急性冠脈綜合癥的診治進展

報告內(nèi)容急性冠脈綜合癥的概念、發(fā)病機制急性冠脈綜合癥的規(guī)范化治療病例報告當前第1頁\共有33頁\編于星期五\8點CADAnginaPectoris(AP)MyocardialInfarction(MI)StableAPUnstableAPAcuteMIOldMIAcuteCoronarySyndrome

(ACS)STEMINSTEMISTEMISTElevatedtypeMINSTEMINonSTElevatedtypeMI冠心病及急性冠脈綜合癥當前第2頁\共有33頁\編于星期五\8點定義與分類

急性冠脈綜合征(ACS)是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征。即指急性心肌缺血引起的一組臨床癥狀，包括

ST段抬高急性心肌梗塞STEMI非ST段抬高急性心肌梗塞NSTEMI不穩(wěn)定型心絞痛UAP3當前第3頁\共有33頁\編于星期五\8點CAD及ACS發(fā)生機制

內(nèi)皮功能障礙

粥樣斑塊形成斑塊不穩(wěn)定脂核大、纖維帽薄、破裂

血栓形成冠脈痙攣當前第4頁\共有33頁\編于星期五\8點CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationACS的病理變化與心電圖表現(xiàn)

STEMI

NSTEMI當前第5頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS流行病學在美國，每年新發(fā)STEMI/NSTEMI病例約60萬，復發(fā)的病例約32萬，發(fā)病率維持在高水平近30年來，由于心血管診療水平的進步，STEMI和NSTEMI的死亡率（25%-3%）及發(fā)病率均顯著降低，但最佳臨床策略和臨床實踐間仍存在較大的差距，這一差距使患者并未得到最佳的治療。在2007年，ACC/AHA修訂2005年的治療指南在2008年，ACC/AHA發(fā)布了再灌注治療措施的實施質(zhì)量評估和STEMI/NSTEMI患者治療的質(zhì)量評估發(fā)表于Circulation,publishedonlineNov10,2008當前第6頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS規(guī)范化治療（ACSGuideline)ACC/AHA2007修訂

確診、風險評估、危險分層早期住院治療（藥物治療、轉(zhuǎn)院）冠狀動脈重建治療后期住院治療與出院后治療當前第7頁\共有33頁\編于星期五\8點胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高確診ACSST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP排除ACS不排除ACS觀察12h或更長癥狀、ECG、心肌酶不排除CADStress評價缺血和左心功能ACS診斷思路與流程treat當前第8頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS早期風險評估方法TIMI風險評估一種簡單的風險評估工具，將患者就診時的7項風險指標進行排序，得分越多，復合終點事件越增加。這可以幫助評估ACS患者發(fā)生死亡和缺血事件的風險，進而為治療決策提供基礎TIMI風險評估方法規(guī)定有以下情況者分別計1分年齡大于65歲至少有三個冠心病危險因素既往冠狀動脈狹窄大于50%心電圖有ST段變化24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作之前7天曾使用過阿司匹林心肌標志物水平升高AntmanEM,CohenM,BerninkPJ,etalTheTIMIriskscoreforunstableangna/non-STelevationMI:amethodforprognosticationandtherapeuticdecisionmakingJAMA2000;284:835-842當前第9頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS早期風險評估臨床價值TIMI風險評分復合終點事件發(fā)生率（%）0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9復合終點事件包括：發(fā)病14d內(nèi)全因死亡新發(fā)或再發(fā)心梗需要急診血運重建術的再發(fā)嚴重缺血事件當前第10頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS危險分層——高危病人至少存在以下1個特征①年齡：大于75歲②病史：缺血癥狀在48h內(nèi)加重③胸痛：靜息時心絞痛持續(xù)超過２０分鐘④體征：肺水腫，二尖瓣返流雜音（新發(fā)或惡化），S3,濕羅音（新發(fā)或惡化），低血壓，心動過速/緩⑤心電圖：缺血性ST段改變大于0.5mm，新發(fā)束支阻滯，PVT⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)升高當前第11頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS危險分層——中危病人無高危風險特征，但至少存在以下1個特征①年齡：大于70歲②病史：有MI\CABG\腦血管病，服用ASP③胸痛：超過２０分鐘靜息心絞痛可緩解（休息或藥物）;不超過２０分鐘靜息心絞痛，但高度懷疑CAD;夜間發(fā)作心絞痛;近兩周新發(fā)心絞痛④體征：無⑤心電圖：缺血性ST段壓低小于1mm，多組導聯(lián)T波改變,病理性Q波⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)可輕度升高當前第12頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS危險分層——低危病人無高危及中危風險特征，但可存在以下1個特征①年齡：小于70歲②病史：無③胸痛：心絞痛發(fā)作頻繁而嚴重，但持續(xù)時間短，可自行緩解；近2周和2月內(nèi)新發(fā)的心絞痛④體征：無⑤心電圖：正常或無動態(tài)變化⑥心肌酶：肌紅蛋白、CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnI)正常13當前第13頁\共有33頁\編于星期五\8點反復發(fā)作的缺血癥狀

ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上高危病人低危病人觀察期內(nèi)無胸痛反復發(fā)作

無

ST段壓低或抬高，有負向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學標記無升高ACS危險分層的臨床意義中危病人醫(yī)生必須盡快區(qū)分胸痛患者的危險分層,不同的危險分層是不同治療策略實施的基礎當前第14頁\共有33頁\編于星期五\8點無持續(xù)ST段升高GPIIb/IIIa拮抗劑冠脈造影低危高危陽性兩次陰性肝素(低分子或普通),阿司匹林,325mg，咀嚼

氯吡格雷(300mg負荷量，75mg維持)*,Beta受體阻斷劑,硝酸脂第二次肌鈣蛋白測量*除非計劃5天內(nèi)進行冠脈搭橋術.ACS規(guī)范化治療法則ACS體檢,ECG監(jiān)測,采血,吸氧負荷試驗

冠脈造影當前第15頁\共有33頁\編于星期五\8點ACS急癥處理確診為ACS后，需要立即進行臨床處置（monitor）和危險分層連續(xù)檢測心律，準備好除顫儀monitor吸氧，最好是面罩吸氧oxygen鎮(zhèn)靜，安定酌情應用nervous止痛，注射止痛藥物injection硝酸甘油0.4mg，每5min重復1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點10-200μg/min，

疼痛劇烈可以皮下注射嗎啡5-10mg，靜脈或肌肉注射1-5mg，30min可重復1次，

杜冷丁50-100mg肌肉注射，30min可重復1次，注意低血壓標準化治療treatment抗血小板及抗凝藥

硝酸酯類、

Beta受體阻斷劑、ACEI、Ca拮抗劑、PCI、CABG等口述病情和知情同意書oralagreement記錄病情及治療日志record當前第16頁\共有33頁\編于星期五\8點抗血小板藥治療確診后立即服用阿司匹林，初始劑量162-325mg，咀嚼,維持75-162mg/d，出院后長期服用（Ⅰ類A級）確診后立即服用氯吡格雷，初始劑量300mg，維持75mg/d，出院后至少服用1月，stent治療者服用3-6月（Ⅰ類A級）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑PCI前4h靜脈注射，依替巴肽負荷量180mg/kg，維持量2.0mg/kg.min，或替羅非班0.4mg/kg.min,30min負荷量，然后0.1mg/kg.min維持，治療18-24h。主要是在PCI+stent期間使用，與肝素和氯吡格雷有協(xié)同效應當前第17頁\共有33頁\編于星期五\8點抗凝治療低分子肝素在可以得出最佳治療策略前皮下注射，速避凝0.5ml,q12h或依諾肝素1mg/kg,q12h.（Ⅰ類A級）普通肝素負荷量60u/kg,最大不超過5000u，維持量12u/kg·h，最大不超過1000u/h，酌情應用2-6d，監(jiān)測aPTT在正常對照1.5~2.0倍CABG為治療策略時，ASP和普通肝素可以應用，術前5-7d停用氯吡格雷，術前12-24h停用低分子肝素，術前4h停用阿西單抗或依替巴肽當前第18頁\共有33頁\編于星期五\8點硝酸酯類抗缺血治療硝酸甘油0.4mg，每5min重復1次，連續(xù)3次，無緩解時靜點10-200μg/min，7-8h開始耐受，維持48-72h二硝基異山梨酯5-80mg，2-3次/d，緩釋劑40mg，1-2次/d可持續(xù)8-12h單硝基異山梨酯20mg，2次/d，緩釋劑60-240mg，1次/d，可持續(xù)12-24h當前第19頁\共有33頁\編于星期五\8點Beta受體阻斷劑應用無論是否PCI，在無禁忌癥的情況下盡早在24h內(nèi)口服應用，以選擇性BetaI受體阻斷劑為最佳，劑量個體化原則美托洛爾50-200mg，bid阿替洛爾50-200mg，bid比索洛爾10mg，qd艾司洛爾50-300mg/min，vd（靜脈用藥）

鑒于急性心肌梗死患者早期用β受體阻滯劑是否增加死亡率的問題仍有爭議，取消“患者到達醫(yī)院即給予β受體阻滯劑”的建議。2008年修訂當前第20頁\共有33頁\編于星期五\8點ACEI在沒有低血壓（sp＜100mmHg或下降30mmHg）和其他同類藥物禁忌的前提下，在最初24h內(nèi)開始以最大耐受量服用，尤其適用于最初存在肺淤血或LVEF＜40%的患者；對于不能應用ACEI者，應給與ARB治療當前第21頁\共有33頁\編于星期五\8點Ca離子拮抗劑對于beta受體阻滯劑應用禁忌的患者，在排除嚴重左室功能障礙或其他禁忌的前提下使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑作為初始治療地爾硫卓30-90mg，3-4/d，緩釋劑120-360mg，1/d維拉帕米80-160mg，3/d，緩釋劑120-480mg，1/d當前第22頁\共有33頁\編于星期五\8點他汀類藥物應用急性冠脈事件發(fā)生24小時后檢測的血脂水平指導降脂治療可能存在偏差，因此目前的STEMI和UA/NSTEMI指南均建議在入院24小時內(nèi)進行血脂檢測。無論基線LDL-C水平如何，均推薦使用他汀類藥物。（2008年修訂）當前第23頁\共有33頁\編于星期五\8點*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯?、建議轉(zhuǎn)院2、使用GPIIb/IIIa拮抗劑，如依替巴肽3、冠脈造影基礎治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷300mg負荷量，75mg維持,Beta受體阻斷劑(如無禁忌癥)個體化劑量,硝酸甘油有效劑量48-72h，低分子肝素1mg/kg，1-2次/d,應用2-8d針對高?；颊叩闹委煵呗裕ㄒ唬┓磸桶l(fā)作的缺血癥狀

ECGST段持續(xù)不斷變化(ST段壓低或

短暫的ST段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定主要的心律失常

(VF,VT)

年齡75歲以上當前第24頁\共有33頁\編于星期五\8點*斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┽槍Ω呶；颊叩闹委煵呗裕ǘ┕诿}造影4-48小時內(nèi)盡早開始，如果出現(xiàn)以下情況的話：主要的心律失常

血液動力學不穩(wěn)定曾行冠脈搭橋術梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛治療管理（冠狀動脈重建）如果行血管成形術的話，開始灌輸GPIIb/IIIa受體拮抗劑并持續(xù)12小時(Abciximab)或24小時(Tirofiban,Eptifibatide)對適宜行PCI術或不適宜行血運重建術的病人給予氯吡格雷(波立維)對準備進行冠脈搭橋術的病人，術前5天停用氯吡格雷(波立維)當前第25頁\共有33頁\編于星期五\8點針對低?；颊叩闹委煵呗?一)基礎治療阿司匹林,325mg，咀嚼，氯吡格雷(300mg，然后每天75mg),Beta受體阻斷劑,有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑觀察期內(nèi)無胸痛反復發(fā)作

無

ST段壓低或抬高，有負向T波,平伸的T波或正常ECG無新發(fā)的惡性心律失常起初和重復檢查無發(fā)現(xiàn)心肌鈣蛋白和其他心肌壞死的生物學標記無升高當前第26頁\共有33頁\編于星期五\8點24h無ECG的ST-T變化第二次肌鈣蛋白測量:陰性停用低分子肝素口服阿司匹林,氯吡格雷(75mg/d),Beta受體阻斷劑,硝酸脂和有可能加用鈣拮抗劑負荷試驗-確立冠狀動脈疾病(CAD)的診斷-評估將來事件的危險針對低?；颊叩闹委煵呗?二)當前第27頁\共有33頁\編于星期五\8點后期住院治療與出院后治療ABCDE方案A代表應用阿司匹林（aspirin）和抗心絞痛（angina）治療B代表應用beta受體阻滯劑和控制血壓（bloodpressure）C代表應用控制膽固醇(cholesterol)和吸煙草控制(cigarette)