交感神經(jīng)系統(tǒng)激活與心血管疾病

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

與心血管疾病當前第1頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害交感神經(jīng)系統(tǒng)激活性心血管病及治療

β受體阻滯劑的選擇當前第2頁\共有108頁\編于星期五\1點第一部分

交感神經(jīng)系統(tǒng)當前第3頁\共有108頁\編于星期五\1點一、人體功能的分類1.軀體性功能（動物性生命）：軀體骨骼肌和感官活動功能。2.內臟性功能（植物性功能）：內臟活動：體液循環(huán)、氣體交換、物質吸收排泄。動物界和植物界都存在的功能。維持機體內環(huán)境的相對恒定，使器官和組織的功能活動處于最適水平當前第4頁\共有108頁\編于星期五\1點二、植物神經(jīng)系統(tǒng)的定義與分類：1.定義：調節(jié)內臟功能的神經(jīng)系統(tǒng)2.分類：A交感神經(jīng)系統(tǒng)B副交感神經(jīng)系統(tǒng)

當前第5頁\共有108頁\編于星期五\1點三、植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能與遞質

功能：調節(jié)心肌、平滑肌和腺體的活動。多數(shù)為交感和副交感雙重拮抗性支配遞質：植物神經(jīng)通過釋放遞質而發(fā)揮作用交感：去甲腎上腺素副交感：乙酰膽堿

當前第6頁\共有108頁\編于星期五\1點四、交感神經(jīng)系統(tǒng)：1.中樞發(fā)源：

延髓、丘腦及脊髓胸腰段側角,通過白交通支進入交感神經(jīng)節(jié)。2.交感神經(jīng)節(jié)特征：

多數(shù)交感神經(jīng)節(jié)距效應器遠，節(jié)前纖維短，節(jié)后纖維長。副交感神經(jīng)節(jié)相反。當前第7頁\共有108頁\編于星期五\1點3.交感神經(jīng)生理學特點：A.分布廣泛：全身幾乎所有的內臟器官都受其支配。B.反應廣泛彌散：交感神經(jīng)節(jié)前纖維在神經(jīng)節(jié)內與數(shù)十個神經(jīng)元發(fā)生接替，刺激時，引起廣泛的節(jié)后纖維興奮。副交感神經(jīng)相反，反應局限（1:1接替）C.持久性：植物神經(jīng)對外周效應器作用具有持久的緊張性。當前第8頁\共有108頁\編于星期五\1點4.交感神經(jīng)興奮分泌的神經(jīng)遞質：

腎上腺髓質-------腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2交感神經(jīng)介質及相應受體交感神經(jīng)遞質作用的受體：當前第9頁\共有108頁\編于星期五\1點器官主要受體生理學效應心肌竇房結房室結心房心室1>2(75:25)

1111心率加快傳導加快收縮力增強,傳導加快收縮力增強,傳導加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴張冠狀動脈血管收縮1血管擴張腦血管血管收縮腹腔內臟血管血管收縮血管擴張腎上腺素能受體亞型的分布與效應當前第10頁\共有108頁\編于星期五\1點右側交感神經(jīng)：支配心臟右側和心室前壁左側交感神經(jīng)：支配心臟左側和心室后壁。左側交感張力高于右側交感神經(jīng)節(jié)切除術提高室顫閾值5.心臟交感神經(jīng)分布不平衡當前第11頁\共有108頁\編于星期五\1點6.交感神經(jīng)對各器官的作用器官交感神經(jīng)循環(huán)器官心跳加快加強腹腔內臟血管、皮膚血管及分布于唾液腺與外生殖器官的血管均收縮，肌肉收縮呼吸器官支氣管平滑肌舒張消化器官分泌粘稠唾液，抑制胃腸運動，促進括約肌收縮，抑制膽囊活動眼虹膜輻射肌收縮，瞳孔擴大使睫狀體輻射狀肌收縮，睫狀體增大，使上眼瞼平滑肌收縮代謝促進糖原分解，促進腎上腺髓質分泌當前第12頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)功能激活的原因：⑴中樞性：中樞：初級中樞：脊髓生命中樞：延腦下丘腦后側部分：交感神經(jīng)中樞平時大腦皮層有抑制下丘腦作用，大腦皮層功能障礙時“丘腦釋放”交感興奮?、品瓷湫寓求w液性五、交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活當前第13頁\共有108頁\編于星期五\1點

心率：加快傳導：加快血管收縮：皮膚、內臟血管循環(huán)血量：增加

1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的表現(xiàn)：

支氣管：擴張血糖：升高腎上腺素：增加，內源性兒茶酚胺：升高幾百倍甚至幾千倍當前第14頁\共有108頁\編于星期五\1點

2.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活狀態(tài)的分類交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性高低分類：1.交感激活：心率增快2.交感過度激活：高交感性心血管疾病3.交感風暴：反復發(fā)作惡性心律失常和猝死根據(jù)交感激活時間分類：1.急性：快速心律失常、ACS2.慢性：心衰、高血壓誘因與發(fā)病機制當前第15頁\共有108頁\編于星期五\1點六.治療

β受體阻滯劑鎮(zhèn)靜交感神經(jīng)節(jié)切除當前第16頁\共有108頁\編于星期五\1點第二部分

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管系統(tǒng)的危害當前第17頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第18頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第19頁\共有108頁\編于星期五\1點Gs腺苷酸環(huán)化酶+起搏通道(HCN4)細胞膜外細胞膜內ATPcAMP－受體激動劑NacAMP-受體一、心臟電活動不穩(wěn)定

1.交感激活對離子通道具有廣泛的有害作用（1）鈉通道（Na+）與G蛋白耦聯(lián)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害當前第20頁\共有108頁\編于星期五\1點2）鈣通道（Ca2+）Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內膜ATPcAMPPKA++-受體激動劑與G蛋白耦聯(lián)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害一、心臟電活動不穩(wěn)定1.交感激活對離子通道廣泛有害作用當前第21頁\共有108頁\編于星期五\1點3）鉀通道（K＋）Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內膜ATPcAMPPKA+-受體激動劑K+與G蛋白耦聯(lián)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害一、心臟電活動不穩(wěn)定

1.交感激活對離子通道廣泛有害作用當前第22頁\共有108頁\編于星期五\1點Lipidsolublebetablocker心臟交感神經(jīng)興奮降低竇房結細胞除極閾電位，激活鈣電流，加速延緩性整流鉀電流(Ik)衰減能使浦肯野纖維起搏電流幅度增大和閾電位水平下降，自律性增加降低心室顫動(簡稱室顫)閾值，增加冠心病猝死的危險性

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害當前第23頁\共有108頁\編于星期五\1點Lipidsolublebetablocker一、心臟電活動不穩(wěn)定2、中樞致心律失常作用中樞交感興奮性增強，減低室顫閾值常表現(xiàn)為快速心律失常：室性和室上性猝死VagusnervesSympatheticnerves迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率增快電不穩(wěn)定交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害當前第24頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第25頁\共有108頁\編于星期五\1點二、動脈粥樣硬化加重交感神經(jīng)激活心理社會應激血壓心率血流改變

內皮細胞損傷血小板活化，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加平滑肌細胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展加快動脈粥樣硬化發(fā)展當前第26頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第27頁\共有108頁\編于星期五\1點脂質軟斑塊表面纖維帽變薄，易于破潰。管腔內壓力增加時斑塊容易破裂。交感激活時，對動脈斑塊的垂直應力增加，促使斑塊破裂。

三、加速粥樣斑塊破裂當前第28頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第29頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活1.血小板數(shù)量增加2.激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活

血小板聚集血栓形成四、促進血栓形成當前第30頁\共有108頁\編于星期五\1點交感神經(jīng)系統(tǒng)激活對心血管的危害心臟電活動不穩(wěn)定動脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進血栓形成加重心臟重構：左室肥厚等當前第31頁\共有108頁\編于星期五\1點高血壓：交感激活導致心肌肥厚心室擴大心肌梗死：交感激活使心腔構型改變，易形成室壁瘤五、心肌重構當前第32頁\共有108頁\編于星期五\1點第三部分

交感激活性

心血管疾病及治療當前第33頁\共有108頁\編于星期五\1點交感激活性心血管病及治療高交感性心血管疾病心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心梗）心力衰竭高血壓肥厚型心肌病二尖瓣脫垂夾層動脈瘤長QT綜合征二尖瓣狹窄肌橋兒茶酚胺敏感性多形性室速當前第34頁\共有108頁\編于星期五\1點交感激活性心血管病及治療高交感性心血管疾病心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心梗）心力衰竭高血壓肥厚型心肌病二尖瓣脫垂夾層動脈瘤長QT綜合征二尖瓣狹窄肌橋兒茶酚胺敏感性多形性室速當前第35頁\共有108頁\編于星期五\1點交感活性增強的標志心率當前第36頁\共有108頁\編于星期五\1點哺乳動物 心率與壽命呈負相關 龜：心率6bpm-177年 老鼠：心率500bpm-5年 心率是代謝與能量需要的標志物心率代謝率體溫心率與壽命當前第37頁\共有108頁\編于星期五\1點馬鼠倉鼠猴旱獺狗貓虎長頸鹿鯨獅子象動物心率與壽命的反變關系

老鼠心率>500bpm，壽命大約2年，烏龜心率6bpm，平均壽命177歲。哺乳動物心率降低，壽命增加驢心率與壽命當前第38頁\共有108頁\編于星期五\1點人生總心率數(shù)相對恒定，用得越快，完結得越早 人類：平均心率70bpm：壽命80歲 平均心率60bpm：壽命93歲心率與壽命當前第39頁\共有108頁\編于星期五\1點Framingham前瞻性研究對象為35~84歲人群，隨訪26年，死亡率隨心率分級數(shù)的升高呈大幅度上升趨勢，男性顯著。心率對死亡率的影響受到重視心率與壽命當前第40頁\共有108頁\編于星期五\1點PaoloPalatini:HeartRateP6不同心率(次/分)增加急性心梗發(fā)生率10000例以色列男性公務員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)心率增快的危害性當前第41頁\共有108頁\編于星期五\1點GillmanMWetal.AmHeartJ.1993Apr;125(4):1148-54.Framingham一項持續(xù)36年的前瞻性研究不同心率(次/分)<6565-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)生例數(shù)(1000人/2年)心率增快增加心血管事件和總死亡率當前第42頁\共有108頁\編于星期五\1點生存率心率范圍總死亡率-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率升高心率增快的危害心率與冠心病當前第43頁\共有108頁\編于星期五\1點-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時間（年）冠心病患者心血管病死亡率升高PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率3.心率增快的危害心率與冠心病當前第44頁\共有108頁\編于星期五\1點（1）心梗：心率>100bpm者比<70bpm者死亡率增加4-6倍。（2）11項前瞻性研究：16500例：心率每減少10bpm，死亡率下降15%-20%。（3）心?；颊叩男穆逝c心梗面積（R=0.99），與再梗塞率（R=0.59）顯著相關。心率增快增加冠心病的死亡率當前第45頁\共有108頁\編于星期五\1點心率>80bpm時可增加冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊的破裂；心率過快是冠心病獨立危險因素，是心血管病人危險分層的一個指標PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945當前第46頁\共有108頁\編于星期五\1點4個流行病學調查發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)35000名25-64歲的人群中，竇性心率偏快為高血壓最強的預測因素之一也有研究發(fā)現(xiàn)心率與血壓之間存在線性關系（40-100bpm范圍內）對4530例高血壓患者隨訪觀察顯示，心率>85bpm者死亡率比<65bpm者高一倍，且與有無傳統(tǒng)冠心病危險因素無關心率與心血管疾病當前第47頁\共有108頁\編于星期五\1點血糖血壓胰島素抵抗血脂體重指數(shù)

紅細胞壓積

甘油三酯

高密度脂蛋白心率心率與其他冠脈動脈粥樣硬化危險因素之間的關系

心率與心血管疾病當前第48頁\共有108頁\編于星期五\1點由于社會或軀體應激狀態(tài)導致一過性快速交感激活的狀態(tài)，所引發(fā)的常見心血管?。海?）快速心律失常甚至猝死（2）急性冠脈綜合征

急性交感激活當前第49頁\共有108頁\編于星期五\1點快速心律失常及猝死

當交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時，無論有無器質性心臟病，都會出現(xiàn)快速性心律失常（竇速、房顫、房速等），由于存在電不穩(wěn)定性，易發(fā)生室速或室顫，甚至猝死。交感激活性心血管病及治療當前第50頁\共有108頁\編于星期五\1點典型病例患者男，72歲，突發(fā)胸痛伴暈厥2次來院急診入院前4h，無明顯誘因突然意識喪失，無四肢抽搐和口吐白沫，20－30s左右自行清醒，醒后覺四肢出冷汗、頭暈，伴胸痛、胸悶、心悸等癥狀。既往有“冠心病”史，否認糖尿病及高血壓史急診查TnI、CK-MB、Myo正常，頭顱CT示“未見異?！碑斍暗?1頁\共有108頁\編于星期五\1點當前第52頁\共有108頁\編于星期五\1點當前第53頁\共有108頁\編于星期五\1點典型病例19pm－23pm：期間靜推利多卡因200mg無效；靜推胺碘酮450mg，繼以1.5mg/min維持靜點無效23pm：靜推倍他樂克2.5mg至1am：未再發(fā)生室顫CAG證實：左主干＋三支病變，急診行CABG處理過程當前第54頁\共有108頁\編于星期五\1點圖3－2.靜脈倍他樂克（2.5mg）后約2小時記錄，CABG術前12導聯(lián)心電圖，此期間未再發(fā)生室顫當前第55頁\共有108頁\編于星期五\1點為什么室顫反復發(fā)作？為什么平時有效的藥物此時無效？幾乎所有的醫(yī)生都會認為：患者的基礎心臟病太重患者的心律失常太嚴重當前第56頁\共有108頁\編于星期五\1點交感風暴：某些應激情況誘發(fā)的交感神經(jīng)的極度興奮。室速風暴、ICD風暴定義24小時內自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群，稱為交感風暴。當前第57頁\共有108頁\編于星期五\1點交感風暴的臨床特點：1.快速室性心動過速和心室顫動反復發(fā)作，發(fā)作的間隔時間有逐漸縮短的趨勢，室顫每次發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢。當前第58頁\共有108頁\編于星期五\1點交感風暴的臨床特點：2.平時可能有效的抗心律失常藥物，包括一些被稱為“化學除顫”的藥物，如溴卞胺、胺碘酮和普卡胺等可能無效或療效不佳。

當前第59頁\共有108頁\編于星期五\1點交感風暴的臨床特點：3.除心電活動的明顯急劇紊亂外，還伴有血壓急驟升高、呼吸增快、脫水等全身癥狀。4.基礎病因：急性冠脈綜合征心力衰竭顱腦損傷軀體或精神應激遺傳性心律失常當前第60頁\共有108頁\編于星期五\1點

5.交感風暴時，抗心律失常藥物的藥理作用被改變或消弱。

當前第61頁\共有108頁\編于星期五\1點

6.b受體阻滯劑能提高心律平、胺碘酮等藥物在此時的抗心律失常作用。當前第62頁\共有108頁\編于星期五\1點給藥方法：負荷劑量5mg→5min靜推→間隔5-20min5mg→5min靜推→間隔5-20min5mg→5min靜推緊急情況時5mg→3min靜推→間隔7min負荷劑量約為0.2mg/kgAB靜脈倍他樂克的應用方法當前第63頁\共有108頁\編于星期五\1點1.控制心房顫動、心房撲動時心室率

靜脈注射負荷量：0.5mg/kg/min,約1分鐘靜脈點滴維持量：自0.05mg/kg/min開始，4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持，若療效不佳可重復給予負荷量并將維持量以0.05mg/kg/min的幅度遞增。維持量最大可加至0.3mg/kg/min。靜脈艾司洛爾的應用方法當前第64頁\共有108頁\編于星期五\1點2.圍手術期高血壓或心動過速（1）即刻控制劑量為：1mg/kg30秒內靜注,繼續(xù)予0.15mg/kg/min靜點，最大維持量為0.3mg/kg/min。（2）逐漸控制劑量同室上性心動過速治療。（3）治療高血壓的用量通常較治療心律失常用量大。

靜脈艾司洛爾的應用方法當前第65頁\共有108頁\編于星期五\1點3.交感風暴50mg→3min靜推→間隔3-5min靜脈艾司洛爾的應用方法當前第66頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病當前第67頁\共有108頁\編于星期五\1點概述

1991年日本學者Dote及其同事首先對此綜合征進行了描述，依照其獨特的收縮末期底部圓隆、頸部狹小的左心室造影表現(xiàn)，他們將該并命名為"tako-tsubo"心肌病(tako-tsubo為日本捕章魚的網(wǎng)套)當前第68頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病隨后結合其發(fā)病早期獨有的心尖部收縮功能障礙，將其命名為左心室心尖部氣球樣變綜合征（leftventricularapicalballooningsyndrome）當前第69頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病

SharkeySW及其同事以及Wittstein等人結合該病患者發(fā)病前恒定有一個明顯的心理或是軀體應激情況存在，且發(fā)病時患者血漿兒茶酚胺等應激性物質水平明顯增高的特點，將該病命名為應激性心肌病。又稱為“急性擴張性心肌病”當前第70頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病患應激性心肌病的患者通常伴存某些軀體疾患（高血壓、嗜酸粒細胞增多癥、既往心肌炎、高膽固醇血癥、甲狀腺機能減退、食欲減退、腫瘤、多發(fā)性硬化癥、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、哮喘、貧血、房顫、腦外傷史等），但是缺乏冠心病的證據(jù)。當前第71頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病該病發(fā)作突然，均有明顯的心理或是軀體應急情況等作為誘發(fā)因素。常常在某種突然的情緒激動后即可發(fā)?。ɡ缏牭侥橙说乃烙嵒蚴遣恍业南?、聚會上受到驚嚇、與人激烈爭吵、被公司解雇、有創(chuàng)醫(yī)療診療實施前的驚恐狀態(tài)、駕車迷路、軀體受傷、賭場失意、遇到持槍搶劫等）。當前第72頁\共有108頁\編于星期五\1點病因不明，主要假說：交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活假說:

非缺血性應激導致機體的交感神經(jīng)過度激活甚至出現(xiàn)交感風暴,導致心肌細胞受損、左室心尖部發(fā)生心肌頓抑、冠狀動脈痙攣、惡性心律失常應激性心肌病當前第73頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病癥狀：1.多于應激后4－24小時起病2.突然出現(xiàn)胸骨后疼痛3.喘憋，氣短4.少數(shù)阿－斯發(fā)作體征：1.痛苦面容、精神緊張、面色蒼白、2.心率增快、心音減低。3.嚴重時急性肺水腫、甚至心源性休克當前第74頁\共有108頁\編于星期五\1點應激性心肌病突發(fā)的心絞痛樣胸痛；心電圖變化（典型表現(xiàn)為ST段抬高、廣泛T波倒置、出現(xiàn)異常QS波等）；超聲心動圖和左心室造影表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常（累及較低的前壁和心尖部）；以及心肌酶和受累心肌節(jié)段不平行現(xiàn)象（酶釋放較少、運動異常節(jié)段相對廣泛）。當前第75頁\共有108頁\編于星期五\1點心電圖特征典型心電圖表現(xiàn)：ST段抬高伴T波倒置：V3－V6或部分下壁或側壁導聯(lián)Q波：6%－31%的患者出現(xiàn)一過性病理性Q波因此，易誤診為AMI

ST段抬高的ACS患者中

2.2%實際是本病

當前第76頁\共有108頁\編于星期五\1點影像學特征冠狀動脈造影：常陰性當前第77頁\共有108頁\編于星期五\1點影像學特征左室造影、心臟超聲、MRI、核素掃描：左室心尖部、中部室壁運動低下或消失,而基底部室壁運動增強,收縮期左室心尖部形似球囊。EF值減低或明顯減低當前第78頁\共有108頁\編于星期五\1點診斷依據(jù)主要標準次要標準1.心電圖改變1.軀體或精神應激2.左室心尖球囊樣改變2.酶學輕中度升高3.胸痛Abe和Kondo提出了兩個主要標準和三個次要標準:上述標準均符合，診斷才成立當前第79頁\共有108頁\編于星期五\1點超聲心動圖檢查

Wittstein等人在其19例應激性心肌病研究序列中發(fā)現(xiàn)：發(fā)病早期（住院第一天），左室平均射血分數(shù)為20％（15％-30％），所有患者表現(xiàn)出類似的收縮類型，即基底部收縮功能保存良好，心室中部中重度受損，心尖部運動消失或呈現(xiàn)反向運動。在住院的第3、4、5、6、7天，左室射血分數(shù)逐漸恢復，住院第4天時，平均恢復至45％,心尖部運動明顯恢復但仍然較弱。發(fā)病21天后，左室射血分數(shù)恢復至60％，室壁運動恢復至正常。

當前第80頁\共有108頁\編于星期五\1點心肌酶測定

Wittstein等人在其19例應激性心肌病研究序列中發(fā)現(xiàn)：肌鈣蛋白I峰值水平只是中度升高（平均0.18ng/ml,正常值小于0.06ng/ml）,有2例患者測不出肌鈣蛋白I增高；肌酸激酶峰值133IU/L（正常小于170IU/L）；肌酸激酶同工酶MB平均值10ng/ml（正常值小于7ng/ml）。當前第81頁\共有108頁\編于星期五\1點血漿兒茶酚胺的測定住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2-3倍，是正常人的7-34倍。在住院第7-9天，血漿兒茶酚胺恢復至峰值的三分之一至二分之一左右，但是仍高于急性心肌梗死患者相應的血漿濃度。當前第82頁\共有108頁\編于星期五\1點臨床特點一.女性居多（日本文獻報道的突出特點是所有患者均為女性）。二.酷似急性心機梗死但是心表冠狀動脈沒有固定狹窄。三.有強烈的心理應激作為發(fā)病誘因。四.康復迅速。當前第83頁\共有108頁\編于星期五\1點預后一般良好1.左室功能常數(shù)天或數(shù)周恢復正常。2.死亡率低：1%－8%3.急性左心衰:30%-46%4.二尖瓣反流:13%－18%5.心臟破裂:目前僅有1例6.多數(shù)病人愈后不再復發(fā)。

當前第84頁\共有108頁\編于星期五\1點治療針對充血性心力衰竭負性肌力藥物（β受體阻滯劑口服或是靜脈應用）阿司匹林硝酸甘油（舌下含服或是靜脈應用）、肝素聯(lián)合使用盡量避免使用加壓藥物和β受體興奮藥物對于出現(xiàn)血流動力學障礙的患者采用機械輔助循環(huán)當前第85頁\共有108頁\編于星期五\1點提高室顫閾值降低猝死室顫閾值升高60%~80％降低心率：減少猝死、室顫（發(fā)生前均有心率增快）心電活動穩(wěn)定中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，使迷走神經(jīng)作用增強b受體阻滯劑是唯一被證實的可降低猝死的藥物，其他藥物不能替代b受體阻滯劑在心律失常中的應用當前第86頁\共有108頁\編于星期五\1點受體阻滯劑治療心律失常的機制同時治標又治本治標治本廣泛的離子通道作用抗缺血中樞性抗心律失常作用抗高血壓特殊情況下的特殊作用改善心功能提高室顫閾值降低猝死抗氧化抗血小板聚集治標治本治標當前第87頁\共有108頁\編于星期五\1點必需干預與治療的心率

>80bpm應考慮治療 >85bpm應治療當前第88頁\共有108頁\編于星期五\1點薈萃分析29個臨床試驗：早期使用β受體阻滯劑進行冠心病二級預防可使死亡率下降13％。AMI后12h藥物開始治療HR下降<8bpm梗死面積不縮小HR下降>15bpm梗死面積下降25％－30%獲益程度取決于治療前的基礎心率交感激活性心血管病及治療當前第89頁\共有108頁\編于星期五\1點2.降低心率的治療：降低心率的靶目標：

A.靜息心率:50-60bpmB.運動后心率：中等量運動后，心率增加≤20bpmC.降低心率的幅度：>8bpm為宜>14bpm死亡率顯著降低當前第90頁\共有108頁\編于星期五\1點第四部分

如何選擇β受體阻滯劑當前第91頁\共有108頁\編于星期五\1點1.1選擇性+脂溶性–內在的擬交感活性口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++如何選擇β受體阻滯劑當前第92頁\共有108頁\編于星期五\1點-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（一級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護Coope&Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J當前第93頁\共有108頁\編于星期五\1點-阻滯劑的親脂性和長期心臟保護

（二級預防試驗）試驗名稱藥物親脂性心臟保護BHAT普萘洛爾高有Hjalmarsonetal美托洛爾中有Julianetal索他洛爾低無NorwegianStudyGroup噻嗎洛爾中有Olssonetal(五項試驗匯總)美托洛爾中有KendallMJ.AmJCardiol1997,80(9B):15J-19J當前第94頁\共有108頁\編于星期五\1點時間理想的

1阻滯血藥濃度理想的治療窗1受體的有效阻滯2受體的效應不受干擾超過理想的治療窗（選擇性下降）?1受體的過度阻滯（使重要不可缺少的作用被阻滯）?

2受體的效應受到干擾（氣道阻力、血糖代謝、血管阻力）2.達到1受體阻滯的理想作用低于理想的治療窗不能達到?

1受體的有效阻滯當前第95頁\共有108頁\編于星期五\1點β1受體阻滯與美托洛爾血藥濃度關系669-121894390297-54141980173-31624570111-2031576074-1351055050-90704032-58453019-3426208-15121095％CI均值血藥濃度（nmol/L）β1阻滯％治療窗當前第96頁\共有108頁\編于星期五\1點3.有效降低晨起心腦血管事件交感神經(jīng)的活性變化的特征：（1）白天較夜間高（2）交感神經(jīng)興奮的兩個自然高峰：