不伴巨大血腫，瘤腔離體表較近的FPA［21-22］?？傊?，無論是單純局部壓迫還是超聲引導(dǎo)壓迫，關(guān)鍵在于壓閉瘤頸破口位置，否則無法保證臨床效果，由于超聲能夠確認(rèn)瘤腔無血流且股動脈通暢，成功率遠(yuǎn)高于單純局部壓迫，所以超聲引導(dǎo)壓迫一般作為壓迫治療的首選。（2）經(jīng)皮瘤腔栓塞法：分為超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（ultrasound-guidedthrombininjection，UGTI）、0.9%氯化鈉注射液注射、組織膠注射等。由于臨床上UGTI的成功率更高，部分患者無法耐受超聲引導(dǎo)壓迫組織導(dǎo)致的劇烈疼痛，而且不能閉合仍需要注射凝血酶，甚至手術(shù)治療，所以越來越多的學(xué)者建議早期采用UGTI作為一線治療方案［23］。另外，也有少部分術(shù)者嘗試采用超聲引導(dǎo)下注射組織膠和0.9%氯化鈉注射液，取得不錯的臨床效果［24］。（3）腔內(nèi)介入治療：分為覆膜支架植入、彈簧圈栓塞、血管封堵器封堵瘤腔破口等方法。其中覆膜支架主要用于瘤腔較大，瘤頸寬大，或合并動靜脈瘺的患者，但因為股動脈的特殊位置關(guān)系，支架可能跨關(guān)節(jié)或封堵股深動脈及側(cè)支動脈，一般用于危急患者，縮短外科手術(shù)時間，但隨著支架技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架在FPA的應(yīng)用也越來越廣泛。張文奪等［25］對7例存在FPA、動靜脈瘺等股動脈損傷的患者行戈爾覆膜支架血管腔內(nèi)植入術(shù)，技術(shù)成功率100%，術(shù)畢患肢遠(yuǎn)端動脈搏動良好，無術(shù)中及術(shù)后近期腔內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生。彈簧圈封堵瘤腔適用于瘤腔較大，瘤頸較寬者，注射凝血酶時應(yīng)防止易位遠(yuǎn)端，造成遠(yuǎn)端栓塞。血管封堵器是通過血管平滑肌自然彈性回縮用止血傘封堵和膠原海綿輔助血管封堵器和縫線縫合。目前應(yīng)用時需嚴(yán)格掌握指征和選擇合適患者。（4）對于復(fù)雜的FPA及上述方法反復(fù)失敗者可考慮行外科手術(shù)切除瘤腔修補術(shù)。4.外傷性股動靜脈瘺：是外傷導(dǎo)致的股動脈與股靜脈之間形成的異常通道。外傷性股動靜脈瘺一旦發(fā)生，一般需行手術(shù)治療，部分可自行閉合。傳統(tǒng)可采用手術(shù)切開行動靜脈瘺切除術(shù)、動脈重建術(shù)、單純瘺管結(jié)扎術(shù)等。對于生命體征不穩(wěn)定，創(chuàng)傷處于水腫期及多個瘺口或同時伴有假性動脈瘤患者，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，此時可采用覆膜支架植入術(shù)，術(shù)中應(yīng)注意盡可能選用短支架，防止覆蓋股深動脈開口；支架植入后用相應(yīng)型號球囊擴張，使其完全附壁，防止內(nèi)漏的發(fā)生；術(shù)中及時肝素化，超過1h常規(guī)追加肝素，防止血栓形成。對以單發(fā)破口可能性大的也可采用復(fù)合手術(shù)治療，邵華等［26］對1例因介入術(shù)后導(dǎo)致的股動靜脈瘺患者行下肢動脈造影及下肢動靜脈瘺修補術(shù)及股淺動脈結(jié)扎治療，術(shù)后遠(yuǎn)端動脈搏動良好。除上述方法外，對于瘺口較小者，可采取局部持續(xù)加壓包扎或超聲定位下壓迫的方法。近年來有學(xué)者采用超聲引導(dǎo)下腔外壓迫法治療“管道型”的醫(yī)源性股動靜脈瘺，主要操作是用帶超細(xì)針頭的注射器在靠近瘺管處注射自體凝血塊5~10ml，利用凝血塊壓迫瘺管，促進(jìn)腔內(nèi)血栓形成而封閉瘺口［27］。三、合并癥處理1.骨折：股動脈損傷常合并股骨干骨折、骨盆骨折、膝關(guān)節(jié)脫位等情況。在骨折與血管兩者修復(fù)的順序中，先恢復(fù)骨骼支架結(jié)構(gòu)，可為下一步修補血管提供穩(wěn)定條件，而先修補血管，則可以減少肢體缺血時間。有文獻(xiàn)報道［28-29］若骨折情況一般或患肢缺血時間在6h以內(nèi)，可先處理骨折；若骨折情況復(fù)雜或患肢缺血時間在6h以上的，應(yīng)先恢復(fù)肢體血運，再行骨折固定；若缺血時間在24h以上，污染嚴(yán)重，已有大量肌肉壞死的，此時截肢可能是最佳的選擇。如果此時勉強重建血運，也會出現(xiàn)術(shù)后急性腎功能衰竭、膿毒血癥、吻合口破裂出血、骨折和創(chuàng)面無法愈合，可能導(dǎo)致二次截肢。所以對于合并骨折的患者，若肢體缺血時間短，程度輕，先骨折固定后再修復(fù)血管；若肢體缺血時間長，程度重，則先修復(fù)血管后固定骨折。2.靜脈損傷股動靜脈損傷的治療原則是緊急止血、擴容、血管重建，既可避免休克與死亡，又能恢復(fù)血流，減少肢體壞死的可能性。有研究表明在結(jié)扎了犬股靜脈后，犬股動脈的血流量也相應(yīng)減少了50%~75%，所以股靜脈修復(fù)對于股動脈損傷修復(fù)具有重要的意義。對于股動脈損傷合并靜脈損傷的修復(fù)順序，一般選擇動脈修復(fù)后再修復(fù)靜脈。這種修復(fù)有幾個好處：（1）縮短了肢體缺血的時間；（2）動脈修復(fù)后可以保證有充足的靜脈回流，擠壓小腿腓腸肌可以排除血栓的可能性；（3）避免了重建血管再發(fā)生血栓形成［30］。但是對于髂股靜脈的下肢深靜脈損傷后修復(fù)應(yīng)該更加的積極，防止深靜脈血栓形成導(dǎo)致下肢腫脹延緩了修復(fù)時間。3.骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome，OCS）是四肢大血管損傷的常見并發(fā)癥，在四肢主干動脈損傷中的發(fā)病率極高。目前臨床上主要通過“6P”征來診斷OCS。然而當(dāng)“6P”征都出現(xiàn)時已是OCS的晚期，損傷已是不可逆，此時手術(shù)的效果很差。所以需要臨床醫(yī)師早期診斷，也需要借助輔助檢查。目前對于OCS測定傾向于以肌肉組織灌注壓<30mmHg（1mmHg=0.133kPa）作為臨界標(biāo)準(zhǔn)［31］。傳統(tǒng)手術(shù)方法為大切口減壓法、經(jīng)皮廣泛切開、切口不縫合、二期縫合或植皮修復(fù)創(chuàng)面。但傳統(tǒng)手術(shù)切口長，術(shù)后感染風(fēng)險大，所以微創(chuàng)技術(shù)在該領(lǐng)域也得到了應(yīng)用，如微創(chuàng)筋膜刀治療、網(wǎng)狀切口治療、有限切開負(fù)壓吸引術(shù)、負(fù)壓閉式引流、閉合性骨折固定等［32］。四、預(yù)后及危險因素分析股動脈損傷至重建動脈時間在6h以內(nèi)，一般預(yù)后良好、存活率高［33］。Johansen等［34］在1990年提出肢體損傷嚴(yán)重程度評分（mangledextremityseverityscore，MESS），并被經(jīng)典地用來預(yù)測任何肢體保全手術(shù)的未來生存能力，一般認(rèn)為MESS>7分是截肢的危險因素。Liang等［35］研究下肢動脈損傷患者預(yù)后發(fā)現(xiàn)超過一半MESS>7分的患者保肢成功。下肢動脈損傷導(dǎo)致截肢的常見危險因素有年齡、受傷機制、損傷程度、肢體缺血時間、休克和OCS等。因此，股動脈損傷應(yīng)早期診斷（特別是對于閉合性股動脈損傷），及時正確處理股動脈損傷及合并癥。圍術(shù)期密切觀察下肢顏色、皮溫、脈搏和局部皮膚靜脈網(wǎng)充盈情況，防止感染、肌病腎病性代謝綜合征、血循環(huán)危象等發(fā)生。術(shù)后隨訪注意吻合口假性動脈瘤、移植血管狹窄閉塞、繼發(fā)血栓形成等情況，若發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極處理。五、總結(jié)與展望股動脈損傷是下肢血管常見損傷。隨著各種高能量事故的增多及腔內(nèi)血管技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)生率日益增多，類型也呈現(xiàn)多樣化。股動脈損傷的診斷主要依靠受傷史、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查，根據(jù)患者受傷史初步診斷、評估患者病情，再根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的指征及輔助檢查結(jié)果，選擇合適的治療方式。股動脈損傷的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。股動脈損傷以手術(shù)治療為主，分為開放手術(shù)和腔內(nèi)治療，其中兩者結(jié)合的雜交手術(shù)對于單一的介入或者外科手術(shù)無法取得滿意結(jié)果的患者尤為適用。非手術(shù)治療對于損傷程度較輕和特殊類型的股動脈損傷較為適用。股動脈損傷治療手段也越來越呈現(xiàn)個體化、多樣化、微創(chuàng)化。股動脈損傷常合并骨折、靜脈損傷、OCS、感染等并發(fā)癥，合并癥一般復(fù)雜且病情危重，治療難度較大，需要多學(xué)