導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）

的監(jiān)測與預(yù)防

當(dāng)前第1頁\共有31頁\編于星期五\19點血流感染是一種非常嚴重的院內(nèi)獲得性感染●2002年美國主要的醫(yī)院感染類型

●泌尿系感染32%

●

手術(shù)部位感染22%

●

肺炎15%

●

血流感染14%

●

其他17%

——KlevensRM,etal.PublicHealthReports.2007,122:160-166雖然血流感染僅占全部醫(yī)院感染的14%，其導(dǎo)致的死亡卻占到醫(yī)院感染相關(guān)死亡的約1/3當(dāng)前第2頁\共有31頁\編于星期五\19點新生兒血流感染在世界各地，每年有160萬新生兒死于感染新生兒敗血癥發(fā)病率占活產(chǎn)兒千分之6-38，發(fā)展中國家比發(fā)達國家高3-20倍嚴重感染的新生兒病死率高達20%-40%NICU中，有約33%-66%的新生兒曾發(fā)生醫(yī)院感染當(dāng)前第3頁\共有31頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)況在美國

每年有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用每年約有248000例血源性感染發(fā)生，其中大部分與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)

導(dǎo)管相關(guān)性感染病死率為10%-20%，ICU甚至高達25%或以上

——參照《靜脈輸液治療手冊》當(dāng)前第4頁\共有31頁\編于星期五\19點導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義●帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源?！駥嶒炇椅⑸飳W(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

——2011年衛(wèi)生部《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》當(dāng)前第5頁\共有31頁\編于星期五\19點血管內(nèi)導(dǎo)管的類型當(dāng)前第6頁\共有31頁\編于星期五\19點血管內(nèi)導(dǎo)管的類型當(dāng)前第7頁\共有31頁\編于星期五\19點CVCPICCPROT當(dāng)前第8頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的發(fā)病機制微生物引起導(dǎo)管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI（3）微生物污染導(dǎo)管接口和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑

當(dāng)前第9頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的危險因素1、導(dǎo)管相關(guān)因素

導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的材料與感染的發(fā)生密切相關(guān)。

選擇組織相容性好光滑柔韌的導(dǎo)管,以減少血管內(nèi)壁的損傷和感染的發(fā)生,表面越光滑可防止細菌粘附,表面粗糙越易形成血栓;

導(dǎo)管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,單腔導(dǎo)管感染率為2%～5%,雙腔導(dǎo)管感染率4.9%～22.7%,差異顯著,管腔越多操作過程復(fù)雜,感染機會也就會隨之增加

導(dǎo)管的附加裝置附加裝置可增加污染發(fā)生率

導(dǎo)管留置時間放置時間＞72h感染危險性明顯增加當(dāng)前第10頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的危險因素

2、操作相關(guān)因素

穿刺部位股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈

無菌操作規(guī)范性操作人員和患者皮膚上的表皮葡萄球菌是最

主要的病原菌來源。維護時消毒不嚴格可將

細菌帶入管腔

置管的熟練程度置管的熟練程度與感染發(fā)生率成反比

當(dāng)前第11頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的危險因素

3、其它與CRBSI相關(guān)的因素

輸液

藥物配置過程中的多次加藥及穿刺均會導(dǎo)致微粒污染

消毒液污染

靜脈營養(yǎng)液等藥物因素血管內(nèi)裝置若行中心靜脈壓監(jiān)測或輸

入全靜脈營養(yǎng)液，則會增加感染概率

患者情況年齡<1歲或>60歲、白細胞減少癥、使用免疫抑

制劑、皮膚彌漫性病變（燒傷）及遠處感染病灶

病區(qū)因素

病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍

最主要的危險因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護理當(dāng)前第12頁\共有31頁\編于星期五\19點Page

13所有的感染源都應(yīng)防護輸注藥物接頭敷貼皮膚導(dǎo)管血源性重癥患者：2-4個導(dǎo)管當(dāng)前第13頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的病原學(xué)平均留置3周的導(dǎo)管污染70%來自于接頭和導(dǎo)管腔內(nèi)，而僅30%來源于皮膚和血液播散國外報道引起導(dǎo)管相關(guān)感染的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和念珠菌在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌當(dāng)前第14頁\共有31頁\編于星期五\19點當(dāng)前第15頁\共有31頁\編于星期五\19點肝素帽不同擦拭時間在熒光劑下的表現(xiàn)——Slidecourtesykristinabryant，kosairchildren’shosp當(dāng)前第16頁\共有31頁\編于星期五\19點一旦懷疑病人發(fā)生CRBSI，應(yīng)如何處理呢？當(dāng)前第17頁\共有31頁\編于星期五\19點處理

可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時應(yīng)立即停止輸液

拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PROT遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄

一旦確診導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，立即拔管！

——中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（2014年5月1日實施）當(dāng)前第18頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的診斷懷疑CRBSI時

擬拔除導(dǎo)管

留外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)

暫不拔除導(dǎo)管應(yīng)從外周靜脈和導(dǎo)管內(nèi)同時取得配對血液標本注意事項

在抗菌治療應(yīng)用前采集血培養(yǎng)培養(yǎng)瓶應(yīng)做好標記，標明血標本的采集部位

——參照美國感染性疾病協(xié)會《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理的臨床實踐指南，2009年更新版本》當(dāng)前第19頁\共有31頁\編于星期五\19點當(dāng)前第20頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的診斷

實驗室（保留導(dǎo)管）導(dǎo)管外周靜脈條件結(jié)果判斷++CRBSI可能++導(dǎo)管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導(dǎo)管細菌濃度較外周高5倍-+培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+-導(dǎo)管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導(dǎo)管內(nèi)，兩份血源的采血時間應(yīng)接近（間隔<5分鐘）且同時送檢當(dāng)前第21頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的診斷

實驗室（不保留導(dǎo)管）導(dǎo)管尖端外周靜脈I外周靜脈II結(jié)果判斷+++/-CRBSI-++/-培養(yǎng)為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其他感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI+--導(dǎo)管定植菌或污染菌---非CRBSI從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管，剪下導(dǎo)管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)當(dāng)前第22頁\共有31頁\編于星期五\19點血液抽出后，立即以無菌方式注入血培養(yǎng)瓶，充分混合后送檢。如不能立即送檢，應(yīng)室溫存放，切勿放入冰箱保存當(dāng)前第23頁\共有31頁\編于星期五\19點Page

24如何降低CRBSI？有效的干預(yù)措施可以使CRBSI明顯減少CRBSI是后果嚴重而又可預(yù)防的感染

當(dāng)前第24頁\共有31頁\編于星期五\19點Page

25CRBSI的預(yù)防

置管時（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌

屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、

口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣（2）嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手并戴無菌手套后，

盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更

換（3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅

菌水平

當(dāng)前第25頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的預(yù)防

置管時（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點（5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿

刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消

毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管

操作（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜

帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進行置管操作

當(dāng)前第26頁\共有31頁\編于星期五\19點Page

27CRBSI的預(yù)防

置管后（1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高

熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋（2）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌

紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮

濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生

規(guī)范

當(dāng)前第27頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的預(yù)防

置管后（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)使用消毒劑多方位擦拭各種接頭（接口）的橫切面及外圍。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護導(dǎo)管，不要把導(dǎo)

管淋濕或浸入水中（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，

應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路

當(dāng)前第28頁\共有31頁\編于星期五\19點CRBSI的預(yù)防置管后（7）嚴格保證輸注液體的無菌（8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小

時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應(yīng)處理（9）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障

時，應(yīng)當(dāng)及時處理，必要