外科感染宗兆文

當(dāng)前第1頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)病史簡介ScenarioF，25y。地震傷致左脛腓骨開放性骨折，傷口給與包扎后于傷后4天轉(zhuǎn)運(yùn)到我院。入院后拆開傷口，呈惡臭味，分泌物多。創(chuàng)面如圖所示。請問：懷疑什么感染？如何證實(shí)？下一步如何處理？當(dāng)前第2頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容掌握外科感染定義、主要致病菌和處理原則。癤、癰等淺表感染的致病菌臨床表現(xiàn)和治療原則。（自學(xué)）手部常見感染的病因、致病菌、臨床表現(xiàn)和診治。全身外科感染的致病菌、臨床表現(xiàn)和診治。膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。破傷風(fēng)和氣性壞疽的臨床表現(xiàn)、診斷和防治?？股厥褂迷瓌t（部分內(nèi)容自習(xí)）。了解人體易感染的因素。癤、癰等淺表感染的定義。（自學(xué)）全身外科感染的發(fā)生機(jī)制。當(dāng)前第3頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)01概論Introduction第一部分當(dāng)前第4頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、定義Definition感染是指病原體入侵機(jī)體所引起的局部或全身炎癥反應(yīng)，病原體主要有細(xì)菌、真菌等。Infectionistheinvasionofanorganism'sbodytissuebydisease-causingagents,theirmultiplication,andthereactionofhosttissuestotheseorganismsandthetoxinstheyproduce.當(dāng)前第5頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、定義Definition外科感染一般指發(fā)生在組織損傷、空腔臟器梗阻和手術(shù)后的感染。包含2大類：非特異性感染和特異性感染。當(dāng)前第6頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)二、分類Classification非特異性感染(nonspecificinfection)特異性感染(specificinfection)金黃葡萄球菌乙型溶血性鏈球菌大腸埃希菌綠膿桿菌癤、癰、急性闌尾炎結(jié)核桿菌破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌真菌獨(dú)特的臨床表現(xiàn)按病原菌分類當(dāng)前第7頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)按病程長短分類急性感染病程在3周以內(nèi)慢性感染病程超過2個月亞急性感染介于急性與慢性感染之間當(dāng)前第8頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)按感染發(fā)生條件分類條件性（機(jī)會性）感染opportunisticinfection二重感染(菌群失調(diào)）doubleinfect/floraimbalance,dysbacteriosis醫(yī)院內(nèi)感染nosocomialinfection在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的情況下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會性感染長時間使用化學(xué)藥物或抗生素后，對藥物敏感的細(xì)菌被消滅或減少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感細(xì)菌異常增殖，發(fā)展成明顯的感染。在醫(yī)院內(nèi)致病微生物侵入人體所引起的感染，通常指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷后和燒傷后感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。當(dāng)前第9頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)三、外科感染的形成因素人體易感染的因素局部情況全身性抗感染能力降低

皮膚或粘膜的病變或缺損:創(chuàng)傷、穿孔管道阻塞：闌尾糞石局部組織血流障礙或缺血：褥瘡異物與壞死組織的存在留置導(dǎo)管嚴(yán)重的創(chuàng)傷或休克糖尿病、尿毒癥、肝功能不良等慢性疾病使用免疫抑制劑、多量腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤等營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細(xì)胞過少等高齡老人、嬰幼兒、免疫缺陷病人（艾滋?。┑犬?dāng)前第10頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)

1克組織內(nèi)含致病菌數(shù)超過105時才引起感染有壞死組織、血腫和異物時，100個致病菌即可感染粘附因子：利于入侵革蘭氏陰性菌的菌毛莢膜或微莢膜：抗拒吞噬、利于繁殖胞外酶侵蝕組織細(xì)胞，使感染容易擴(kuò)散外毒素在菌體內(nèi)產(chǎn)生后釋出或菌體崩解后游離。破壞細(xì)胞，損害腸粘膜，引起肌肉痙攣內(nèi)毒素病菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，可引起發(fā)熱、白細(xì)胞增多或減少、休克等全身反應(yīng)病原體的致病因素致病微生物的數(shù)量致病微生物的毒力當(dāng)前第11頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)病原體入侵紅、腫、熱、痛，功能障礙局部引起急性炎癥，或加重原有的損傷性炎癥病菌繁殖，產(chǎn)生多種酶和毒素激活巨噬細(xì)胞及補(bǔ)體、激肽系統(tǒng)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放局部充血，通透性增加，滲出活菌、死菌及細(xì)胞組織崩解產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和病菌毒素等入血體溫增高、白細(xì)胞升高等病理當(dāng)前第12頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)四、外科感染的處理原則關(guān)鍵

恰當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)+抗菌藥物的合理應(yīng)用外科治療的基本原則

清創(chuàng)、去除感染灶、通暢引流任何一種抗菌藥物都不能取代引流等外科處理?？咕幬镌谕饪聘腥局委熤幸话銉H起到輔助作用。當(dāng)前第13頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)02淺部組織的化膿性感染第二部分purulentinfectionofsuperficialtissue當(dāng)前第14頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、癤(furuncle)指單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥致病菌金黃色葡萄球菌，偶可見其它菌好發(fā)部位頸項(xiàng)、頭面部、背部、腋部和臀部當(dāng)前第15頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛的小硬結(jié)，范圍不過2cm直徑化膿后中心處呈黃白色的膿栓，有波動繼而破潰流膿，膿栓脫落、膿液流盡后消腫愈合“危險三角區(qū)”鼻、上唇及周圍構(gòu)成癤病不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室16當(dāng)前第16頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)診斷化驗(yàn)白細(xì)胞或血常規(guī)對癤病還應(yīng)檢查血糖和尿糖膿液或血的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室17當(dāng)前第17頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療早期可用物理治療，魚石脂軟膏等外敷可使感染局限化癤成熟后去除膿栓或切開引流全身反應(yīng)較重時應(yīng)使用青霉素、磺胺等抗生素控制血糖2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室18當(dāng)前第18頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)二、癰(carbuncle)鄰近多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染致病菌金黃色葡萄球菌好發(fā)部位皮膚較厚的部位（頸項(xiàng)部和背部）糖尿病易發(fā)炎癥常從毛囊底部開始，病變累及深層皮下結(jié)締組織，浸潤范圍大，自行破潰常較慢，全身影響嚴(yán)重2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室19當(dāng)前第19頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)中、老年發(fā)病居多紅、腫、熱、痛病變范圍大，可見多個膿點(diǎn)全身反應(yīng)重唇癰容易導(dǎo)致顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室20當(dāng)前第20頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)診斷血常規(guī)膿和血細(xì)菌培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)除外無糖尿病、心腦血管病、低蛋白血癥2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室21當(dāng)前第21頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療膿腫未形成時，可用50%硫酸鎂濕敷，或魚石脂軟膏等外敷應(yīng)及時用抗生素局部切開引流2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室22當(dāng)前第22頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)三、急性蜂窩織炎(acutecellulitis)皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌性感染。致病菌乙型溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌和大腸桿菌等病變特點(diǎn)任何部位的皮膚均可感染，且病變不易局限，擴(kuò)散迅速，病變組織與正常組織無明顯界線，全身中毒癥狀重2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室23當(dāng)前第23頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷表淺部位紅、腫、熱、痛，炎癥迅速向周圍擴(kuò)散，紅腫的皮膚與周圍正常組織無明顯的界限。深部紅腫不明顯，水腫和深部壓痛，全身癥狀重特殊類型新生兒皮下壞疽/硬皮病小兒頜下蜂窩織炎/急性咽峽炎產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎/氣性壞疽2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室24當(dāng)前第24頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療抗生素新青霉素類或頭孢菌素類，甲硝唑患部制動、休息50％硫酸鎂或生理鹽水濕敷形成膿腫應(yīng)即作切開引流術(shù)對癥處理2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室25當(dāng)前第25頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)四、丹毒erysipelas是皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲感染所致的急性非化膿性炎癥好發(fā)部位下肢和面部，大多常先有病變遠(yuǎn)端皮膚或粘膜的某種病損其擴(kuò)散快，局部很少有組織壞死或化膿，但全身反應(yīng)明顯，易治愈但常有復(fù)發(fā)

2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室26當(dāng)前第26頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷起病急，開始即可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。好發(fā)于下肢，呈片狀皮膚紅疹，微隆起，色鮮紅、中間稍淡、界限清楚。局部燒灼樣疼痛。有的可起水泡。區(qū)域淋巴結(jié)常腫大。象皮腫下肢丹毒反復(fù)發(fā)作，淋巴管阻塞2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室27當(dāng)前第27頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療休息抬高患肢熱敷或用50%硫酸鎂濕敷全身應(yīng)用敏感抗生素丹毒傳染性大，屬接觸性傳染病，需床邊隔離足癬患者應(yīng)及時治愈足癬，以免復(fù)發(fā)2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室28當(dāng)前第28頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)03手部急性化膿性細(xì)菌感染第三部分Acutepurulentinfection-Hands當(dāng)前第29頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)常見有甲溝炎、膿性指頭炎、手掌側(cè)化膿性腱鞘炎、掌深間隙感染和滑囊炎致病菌金黃葡萄球菌多數(shù)由外傷后細(xì)菌入侵所致當(dāng)前第30頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、甲溝炎(paronychia)甲溝及其周圍組織的化膿性細(xì)菌感染常因微小刺傷、倒刺、剪指甲過深等引起致病菌多為金黃葡萄球菌

31一側(cè)甲溝皮下紅腫疼痛可有波動感蔓延至甲根或另一側(cè)甲溝深層蔓延而形成指頭炎當(dāng)前第31頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療未化膿時魚石脂軟膏、百多邦外敷等，并口服抗生素成膿時切開引流；甲根處膿腫有時需要拔甲甲溝炎切開指頭炎切開線甲溝炎切開當(dāng)前第32頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)二、膿性指頭炎(felon)手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染甲溝炎加重或指尖、手指末節(jié)皮膚損傷引起致病菌多為金黃葡萄球菌

大坪醫(yī)院外科教研室33當(dāng)前第33頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)和診斷初起針刺樣痛，輕度腫脹繼而有劇烈的跳痛神經(jīng)末梢因受壓麻痹，指頭疼痛減輕皮色由紅轉(zhuǎn)白組織趨于壞死應(yīng)拍攝手指X線片當(dāng)前第34頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療懸吊患肢減輕疼痛抗生素治療及時切開引流避免指骨感染或壞死

當(dāng)前第35頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)三、化膿性腱鞘炎和化膿性滑囊炎Purulentperitendinitisandsynovitis相關(guān)解剖當(dāng)前第36頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)屈指腱鞘炎常由局部刺傷繼發(fā)感染所致，也可由深部間隙感染蔓延所致。致病菌多為金黃色葡萄球菌37當(dāng)前第37頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊，兩滑液囊在腕部有時經(jīng)一小孔互相溝通，感染可能互相傳播示指、中指與無名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘內(nèi)，但可擴(kuò)散到手掌深部間隙當(dāng)前第38頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)和診斷24小時后癥狀即很明顯，全身癥狀重急性化膿性腱鞘炎化膿性滑囊炎

患指中、近節(jié)呈均勻性腫脹，皮膚極度緊張整個腱鞘壓痛，各個指關(guān)節(jié)呈輕度彎曲被動伸指引起中、重度疼痛炎癥蔓延導(dǎo)致掌深間隙感染或化膿性滑囊炎橈側(cè)滑液囊感染拇指腫脹微屈、不能外展和伸直，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處尺側(cè)滑液囊感染時小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，以小魚際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無名指呈半屈位，伸直可引起劇烈疼痛。當(dāng)前第39頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療抗生素休息、平置或抬高患側(cè)前臂和手局部腫痛明顯盡早切開引流2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室40食指掌側(cè)腱鞘炎及魚際間隙感染切開手指腱鞘炎及尺側(cè)滑囊炎切開中指滑囊切開當(dāng)前第40頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)掌中隔將手掌筋膜間隙分為掌中間隙和魚際間隙。掌中間隙位于掌中間鞘尺側(cè)半的深面，近端經(jīng)腕管與前臂屈肌后間隙相通，遠(yuǎn)側(cè)端經(jīng)第2~4蚓狀肌達(dá)指蹼間隙，通手背。位于掌中間鞘橈側(cè)半的深面，在掌中隔、外側(cè)肌間隔和拇收肌筋膜之間。近端為盲端，遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)第1蚓狀肌鞘通示指指背。四、掌深間隙感染當(dāng)前第41頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)手掌深間隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。與第三掌骨相連的纖維結(jié)構(gòu)將此間隙分成魚際間隙和掌中間隙。食指腱鞘炎可蔓延至魚際間隙感染中指與無名指腱鞘感染可蔓延至掌中間隙

掌深間隙當(dāng)前第42頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷掌深間隙感染全身癥狀重，繼發(fā)近側(cè)淋巴結(jié)腫大掌中間隙感染魚際間隙感染掌心凹陷仍在大魚際和拇指指蹼處腫脹并有壓痛示指半屈拇指外展略屈，活動受限不能對掌當(dāng)前第43頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療大劑量抗生素靜脈滴注無好轉(zhuǎn)應(yīng)及時切開引流掌深間隙感染切開當(dāng)前第44頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)04全身感染第四部分Systemicinfection當(dāng)前第45頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、定義definition膿毒癥（Sepsis）因病原菌因素引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變者。Systemicinfectionbypathogenicmicroorganisms,especiallybacteria,thathaveinvadedthebloodstream,usuallyfromalocalsource.Sepsisischaracterizedbyfever,increasednumberofwhitebloodcells,increasedheartrate,andothersignsofwidespreadinfection.當(dāng)前第46頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)菌血癥（Bacteremia）是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。Bacteremia(alsobacteraemia)isoneformofsepsischaracterizedbythepresenceofbacteriainthebloodstream.當(dāng)前第47頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征

SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS是機(jī)體內(nèi)促炎—抗炎自穩(wěn)失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續(xù)不受控制的炎癥反應(yīng)。SIRSisaninflammatorystateaffectingthewholebody,frequentlyaresponseoftheimmunesystemtoinfection,severetrauma,etc.當(dāng)前第48頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等基礎(chǔ)上，具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上診斷SIRS：Temp>38℃or<36℃

HR>90次/分RR>20次/分或PaCO2<32mmHgWBC>12,000或<4,000

當(dāng)前第49頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)SIRS、膿毒癥、感染的關(guān)系膿毒癥當(dāng)前第50頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)Remember！Itisanevolvingconcept.當(dāng)前第51頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第53頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)二、病因致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抵抗力低下常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染潛在的感染途徑靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染腸道是人體中最大的“儲菌所”和“內(nèi)毒素庫”。腸粘膜屏障功能受損或衰竭時，腸內(nèi)致病菌和內(nèi)毒素可經(jīng)腸道移位致腸源性感染當(dāng)前第54頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)三、常見致病菌革蘭染色陰性桿菌（G-）大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌鮑曼不動桿菌（機(jī)會菌）內(nèi)毒素→“三低現(xiàn)象”低溫、低白細(xì)胞、低血壓革蘭染色陽性桿菌（G+）金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌當(dāng)前第55頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)無芽孢厭氧菌

普通培養(yǎng)基上無法檢出

擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌混合感染

易于形成膿腫，膿液有糞臭樣惡臭真菌

白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌

條件性感染：廣譜抗生素應(yīng)用所致二重感染；免疫功能低下或應(yīng)用免疫抑制劑；長期留置靜脈導(dǎo)管不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的病原菌不同。當(dāng)前第56頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱40～41℃，或低溫，起病急，病情重，發(fā)展迅速頭痛、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、冷汗，神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷心率加快、脈搏細(xì)速，呼吸急促或困難肝脾可腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疽或皮下出血瘀斑等當(dāng)前第57頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，(20～30)×109以上，或降低、左移、幼稚型增多，毒性顆粒酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿蛋白等寒戰(zhàn)發(fā)熱時血培養(yǎng)陽性率高當(dāng)前第58頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)五、診斷原發(fā)感染灶典型膿毒癥臨床表現(xiàn)血和膿液細(xì)菌培養(yǎng)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥當(dāng)前第59頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)六、治療原發(fā)感染灶處理抗菌藥物應(yīng)用支持療法對癥治療引流切除感染灶撥出靜脈導(dǎo)管支纖鏡吸痰不等結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性使用聯(lián)合應(yīng)用廣譜、新型抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果針對性應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物補(bǔ)充血容量輸注新鮮血靜脈用丙種球蛋白控制高血糖控制高熱糾正電解質(zhì)紊亂維持酸堿平衡當(dāng)前第60頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)七、典型病例HistoryMale,19yearsold.Pain,deformationandmovementlimitationofleftarm，waist,pelvisfor27daysafteratrafficaccident.Maindiagnosis1.Oldfractureofpelvis(TileCtype)2.Oldfractureofleftacetabulum3.Incompletemechamicileus當(dāng)前第61頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)體溫：38.2心率：89次/分白細(xì)胞：12,000血壓99/55mmHg考慮有無并發(fā)癥？當(dāng)前第62頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第63頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)體溫：38.2心率：95次/分白細(xì)胞：22,000血壓89/55mmHg少尿，肌酐尿素氮升高發(fā)生了什么？當(dāng)前第64頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第65頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)05有芽孢厭氧菌感染第五部分Spore-forminganaerobicbacterialinfection當(dāng)前第66頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、破傷風(fēng)Tetanus定義由破傷風(fēng)桿菌自傷口侵入人體產(chǎn)生外毒素引起人體的肌肉抽搐為特征的一種特異性感染。致病菌破傷風(fēng)梭菌

當(dāng)前第67頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)破傷風(fēng)梭菌繁殖迅速。主要致病因素為細(xì)菌產(chǎn)生的痙攣毒素。痙攣毒素抑制脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動神經(jīng)突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣發(fā)作。還可阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制，致使交感神經(jīng)過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。菌體及外毒素在傷口局部并不引起明顯的病理改變。

病理生理當(dāng)前第68頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)A：創(chuàng)傷(正常情況下不能侵入)B：細(xì)菌毒力，數(shù)量，機(jī)體抗抗力，傷口缺氧否。C：傷口深度，缺血，壞死物多少，引流。D：混合感染。感染發(fā)生需要一定的條件條件當(dāng)前第69頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)潛伏期6-12日，平均7天以肌肉抽搐為特征：從上到下。咀嚼肌→張口困難。牙關(guān)緊閉。面肌→特有“苦笑”面容。頸肌→頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后仰。背肌→腰前弓，頭及足后屈。呼吸膈肌→呼吸困難，甚至窒息。少數(shù)病人僅出現(xiàn)受傷部位肌肉持續(xù)性強(qiáng)直；預(yù)后較好當(dāng)前第70頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)**任何輕微的外界刺激如光刺激，聲震動，飲水觸碰病人等均能誘發(fā)作。痙攣發(fā)作持續(xù)時間數(shù)秒到數(shù)分不等，發(fā)作時，神清，表情痛苦，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止。發(fā)作的間隙期：疼痛減輕，但全身肌肉仍處于緊張狀態(tài)。一般病程3-4周，嚴(yán)重達(dá)6周上。恢復(fù)期病人有時可出現(xiàn)精神癥狀，如幻聽，譫語，躁動等，經(jīng)過一段時間后消失。當(dāng)前第71頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)預(yù)防1.正確處理傷口：及時徹底清創(chuàng)。污染嚴(yán)重的傷口，要將一切壞死及無活力的組織、異物清除，敞開引流2.免疫注射(1)自動免疫：注射類毒素使機(jī)體產(chǎn)生抗體而獲得自動免疫(2)被動免疫法：TAT1500u兒童與成人相同，注射前皮試，有效期10天左右人體破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250-500U，有效期4-5周當(dāng)前第72頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療死亡率高，采取綜合治療措施清除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥當(dāng)前第73頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)1.清創(chuàng)毒素來源---局部傷口處理傷口內(nèi)可能蓄積有多量的破傷風(fēng)毒素用H2O2洗，徹底清除。清創(chuàng)后用H2O2紗條置入，經(jīng)常換藥。2.中和游離毒素（早期應(yīng)用有效）

①用TAT1-6萬u肌肉注射和加入5%葡萄糖液體中靜滴。②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白：可完全代替TAT。一般只需一次，劑量為3000～6000u，肌注。3.鎮(zhèn)靜解痙①住隔離室，安置于安靜，光線柔和的病房。②減少刺激：包括走路，說話等。③各種操作要集中，在用鎮(zhèn)靜30分鐘后進(jìn)行。④據(jù)情交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物當(dāng)前第74頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)4.防治并發(fā)癥抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，盡早氣管切開。專人護(hù)理，床加護(hù)攔，防掉床。防止骨折和舌咬傷高壓氧艙輔助治療室內(nèi)接觸隔離制度要求----器械敷料防交叉感染。5.全身支持療法

充分營養(yǎng)；維持水電、酸、鹼平衡6.抗生素應(yīng)用

青霉素大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。當(dāng)前第75頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)二、氣性壞疽Gasgangrene梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎，是厭氧菌感染的一種。發(fā)病急劇，預(yù)后差梭狀芽孢桿菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等；人畜糞便和泥土中廣泛存在感染發(fā)生條件：創(chuàng)傷+缺氧環(huán)境當(dāng)前第76頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)因創(chuàng)傷性質(zhì)與細(xì)菌種類不同，潛伏期長短不一，短者數(shù)小時，長者5～6天，一般為1～4天。全身癥狀

神志改變體溫可高達(dá)38-39℃，脈搏100-140次/分，細(xì)弱無力，節(jié)律不齊。血壓下降。晚期有嚴(yán)重貧血及脫水。全身情況可在12—24小時內(nèi)全面迅速惡化。當(dāng)前第77頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)局部癥狀

傷肢沉重、疼痛，持續(xù)加重。腫脹迅速蔓延，每小時都可見加重。皮下可有積氣，觸診可有捻發(fā)音。傷口常有硫化氫惡臭味。后期肢體高度腫脹，皮膚出現(xiàn)水皰。當(dāng)前第78頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)診斷因病情發(fā)展迅速，所以重在早期診斷。早期診斷的依據(jù)主要是局部表現(xiàn)。傷口分泌物涂片可查出革蘭陽性粗大桿菌。X線檢查可見軟組織間積氣。當(dāng)前第79頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)預(yù)防對容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷應(yīng)高度警惕：開放性骨折合并大腿、臀部廣泛肌肉損傷擠壓傷者有重要血管損傷或繼發(fā)血管栓塞者止血帶使用時間過長者石膏包扎過緊者當(dāng)前第80頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)預(yù)防盡早徹底清創(chuàng)：清除失活、缺血組織，去除異物，對深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流對清創(chuàng)時較難判斷組織是否壞死者，應(yīng)敞開引流，密切觀察，24-36小時后界限明顯時再次清創(chuàng)懷疑筋膜室綜合征者，盡早筋膜切開減壓；懷疑氣性壞疽的傷口，可用過氧化氫或高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷大劑量青霉素和甲硝唑2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室81當(dāng)前第81頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)治療急癥清創(chuàng)：范圍大，顯露充分，盡量切除整塊肌肉、整個筋膜室肌肉或截肢，以挽救患者生命應(yīng)用抗生素：首選青霉素，每天超過1000萬U高壓氧治療：提高組織含氧量全身支持治療2023/6/2大坪醫(yī)院外科教研室82當(dāng)前第82頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)病史簡介ScenarioF，25y。地震傷致左脛腓骨開放性骨折，傷口給與包扎后于傷后4天轉(zhuǎn)運(yùn)到我院。入院后拆開傷口，呈惡臭味，分泌物多。創(chuàng)面如圖所示。請問：懷疑什么感染？如何證實(shí)？下一步如何處理？當(dāng)前第83頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)組織壞死嚴(yán)重，行開放性截肢+皮膚牽拉。術(shù)后18h出現(xiàn)高溫、心率快、白細(xì)胞升高，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血壓89/55mmHg，考慮診斷是什么？治療措施？當(dāng)前第84頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)06抗生素的合理使用第六部分Reasonableapplicationofantibiotics當(dāng)前第85頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)一、抗菌藥物的合理使用原則（自習(xí)但很重要）二、特殊人群中抗菌藥物的使用（自習(xí)）當(dāng)前第86頁\共有93頁\編于星期四\16點(diǎn)預(yù)防用藥指證1)針對特定病原菌入侵預(yù)防用藥2)針對特定時段預(yù)防用藥3)大手術(shù)、重要臟器手術(shù)、異物植入手術(shù)、高危人群可作預(yù)防性用藥4)污染手術(shù)應(yīng)預(yù)防性