神經(jīng)病學中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病

神經(jīng)病學中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日概述—概念與分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是各種生物體病原體侵犯腦或脊髓實質(zhì)、被膜和血管等，引起急、慢性炎癥(或非炎癥)性疾病第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日CNS病原體概述—概念與分類細菌病毒真菌寄生蟲螺旋體朊蛋白腦膜腦實質(zhì)脊髓脊髓膜第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日血行感染直接感染神經(jīng)干逆行感染(嗜神經(jīng)病毒,neurotropicvirus,HSV)概述—CNS感染途徑第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日第一節(jié)病毒感染性疾病第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日一、單純皰疹病毒性腦炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日HSV病因及發(fā)病機制第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日HSV---DNA病毒

I型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童及青年為原發(fā)性感染II型皰疹病毒主要感染性器官病因及發(fā)病機制第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機制第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

腦組織水腫、軟化、出血和壞死，雙側(cè)大腦半球均可彌漫受累，常不對稱，以顳葉內(nèi)側(cè)、邊緣系統(tǒng)和額葉眶面最明顯，腦實質(zhì)中出血性壞死是重要病理特征。鏡下在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞內(nèi)可見包含有皰疹病毒的顆粒和抗原的嗜酸性包涵體是最具特征性的病理改變。病理第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病理第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病理第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日可發(fā)生于任何年齡一般急性起病，也可亞急性起病有前驅(qū)癥狀，發(fā)熱全身不適、頭痛等1/4患者有口唇皰疹史腦實質(zhì)改變的表現(xiàn)：意識障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作、定位體征臨床表現(xiàn)第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日腦電圖輔助檢查第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日CT輔助檢查第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日MRI輔助檢查第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日CSF：壓力正?；蛟龈?，細胞數(shù)增多CSF病原學檢查：HSV抗原；HSV特異性IgM、IgG抗體；HSV-DNA腦組織活檢：出血壞死電鏡：CowdryA包涵體病毒分離、培養(yǎng)輔助檢查第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、抽搐及局灶性神經(jīng)體征

CSF：紅、白細胞數(shù)增多

EEG：額顳為主的彌漫性異常

CT或MRI：額顳葉出血性病灶抗單純皰疹病毒治療有效診斷第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日帶狀皰疹病毒性腦炎：胸腰部帶狀皰疹史、病變輕、預后好、CSF查出該病毒抗體腸道病毒性腦炎：夏秋、病初胃腸道癥狀、PCR急性播散性腦脊髓炎：感染或接種疫苗后、腦和脊髓受損巨細胞病毒性腦炎：少見、亞急性或慢性、體液、PCR鑒別診斷第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病因治療：–無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋）15~30mg/kg/d–更昔洛韋療效是阿昔洛韋的25~100倍臨床在不排除HSE時，就應早期抗病毒治療第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、腎上腺皮質(zhì)激素對癥治療：全身支持療法：治療第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日二、病毒性腦膜炎(viralmeningitis)第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機制85%~95%病毒性腦膜炎由腸道病毒引起，該病毒屬于微小核糖核酸病毒科，有60多個亞型，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒A和B、?？刹《镜取Ｏx媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒、帶狀皰疹病毒及流感病毒少見。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機制美國每年病毒性腦膜炎發(fā)病數(shù)超過其他病原體導致腦膜炎病人數(shù)的總和，我國尚缺乏有關的流行病學資料。腸道病毒主要經(jīng)糞-口途徑，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播，大部分病毒在下消化道發(fā)生最初感染，腸粘膜細胞有與腸道病毒結合的特殊受體，病毒經(jīng)腸道入血后產(chǎn)生病毒血癥，再經(jīng)血液進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)本病在夏秋季高發(fā)，但熱帶和亞熱帶地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染全身中毒癥狀如發(fā)熱、畏光、肌痛、食欲減退、腹瀉和全身乏力等；以及腦膜刺激征如頭痛、嘔吐、輕度頸強和Kernig征等。患兒病程常超過1周，成年可持續(xù)2周或更長。臨床表現(xiàn)可因患者年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異，如幼兒可出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、皮疹等，頸強較輕甚至缺如；手-足-口綜合征常見于腸道病毒71型腦膜炎，非特異性皮疹常見于?？刹《?型腦膜炎。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日輔助檢查CSF：壓力可能增高，細胞數(shù)增多達10~1000×106/L，早期以多形核細胞為主，8~48小時后淋巴細胞為主；蛋白可輕度增高，糖水平正常急性腸道病毒感染可通過咽拭子、糞便等分離病毒，PCR檢查CSF病毒DNA具有高敏感性及特異性第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日診斷急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF中淋巴細胞輕-中度升高，除外其他疾病，確診需要CSF病原學依據(jù)。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日治療本病是一種自限性疾病，主要是對癥治療、支持療法和防治合并癥對癥治療如嚴重頭痛可用止痛藥，癲癇發(fā)作可首選卡馬西平或苯妥英鈉抗病毒治療可縮短病程和減輕癥狀，目前腸道病毒的試驗性用藥是免疫血清球蛋白(ISG)和pleconaril(抗微小核糖核酸病毒藥-普來可那立)。如疑為腸道病毒感染應關注糞便處理，注意洗手第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日第二節(jié)結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日TBM約占全身性結核病的6%，結核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節(jié)；結節(jié)破潰后大量結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔引起TBM

病理主要表現(xiàn)顱底腦膜單核細胞滲出為主，腦膜和腦表面可見結核結節(jié)，腦積水可導致腦室擴張，可有室管膜滲出或肉芽腫室管膜。動脈炎可導致腦梗死，顱底部炎癥和纖維化可壓迫腦神經(jīng)病因及病理第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1．常為急性或亞急性起病，慢性病程，常缺乏結核接觸史。早期表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐和體重減輕，通常持續(xù)1~2周。如早期未及時治療，4~8周時常出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，如精神萎糜、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如為結核性動脈炎可引起卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)類似腫瘤的慢性癱瘓2．體檢常見頸強、Kernig征和意識模糊狀態(tài)，合并癥包括脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞、腦積水、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙和視乳頭水腫；可見眼肌麻痹、復視和輕偏癱，嚴重時出現(xiàn)去腦強直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3．老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者CSF改變不典型。在動脈硬化基礎上發(fā)生結核性動脈內(nèi)膜炎引起腦梗死較多。臨床表現(xiàn)第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

約半數(shù)患者皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X線平片可見活動性或陳舊性結核感染證據(jù)。腦脊液壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；單個核細胞顯著增多，常為50~500×106/L，早期可見多形核細胞增多，易誤診細菌性腦膜炎；蛋白增高，通常為1~2g/L，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時可超過5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸涂片僅少數(shù)病例陽性，CSF結核分枝桿菌培養(yǎng)可確診，但需大量腦脊液和數(shù)周時間；也可用PCR檢出。

CT可顯示基底池和皮層腦膜對比增強或腦積水等。輔助檢查第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日診斷根據(jù)結核病史或接觸史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，結合CSF淋巴細胞增多及糖含量減低等特征性改變，CSF抗酸涂片、結核分枝桿菌培養(yǎng)和PCR檢查等可做出診斷（2009年結核性腦膜炎國際專家共識）鑒別診斷(1)亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細胞增多也見于其他許多情況，例如，隱球菌腦膜炎臨床經(jīng)過、表現(xiàn)和CSF改變與之極為相似，應盡量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據(jù)；其他包括病毒性腦膜炎、部分治療的細菌性腦膜炎、梅毒和腫瘤等，可通過涂片、培養(yǎng)、血清學及細胞學檢查等鑒別(2)極少數(shù)患者可合并腦結核瘤，表現(xiàn)連續(xù)數(shù)周或數(shù)月逐漸加重的頭痛，伴癲癇發(fā)作和急性局灶性腦損傷體征，檢查可見視乳頭水腫、外展神經(jīng)麻痹(繼發(fā)于高顱壓)、偏癱、視野缺損等；可出現(xiàn)假腦瘤樣顱內(nèi)壓增高癥狀；CT增強顯示大腦半球單發(fā)病灶，CSF檢查通常正常。診斷及鑒別診斷第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日本病治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥和系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片陰性亦應立即開始抗癆治療。1．抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)是TBM最有效的聯(lián)合用藥方案(表9-1)，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽神經(jīng)毒性作用應盡量不用WHO建議應至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18~24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者日劑量可加至900~1200mg。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)，多發(fā)性神經(jīng)病(異煙肼)，視神經(jīng)炎(乙胺丁醇)、癲癇發(fā)作(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。應注意保肝治療，異煙肼可合用吡哆醇(維生素B6)50mg/d2．皮質(zhì)類固醇用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高、伴局灶性神經(jīng)體征和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥病人。常選用潑尼松，成人60mg/d或兒童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐漸減量，2~3周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時激素應與抗真菌藥物合用3．重癥患者在全身用藥同時可鞘內(nèi)注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明質(zhì)酸酶1500u，每隔2~3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高病人慎用。顱內(nèi)壓增高可用滲透性利尿劑如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時須注意及時補充水電解質(zhì)和保護腎臟治療第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)新型隱球菌腦膜炎（cryptococcosismeningitis）第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

新型隱球菌廣泛分布于自然界，如水果、奶類和土壤等，為條件致病菌，當宿主免疫力低下時致病。新型隱球菌CNS感染可單獨發(fā)生，更常見于全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮膚和粘膜，經(jīng)上呼吸道侵入體內(nèi)病因及發(fā)病機制第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝和腦池小肉芽腫、結節(jié)和膿腫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)膠樣滲出物，腦室擴大等。病變早期鏡下可見腦膜淋巴細胞浸潤，腦膜、腦池、腦室和腦實質(zhì)有大量隱球菌，但腦實質(zhì)很少炎癥反應。病理第三十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1．本病起病隱襲，進展緩慢，早期常有不規(guī)則低熱或間歇性頭痛，后變?yōu)槌掷m(xù)性并進行性加重；免疫功能低下病人可急性發(fā)病，發(fā)熱、頭痛、嘔吐常為首發(fā)癥狀，也可無發(fā)熱。仔細檢查皮膚、眼眶、鼻竇及胸部可發(fā)現(xiàn)全身性真菌感染證據(jù)，糖尿病酸中毒患者出現(xiàn)面部或眼部疼痛、眼球突出、視力喪失時常提示真菌感染可能性2．神經(jīng)系統(tǒng)檢查多數(shù)患者可見明顯的頸強和Kernig征，少數(shù)出現(xiàn)精神癥狀如煩躁不安、人格改變、記憶衰退、昏睡或意識模糊、癲癇發(fā)作等，大腦、小腦或腦干較大的肉芽腫可引起輕偏癱、共濟失調(diào)等局灶性體征。大多數(shù)病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高體征，如視乳頭水腫及后期視神經(jīng)萎縮，腦室系統(tǒng)梗阻出現(xiàn)腦積水。腦底部蛛網(wǎng)膜下腔滲出常導致蛛網(wǎng)膜粘連，引起多數(shù)腦神經(jīng)受損，如視力喪失、瞼下垂、眼球突出、動眼神經(jīng)麻痹、面癱和聽力下降等；如脊髓受壓可出現(xiàn)脊柱觸痛、輕截癱及錐體束征、雙下肢和軀干感覺缺失等。

臨床表現(xiàn)第三十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1．腦脊液