生命體征的觀察及維護(hù)技能

生命體征的觀察及維護(hù)技能第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日案例女性患者，50歲，4小時前自己服下有機(jī)磷農(nóng)藥，劑量不祥，此后被家屬發(fā)現(xiàn)，已昏迷，呼之不應(yīng)，聞之呼氣有大蒜味，急呼120送入醫(yī)院急診科，來時血壓偏低，皮膚潮濕，氣促，深昏迷狀態(tài)，瞳孔呈針尖樣改變。請問當(dāng)你是急診護(hù)士，接診該病人時，應(yīng)先做什么？第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握生命體征觀察要點。掌握危重病人搶救中操作基本原理及作用。能正確實施生命體征的測量。能正確對危重病人實施各種搶救措施。能根據(jù)個案作出正確判斷，實施有效搶救措施的能力。能在操作中體現(xiàn)人文關(guān)懷，有急救意識和應(yīng)變的能力。

第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日任務(wù)1生命體征測量護(hù)理1．?dāng)⑹錾w征測量的目的及注意事項。2．能正確為患者進(jìn)行生命體征的測量并能判斷結(jié)果有無異常。3．能正確判斷所測生命體征有無異常。4．養(yǎng)成操作認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，樹立對患者人文關(guān)懷的理念第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

1、觀察生命體征的變化，判斷生命體征有無異常2、協(xié)助醫(yī)生正確診斷3、為預(yù)防、治療護(hù)理依據(jù)一、目的第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備體溫計、血壓計、聽診器、消毒液紗布、彎盤（或杯，內(nèi)襯紗布）、記錄本、筆、有秒針的表，若測肛溫，另備潤滑劑（凡士林或石臘油）、棉簽、衛(wèi)生紙。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日三、操作流程體溫、脈搏、呼吸的測量

環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖10-1）工作人員準(zhǔn)備

核對解釋，取合適體位測體溫：口溫：將水銀端置于病人舌下熱窩請病人閉口，用鼻呼吸,3min取出腋溫：擦干汗液；體溫計水銀端放在腋窩處，屈臂過胸夾緊,10min取出肛溫：潤滑肛表，插入肛門3～４cm,3min取出。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日測脈搏護(hù)士將食指、中指、無名指的指腹觸按于病人的橈動脈上，測量正常脈搏15-30s測呼吸：手指保持在診脈部位，一起一伏為一次呼吸，同時注意觀察呼吸的深淺度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難，測量15-30s整理，協(xié)助取舒適體位記錄在體溫記錄單上，再繪制在體溫單上第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日血壓的測量

核對解釋，取坐位或平臥位卷袖露臂：選擇健側(cè)的肢體測量，手掌向上，肘部伸直環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備

第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日打開血壓計，開啟開關(guān)，纏袖帶于手臂中部，觸肱動脈搏動，胸件放于其上，戴聽診器充氣，緩慢放氣，判斷收縮壓與舒張壓取聽診器及袖帶，整理袖帶放入盒內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)；關(guān)上盒蓋，平穩(wěn)放置整理，協(xié)助取舒適體位，記錄在記錄本上，再記錄在體溫單上，洗手第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日四、注意事項1．根據(jù)測量對象合理選擇測量的部位、方法及時間2．根據(jù)所測病人數(shù)準(zhǔn)備體溫計，并檢測體溫計刻度在35℃以下。3．避免影響測量準(zhǔn)確性的因素，正確讀取和記錄。4．不慎咬破體溫計時，應(yīng)及時正確處理。5．特殊患者測體溫，注意安全，專人守護(hù)。6．脈搏測量不可用拇指診脈。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日任務(wù)5洗胃病人的護(hù)理

一、目的解毒清除毒物，減少吸收

服毒病人（自殺、誤食）減輕胃粘膜水腫幽門梗阻病人手術(shù)或檢查前的準(zhǔn)備胃、腸吻合術(shù)第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備

①洗胃包內(nèi)有洗胃盆、洗胃管、壓舌板、治療碗各一；②治療盤內(nèi)有液狀石蠟、彎盤、紙巾、膠布、棉簽、治療巾、橡皮圍裙、注射器、量杯、開口器、舌鉗、牙墊、檢驗標(biāo)本容器、聽診器；③洗胃溶液常用的有生理鹽水、溫開水、2%～4%碳酸氫鈉溶液，1：5000高錳酸鉀溶液等。用量一般2000～5000ml，中毒病人則需10000ml以上或更多，溫度為37～40℃；④另帶污水桶1只。有條件者用洗胃機(jī)，包括控制臺，溶液桶(瓶)，污水桶(瓶)。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日三、操作流程核對解釋、取體位取體位：取坐位或半坐臥位無法坐起者平臥位鋪巾：鋪治療巾于病人頜下，放置好彎盤檢查潤滑：檢查胃管是否通暢，潤滑胃管前端

環(huán)境準(zhǔn)備、準(zhǔn)備工作用物準(zhǔn)備（圖12-1）、工作人員準(zhǔn)備

第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日量長度：長度一般為45～55cm插管：插入咽喉部時要求病人做吞咽動作，將胃管向前推進(jìn)，直至預(yù)定長度證實胃管在胃內(nèi)，固定，連接洗胃機(jī)洗胃：先吸后洗，每次灌入量為300-500ml，直至洗出液澄清無味為止停止洗胃：拔出胃管，擦凈面部整理：安置舒適臥位，整理床單位、用物，洗手記錄第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日四、注意事項正確選擇洗胃液急性中毒：病人清醒的首選口服催吐法禁忌癥：上消化道出血、嚴(yán)重胃潰瘍、腫瘤、食管梗阻、食管靜脈曲張、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒病人昏迷病人洗胃要謹(jǐn)慎防止并發(fā)癥

胃粘膜出血、窒息、急性胃擴(kuò)張、腹痛、休克特殊病人的洗胃：如幽門梗阻、胃潴留病人第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日任務(wù)3吸痰病人護(hù)理一、目的:

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢適用于：無力咳嗽、排痰的患者第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備消毒手套、消毒吸痰管、一次性消毒杯、生理鹽水、裝有濕化液5ml注射器、裝有10ml呋喃西林或生理鹽水注射器、負(fù)壓吸引裝置、必要時呼吸氣囊與氧氣連接第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日三、操作流程核對、解釋聽診呼吸音，開吸引器調(diào)壓力：壓力調(diào)至100mmHg～120mmHg環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖19-1）工作人員準(zhǔn)備

第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日操作后整理，觀察、記錄吸痰：原則由深至淺，由下到上，左右旋轉(zhuǎn)，必要時滴稀釋液分離吸痰管、關(guān)機(jī)，清潔局部，氣管切開口處套上人工鼻,用生理鹽水濕潤聽診痰鳴音倒無菌生理鹽水于無菌杯，準(zhǔn)備好吸痰管，右手戴無菌手套，吸痰管與吸引器連接第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日四、注意事項1．缺氧患者吸痰前可加大氧流量或用呼吸皮囊加100%氧氣加壓呼吸，每次吸痰時間不超過15秒，如病情需要，按照步驟可重復(fù)吸引，但最多不超過4次，重復(fù)吸痰中間約3min內(nèi)應(yīng)充分給氧后再吸痰，可用呼吸皮囊100%氧氣加壓呼吸。2．操作時必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，吸痰管、手套、吸痰溶液及容器必須每次更換，避免因操作不當(dāng)而引起交叉感染。第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日3．操作時注意動作輕、快，避免損傷氣管黏膜。4．吸引器各管道連接要準(zhǔn)確、無漏氣，吸引瓶內(nèi)液體及時傾倒，水面不超過2/3，瓶每天浸泡消毒。5．使用人工呼吸機(jī)病人，吸痰后與呼吸機(jī)連接，調(diào)節(jié)參數(shù)。6．氣管切開處敷料，一般每天更換一次。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日任務(wù)4氧氣吸入病人的護(hù)理

一、目的提高動脈血氧分壓和氧飽和度增加動脈血氧含量糾正各種缺氧狀態(tài)第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日二、用物準(zhǔn)備氧氣筒、推車、治療盤、氧氣表、氧氣管、濕化瓶、通氣管、彎盤、雙側(cè)鼻導(dǎo)管、紗布、棉簽、圓碗、板頭、用氧記錄卡、小污物盒。

第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日打開總開關(guān)沖氣，裝表，用手初步旋緊，再用扳手旋緊，使氧氣表直立，連接濕化管、濕化瓶檢查有無漏氣，清潔鼻腔環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備（圖18-1）工作人員準(zhǔn)備

核對解釋連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量，試導(dǎo)管是否通暢插入鼻腔，固定（圖18-2）記錄用氧時間，囑咐注意事項，整理用物—第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日停氧

評估，核對解釋拔出鼻導(dǎo)管，清潔鼻部關(guān)大開關(guān)，卸濕化瓶和氧氣管，放余氣關(guān)小開關(guān)環(huán)境準(zhǔn)備準(zhǔn)備工作：用物準(zhǔn)備工作人員準(zhǔn)備

記錄，囑咐注意事項，整理消毒第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日四、注意事項1．保持鼻導(dǎo)管通暢，持續(xù)吸氧者每天更換鼻導(dǎo)管及濕化瓶1～2次(鼻塞只要清潔),并換插另一鼻孔。2．吸氧過程中觀察缺氧狀況有無改善,氧氣裝置是否通暢無漏氣。3．注意觀察病人的神志、精神狀態(tài)、皮溫膚色、血壓、脈搏、呼吸方式、氧飽和度及動脈血氣分析的結(jié)果等來衡量氧療效果，選擇適當(dāng)?shù)挠醚鯘舛?。第二十七頁，共三十一頁，編輯?023年，星期日4．注意用氧安全，做到四防：防震、防油、防火、防熱。氧氣筒內(nèi)的氧氣壓力很高，為15.15Mpa。因此，在搬運時避免傾倒撞擊，防止爆炸。氧氣筒應(yīng)放陰涼處，在筒的周圍嚴(yán)禁煙火和易燃品，至少距明火5m，暖氣1m。氧氣表及螺旋口上勿涂油，也不用帶油的手?jǐn)Q螺旋，避免引火燃燒。5．氧氣壓力指針降至0.5Mpa時不可再用。

第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日6．鼻導(dǎo)管插入后需調(diào)節(jié)流量者，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管接頭，再調(diào)流量，以免一旦關(guān)與開倒置，大量氣體沖入呼吸道會損傷肺組織。7．對未用和已用完的氧氣筒應(yīng)分別注明“空”或“滿”的字樣，便于及時儲備，以應(yīng)急需。第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日考點分析1、氧氣筒內(nèi)壓力降到多少即不可使用：A、2kg/c㎡B、3kg/c㎡C、5kg/c㎡