一例心臟術(shù)后患者的管理

一般情況患者郭XX，男，68歲，農(nóng)民廣泛心前區(qū)疼痛18天，加重1天；入院前18天勞累后心前區(qū)疼痛。冠脈造影“冠狀動脈三支病變”，給予口服抗聚（阿司匹林/氯吡格雷）、利尿調(diào)脂、擴冠等；1天患者再次出現(xiàn)上述癥狀，遂收住我院心胸外科當(dāng)前第1頁\共有41頁\編于星期三\19點既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無吸煙酗酒史當(dāng)前第2頁\共有41頁\編于星期三\19點體格檢查T35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；營養(yǎng)中等，精神可，自主體位，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸平順，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音當(dāng)前第3頁\共有41頁\編于星期三\19點心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動未能明視，無抬舉樣心尖搏動，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音當(dāng)前第4頁\共有41頁\編于星期三\19點心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運動異常，左室前壁心肌變薄，活動減低當(dāng)前第5頁\共有41頁\編于星期三\19點血常規(guī)（術(shù)前）當(dāng)前第6頁\共有41頁\編于星期三\19點凝血（術(shù)前）當(dāng)前第7頁\共有41頁\編于星期三\19點生化（術(shù)前）當(dāng)前第8頁\共有41頁\編于星期三\19點初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級極高危組；腎功能不全電解質(zhì)紊亂當(dāng)前第9頁\共有41頁\編于星期三\19點停用抗聚藥物3天后在“全麻心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)”，術(shù)中出血400ml，未輸血；術(shù)后入ICU監(jiān)護治療，呼吸機輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應(yīng)用硝酸甘油當(dāng)前第10頁\共有41頁\編于星期三\19點術(shù)后18小時主要病情變化查TEG，輸PLA等輸PLA術(shù)后13h，室顫術(shù)后18小時引流2450ml血性液，BP波動大，輸注紅細胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個治療量術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差當(dāng)前第11頁\共有41頁\編于星期三\19點術(shù)后18小時內(nèi)每小時尿量呋塞米呋塞米呋塞米當(dāng)前第12頁\共有41頁\編于星期三\19點術(shù)后18小時內(nèi)中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加當(dāng)前第13頁\共有41頁\編于星期三\19點床邊胸部X線（術(shù)后3小時）當(dāng)前第14頁\共有41頁\編于星期三\19點血常規(guī)（術(shù)后5小時）當(dāng)前第15頁\共有41頁\編于星期三\19點凝血（術(shù)后5小時）當(dāng)前第16頁\共有41頁\編于星期三\19點血栓彈力圖（術(shù)后5小時）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm當(dāng)前第17頁\共有41頁\編于星期三\19點血常規(guī)（術(shù)后18小時）當(dāng)前第18頁\共有41頁\編于星期三\19點床邊胸部X線（術(shù)后18小時）當(dāng)前第19頁\共有41頁\編于星期三\19點考慮心臟壓塞，遂急診開胸探查止血，心包內(nèi)有約200ml血液，右心外周可見約200ml凝血塊；術(shù)后再次入住ICU當(dāng)前第20頁\共有41頁\編于星期三\19點凝血（二次手術(shù)后）當(dāng)前第21頁\共有41頁\編于星期三\19點生化（二次手術(shù)后）當(dāng)前第22頁\共有41頁\編于星期三\19點心臟彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低當(dāng)前第23頁\共有41頁\編于星期三\19點經(jīng)驗及教訓(xùn)一心血管手術(shù)出血原因分析及圍術(shù)期處理血栓彈力圖在術(shù)后出血的評估當(dāng)前第24頁\共有41頁\編于星期三\19點心血管手術(shù)輸血特點心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類當(dāng)前第25頁\共有41頁\編于星期三\19點心血管手術(shù)后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚精蛋白過量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細胞）；CPB機械損傷，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，功能異常；術(shù)前凝血消耗（主動脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進而激活血小板，導(dǎo)致出血；外科活動出血當(dāng)前第26頁\共有41頁\編于星期三\19點當(dāng)前第27頁\共有41頁\編于星期三\19點血小板功能低下（盡管PLT數(shù)量不少），是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后凝血異常的最主要原因；肝素殘留在術(shù)中的發(fā)生率很低，但在術(shù)后早期發(fā)生率顯著增加，提示在臨床上要重視術(shù)后早期肝素反跳的治療當(dāng)前第28頁\共有41頁\編于星期三\19點多個心血管手術(shù)血液保護指南推薦應(yīng)用TEG檢測凝血功能STS和SCA心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血與血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護臨床實踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術(shù)血液管理的藥物、設(shè)備、技術(shù)和方法-ISMICS專家共識innovations，2012,7（4）：229-241當(dāng)前第29頁\共有41頁\編于星期三\19點TEG的介紹當(dāng)前第30頁\共有41頁\編于星期三\19點血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例當(dāng)前第31頁\共有41頁\編于星期三\19點各參數(shù)臨床意義當(dāng)前第32頁\共有41頁\編于星期三\19點TEG圖形甄別凝血功能障礙33正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進當(dāng)前第33頁\共有41頁\編于星期三\19點各類肝素檢測方法比較當(dāng)前第34頁\共有41頁\編于星期三\19點經(jīng)驗及教訓(xùn)二動態(tài)監(jiān)測CVP及綜合判斷的重要性當(dāng)前第35頁\共有41頁\編于星期三\19點影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性當(dāng)前第36頁\共有41頁\編于星期三\19點心功能曲線與靜脈回流曲線干預(yù)或治療對心功能曲線的影響對靜脈回流曲線的影響高動力或低動力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力當(dāng)前第37頁\共有41頁\編于星期三\19點CVP的異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負荷過多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量當(dāng)前第38頁\共有41頁\編于星期三\19點低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對或相對不足，應(yīng)補充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補充全血補充血漿或血定安等膠體液相關(guān)因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機參數(shù)，補堿等引流量多——二次開胸心律紊亂——解除誘因，相應(yīng)處理氣道壓進行性升高——排除痰液堵塞、氣道痙攣等因素后試穿，穿