藥店變更法定代表人企業(yè)負責人優(yōu)質(zhì)資料

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藥品零售變更法定代表人、企業(yè)負責人申報樣本藥店變更法定代表人企業(yè)負責人優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）**藥店變更《藥品經(jīng)營許可證》法定代表人、企業(yè)負責人申報資料目錄序號目錄頁碼1**藥店書面申請2《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表及電子文檔3擬變法定代表人、負責人的身份證、學(xué)歷或者技術(shù)證書復(fù)印件及個人簡歷4藥品管理法規(guī)定藥品經(jīng)營許可證不得轉(zhuǎn)讓、出租、出借。因此，除家庭經(jīng)營的企業(yè)直系親屬外，零售藥店不得變更藥品企業(yè)負責人。因此，家庭經(jīng)營的企業(yè)進行藥品經(jīng)營許可以變更負責人，需提交工商部門出具其家庭經(jīng)營的證明，婚姻證明或者直系親屬證明。以公司形式成立的零售企業(yè)應(yīng)提交全體股東大會決議。5申報資料真實性的自我保證聲明6授權(quán)委托書XX藥店關(guān)于變更法定代表人（企業(yè)負責人）的申請××食品藥品監(jiān)督管理局：依據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等法律法規(guī)相關(guān)要求，我店擬變更XX藥店的法定代表人（企業(yè)負責人），由XXX變更為XXX，現(xiàn)特向貴局提出申請，請予審批。特此申請附：擬變更提交的材料XX藥店（公章）XX年XX月XX日《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表申請單位：（公章）填報日期：年月日受理日期：年月日填報說明內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改和復(fù)印。報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。認證申請書以外的其他申報資料，應(yīng)使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。申請書中不涉及變更的內(nèi)容填寫“無此項”。《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書》變更申請表申請時間申請單位地址法定代表人(企業(yè)負責人)經(jīng)營方式經(jīng)營范圍認證范圍聯(lián)系人GSP認證證書號有效期藥品經(jīng)營許可證號有效期企業(yè)變化情況內(nèi)容審查結(jié)論檢查人員（審查人員）1、變更企業(yè)名稱2、法定代表人變更3、企業(yè)負責人變更4、質(zhì)量負責人變更5、質(zhì)量機構(gòu)負責人變更6、新增經(jīng)營范圍7注冊地址遷址倉庫遷址新增倉庫地址藥監(jiān)部門審批意見審查意見審查人：年月日審核意見審核人：年月日審批意見審批人：年月日（公章）XX藥店擬任法定代表人簡歷姓名XXX性別男（女）出生日期文化程度職稱身份證號碼18位證號起止年月工作單位和部門職務(wù)工作簡歷備注XX藥店XX年XX月XX日XX藥店擬任企業(yè)負責人簡歷姓名XXX性別出生日期文化程度職稱身份證號碼18位證號起止年月工作單位和部門職務(wù)工作簡歷備注XX藥店XX年XX月XX日個體經(jīng)營的藥品零售企業(yè)應(yīng)提交有關(guān)部門出具其家庭經(jīng)營的證明，婚姻證明或者直系親屬證明、原企業(yè)負責人自愿轉(zhuǎn)讓證明。以公司形式成立的零售企業(yè)應(yīng)提交全體股東大會決議。XX藥店關(guān)于變更申報材料真實性聲明我店申請?zhí)峁┑纳陥蟛牧险鎸嵑戏o虛假,未隱瞞有關(guān)情況,同時無違反《行政許可法》、《藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)的情況,同時無違反藥品管理法七十六條，并愿對申請過程中自身的行為負法律責任。法定代表人（或負責人）（簽章）：年月日授權(quán)委托書XX食品藥品監(jiān)督管理局：茲授權(quán)委托XXX同志（身份證號碼：18位號)前來貴局辦理我店擬辦“藥品經(jīng)營企業(yè)許可證變更法定代表、負責人”的資料申報、證照領(lǐng)取等事宜。單位：XX藥店（蓋章）法人代表（企業(yè)負責人）：（簽字或蓋章）XX年XX月XX日被委托人身份證復(fù)印件請粘貼于此建設(shè)工程施工單位法定代表人、項目負責人工程安全生產(chǎn)承諾書工程名稱：施工單位：法定代表人：項目負責人：填寫說明一、本《承諾書》采用白色A4紙雙面打印，文字內(nèi)容為黑色；簽字、抄寫部分應(yīng)當使用藍黑鋼筆或簽字筆，抄寫部分字跡工整；蓋章應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定簽蓋紅色或藍色印章；《承諾書》載明內(nèi)容應(yīng)當清晰，不得涂改，《承諾書》復(fù)印件無效。二、工程建設(shè)期間，單位法定代表人、項目負責人發(fā)生變更，應(yīng)按規(guī)定辦理變更手序，繼續(xù)簽署《承諾書》，并按規(guī)定提交有關(guān)單位。三、本《承諾書》應(yīng)在工程項目施工前，申請辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)時提交。法定代表人承諾書茲有我單位（單位名稱）施工建設(shè)的工程項目，我（身份證編號：）作為施工單位的安全生產(chǎn)第一責任人，對本單位承建的工程項目的安全生產(chǎn)負總責，依據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》、安全生產(chǎn)管理規(guī)定等法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及技術(shù)標準、規(guī)范，承諾做好以下工作：1、建立健全安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；2、保證工程項目安全生產(chǎn)所需資金的投入；3、委托具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的項目負責人實施工程項目經(jīng)營管理；按規(guī)定配備專職安全管理人員；4、組織對所承擔的工程項目進行定期和專項安全檢查，落實施工企業(yè)負責人現(xiàn)場帶班檢查制度；5、督促、檢查項目部安全生產(chǎn)標準化實施及自評工作；6、督促、檢查項目部危險性較大的分部分項工程專項施工方案編制、審核、審批程序及專家論證實施情況；7、遵守法律、法規(guī)規(guī)定的其他安全生產(chǎn)職責。特此承諾。承諾人（簽字）：單位蓋章（公章）年月日項目經(jīng)理承諾書本人（身份證編號：）受我公司（單位）的法定代表人授權(quán)，擔任工程施工單位項目經(jīng)理，實施建設(shè)過程中安全生產(chǎn)職責，本人將嚴格遵守職業(yè)道德，并代表建設(shè)單位和我本人承諾具體履行以下責任：1、遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行基本建設(shè)程序，依法承擔安全生產(chǎn)責任。2、按規(guī)定取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格和安全生產(chǎn)考核合格證書；并在崗履職，不同時在兩個及兩個以上的工程項目擔任項目經(jīng)理。3、按規(guī)定負責工程項目的安全施工，落實安全生產(chǎn)責任制度、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。4、按規(guī)定使用安全生產(chǎn)措施費用，保證措施費用于采購和更新安全防護用具及設(shè)施、落實安全施工措施、改善安全生產(chǎn)條件。5、負責組織編制施工組織設(shè)計、制定安全技術(shù)措施、安全技術(shù)交底以及編制、論證和實施危險性較大分部分項工程專項施工方案，并指定相應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員和專職安全人員共同對正在實施的危險性較大工程進行現(xiàn)場監(jiān)督。6、施工現(xiàn)場按規(guī)定設(shè)置連續(xù)封閉圍擋，定期對圍擋維護和保潔清洗。在施工現(xiàn)場洞口臨邊、重要出入口以及施工機械等危險部位設(shè)置明顯的安全警示標志，安全警示標志符合國家標準。7、施工影響道路交通安全的，按要求設(shè)置維護交通安全的設(shè)施，做好現(xiàn)場道路交通疏導(dǎo);對暫時停止施工的，做好現(xiàn)場安全防護。8、按規(guī)定設(shè)置施工現(xiàn)場的辦公、生活及作業(yè)區(qū)，并保持安全距離，辦公、生活區(qū)的選址符合安全性要求，職工的膳食、飲水、休息場所等符合衛(wèi)生標準，不在尚未竣工的建筑物內(nèi)設(shè)置員工宿舍。9、按規(guī)定制定消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項安全管理制度和操作規(guī)程，設(shè)置消防通道、配備消防設(shè)施和滅火器材，并在施工出入口處設(shè)置明顯標志。10、按規(guī)定向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書面告知危險崗位操作規(guī)程和違章操作的危害。11、按規(guī)定查驗進入施工現(xiàn)場的安全防護用具、施工機具以及構(gòu)配件的生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品合格證，并安排專人管理，定期檢查、維修、保養(yǎng)。12、在起重機械安裝、拆卸，模板支架搭設(shè)等危險性較大分部分項工程施工期間按規(guī)定現(xiàn)場帶班；組織起重機械、模板支架等使用前驗收，加強起重機械使用過程日常檢查。13、按規(guī)定定期組織安全隱患排查，及時消除安全隱患；落實住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門和工程建設(shè)相關(guān)單位提出的質(zhì)量安全隱患整改要求，在隱患整改報告上簽字。14、按規(guī)定對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行崗前安全教育，組織審核建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書，嚴禁未經(jīng)安全教育和無證人員上崗作業(yè)。15、按規(guī)定報告安全事故，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，保護事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急救援。16、按規(guī)定組織成立現(xiàn)場安全生產(chǎn)標準化自評領(lǐng)導(dǎo)小組，每個月組織人員開展施工現(xiàn)場自評考核，做好自評考核記錄，并在工程完工后竣工前提交施工現(xiàn)場考核申請。17、結(jié)合周邊環(huán)境和現(xiàn)場管理標準組織編制文明施工專項方案和建立文明施工保障體系，嚴格執(zhí)行施工現(xiàn)場文明施工標準，落實文明施工各項措施。18、法律法規(guī)及標準規(guī)范規(guī)定的其他安全生產(chǎn)和文明施工責任19、愿意接受政府建設(shè)主管部門和有關(guān)單位的檢查、考核、指導(dǎo)。保證對存在的問題和隱患按要求整改，并按規(guī)定接受處理。本人已閱讀并清楚知曉承諾內(nèi)容，承諾書作為工程檔案歸檔保存。如因本人過失、故意造成嚴重工程安全問題或者安全生產(chǎn)事故，愿意依法承擔相應(yīng)安全生產(chǎn)責任及其他法律責任。承諾人（簽字）：單位蓋章（公章）年月日建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表企申報企業(yè)：（公章）填填報日期：年月日填表須知一、本表適用于建筑業(yè)企業(yè)申請資質(zhì)及核定、換證、增項、升級和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、本表第一至第十三部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除萬元、％保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、本表中帶□的位置，用√選擇填寫。六、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4（210297）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)有資質(zhì)證書正副本、企業(yè)章程，法定代表人、技術(shù)負責人、財務(wù)負責人、經(jīng)營負責人資料，財務(wù)及統(tǒng)計資料;代表性工程的合同及質(zhì)量驗收、安全評估資料;項目經(jīng)理（或注冊建造師）資料；工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員資料及其它資料”的順序分冊裝訂。企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級現(xiàn)有資質(zhì)等級資質(zhì)證書號：主項資質(zhì)類別及批準時間：增項資質(zhì)類別及批準時間：1、2、3、申請類型主項升級□增項升級□重新核定□延續(xù)□其他□施工總承包□本企業(yè)申請主項資質(zhì)序列類別級專業(yè)承包□本企業(yè)申請增項施工總承包資質(zhì)本企業(yè)申請增項專業(yè)承包資質(zhì)1.類別級7.類別級1.類別級2.類別級8.類別級2.類別級3.類別級9.類別級3.類別級4.類別級10.類別級4.類別級5.類別級11.類別級5.類別級6.類別級法定代表人簽字：（公章）年月日資質(zhì)類別：初審部門審查意見（特級企業(yè)除外）指標

類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合

指標1注冊資本金2凈資產(chǎn)3近三年最高年工程結(jié)算收入4機械設(shè)備5質(zhì)量檢測設(shè)備6其他申請條件（是否越級申請等）人員

指標7企業(yè)經(jīng)理總工程師總會計師總經(jīng)濟師8項目經(jīng)理人數(shù)(注冊建造師)一級二級三級9有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員高級職稱的工程技術(shù)人員中級職稱的工程技術(shù)人員業(yè)績

指標10代表工程業(yè)績代表工程1代表工程2代表工程3代表工程4代表工程5誠信

記錄11串通招標、行賄、無施工許可證開工、轉(zhuǎn)包或違法分包12發(fā)生質(zhì)量事故、瞞報質(zhì)量事故、違反技術(shù)規(guī)程或未履行保修義務(wù)13發(fā)生安全事故、瞞報安全事故、違反安全生產(chǎn)規(guī)程、無證上崗14涂改、偽造資質(zhì)證書行為15其他違反法律、法規(guī)行為復(fù)印件與原件核對一致□是□否核對人簽字（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負責人簽字：單位蓋章：年月日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效；2、本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保存；人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設(shè)部審查；3、有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_建設(shè)部時間為20日，逾期建設(shè)部將自行組織審查。資質(zhì)類別：初審部門審查意見（總承包特級企業(yè)）指標

類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合

指標1注冊資本金2上繳營業(yè)稅3統(tǒng)計報表、財務(wù)報表及驗資報告等4銀行近三年授信額度5廠房（場地）6其他申請條件（是否越級申請等）人員

指標7企業(yè)經(jīng)理技術(shù)負責人財務(wù)負責人8一級項目經(jīng)理人數(shù)(一級注冊建造師)9本類別相關(guān)行業(yè)工程設(shè)計甲級資質(zhì)標準要求的專業(yè)技術(shù)人員科技進步水平10企業(yè)技術(shù)中心11企業(yè)近三年科技活動經(jīng)費12國家級工法發(fā)明專利13獲得過國家級科技進步獎項或主編過工程建設(shè)國家或行業(yè)標準14管理信息平臺業(yè)績指標15代表工程業(yè)績代表工程1代表工程2誠信

記錄16串通招標、行賄、無施工許可證開工、轉(zhuǎn)包或違法分包17發(fā)生質(zhì)量事故、瞞報質(zhì)量事故、違反技術(shù)規(guī)程或未履行保修義務(wù)18發(fā)生安全事故、瞞報安全事故、違反安全生產(chǎn)規(guī)程、無證上崗19涂改、偽造資質(zhì)證書行為20其他違反法律、法規(guī)行為復(fù)印件與原件核對一致□是□否核對人簽字（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）負責人簽字：單位蓋章：年月日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或經(jīng)單位公章授權(quán)的具有同等法律效力的行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效；2、本表綜合指標和誠信記錄涉及的紙質(zhì)申報材料，經(jīng)初審部門審查后，不再報建設(shè)部，由初審部門在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績指標涉及的紙質(zhì)申報材料初審后上報建設(shè)部審查；3、有關(guān)專業(yè)部門自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_建設(shè)部時間為20日，逾期建設(shè)部將自行組織審查。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)在截至申報之日之前一年內(nèi)未有質(zhì)量、安全事故，以及其他違法違規(guī)行為。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字）（公章）年月日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址省（自治區(qū)、直轄市）（市、州、盟）（區(qū)、市、旗）（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼企業(yè)詳細地址省（自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型建立時間年月日聯(lián)系傳真企業(yè)網(wǎng)址電子信箱法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)經(jīng)理職務(wù)職稱技術(shù)負責人職務(wù)職稱發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生次經(jīng)濟損失萬元死亡人重傷人企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù)人；年末離退休人員人從業(yè)人員年平均人數(shù)人；其中：管理人員人有中專以上學(xué)歷人工程技術(shù)人員工程技術(shù)人員總數(shù)人有職稱人員人其中：中級職稱人其中：中級職稱人高級職稱人高級職稱人聘用退休技術(shù)人員人注冊人員情況總數(shù)人持證上崗施工員人，其中持證上崗人一級建造師（項目經(jīng)理）人質(zhì)檢員人，其中持證上崗人二級建造師（項目經(jīng)理）人預(yù)算員人，其中持證上崗人三級項目經(jīng)理（建造員）人安全員人，其中持證上崗人其他注冊人員人企業(yè)財務(wù)生產(chǎn)經(jīng)營狀況注冊資本萬元實收資本萬元資產(chǎn)總額萬元國有資本萬元固定資產(chǎn)萬元法人資本萬元流動資產(chǎn)萬元個人資本萬元負債總額萬元港澳臺商資本萬元凈資產(chǎn)萬元外商資本萬元企業(yè)總收入萬元建筑業(yè)增加值萬元建筑業(yè)總產(chǎn)值萬元固定資產(chǎn)年折舊額萬元利潤總額萬元勞動者報酬萬元所得稅萬元生產(chǎn)稅凈額萬元凈利潤萬元營業(yè)利潤萬元凈資產(chǎn)收益率%建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率萬元/人生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值萬元資產(chǎn)負債率%生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值萬元資本保值增值率%近三年工程結(jié)算收入（除總承包特級外企業(yè)填寫）年年年萬元萬元萬元近三年上繳建筑業(yè)營業(yè)稅（總承包特級企業(yè)填寫）年年年萬元萬元萬元銀行受信額度（總承包特級企業(yè)填寫）年年年萬元萬元萬元設(shè)

備機械設(shè)備總臺數(shù)臺（件）機械設(shè)備總功率千瓦機械設(shè)備原值萬元機械設(shè)備凈值萬元動力裝備率千瓦/人技術(shù)裝備率萬元/人注：1.企業(yè)財務(wù)狀況以企業(yè)最新年度統(tǒng)計以結(jié)算數(shù)據(jù)為準；2.企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照相關(guān)內(nèi)容填寫；3.本表所有數(shù)據(jù)項不得有空項，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項填空處用“無”表示。二、企業(yè)簡介。。注：本簡介可復(fù)制加頁。企業(yè)獎懲情況表獲獎情況處罰情況注：1、企業(yè)應(yīng)如實填寫在申報截止日一年內(nèi)的獎懲情況；2、本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)組織機構(gòu)框圖四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名性別出生年月相片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年移動工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月獎懲情況獎勵情況處罰情況本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。五、企業(yè)技術(shù)負責人簡歷姓名性別出生年月相片職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)最高學(xué)歷工程管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月······獲獎情況獎勵情況處罰情況主持完成過兩項及以上施工總承包一級資質(zhì)要求的代表工程的技術(shù)工作或甲級設(shè)計資質(zhì)要求的代表工程或合同額2億元以上的工程總承包項目1、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名證明人聯(lián)系2、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名證明人聯(lián)系本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。六、企業(yè)財務(wù)負責人簡歷姓名性別出生年月相片職務(wù)職稱執(zhí)業(yè)資格何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)最高學(xué)歷管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月·········獎勵情況處罰情況本人簽字：年月日注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。七、企業(yè)經(jīng)營負責人簡歷姓名性別出生年月相片職務(wù)職稱最高學(xué)歷何時／何校／何專業(yè)畢業(yè)管理資歷年工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職年月至年月年月至年月年月至年月·········本人簽字：年月日注：1、企業(yè)經(jīng)營負責人指特級、一級資質(zhì)企業(yè)的總經(jīng)濟師；2、工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。八、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單序號姓名學(xué)歷職稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)九、企業(yè)注冊建造師（項目經(jīng)理）名單序號姓名身份證號碼專業(yè)級別證書編號十、企業(yè)具有本類別相關(guān)的行業(yè)工程設(shè)計甲級資質(zhì)標準要求的專業(yè)技術(shù)人員序號姓名年齡學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格證書號身份證號碼工程設(shè)計工齡畢業(yè)時間／院校專業(yè)備注123456注：1、本名單可復(fù)制加頁；2、在備注欄中注明人員以下情況：注冊與否，是否是技術(shù)負責人。十一、企業(yè)自有或租賃的主要機械設(shè)備序號設(shè)備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量(臺)功率(千瓦)價值(萬元)自有或租賃原值凈值十二、企業(yè)代表工程業(yè)績一覽表序號工程名稱工程類別工程規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果單位數(shù)量合同價(萬元)（萬元）十三、企業(yè)代表工程情況項目之一工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□工程總承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務(wù)分包□開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系其他說明：項目之二工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□工程總承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務(wù)分包□開工時間年月日竣工時間年月日計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系其他說明：項目之三工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□工程總承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務(wù)分包□開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系其他說明：項目之四工程名稱工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程規(guī)模工程類別技術(shù)指標單位數(shù)量合同價結(jié)算價工程承包方式施工總承包□專業(yè)施工承包□工程總承包□其他□（需說明）：施工組織方式自行施工□專業(yè)分包□勞務(wù)分包□開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系其他說明：《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請表》填寫說明一、封面1．申報企業(yè)名稱：按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫全稱，并加蓋企業(yè)公章。2．申報日期：按本表報送時間填寫。二、企業(yè)法定代表人聲明請企業(yè)法定代表人簽名并加蓋企業(yè)公章。三、企業(yè)基本情況1．企業(yè)名稱：按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫全稱。2．企業(yè)注冊地址：按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。3．企業(yè)詳細地址：填寫本企業(yè)經(jīng)營常駐地的地址，用全稱或規(guī)范簡稱填寫。4．營業(yè)執(zhí)照注冊號：按工商營業(yè)執(zhí)照的內(nèi)容填寫。5．企業(yè)類型：或稱經(jīng)濟性質(zhì)，按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。6．建立時間：或稱成立時間，按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。7．聯(lián)系：填寫本企業(yè)經(jīng)營常駐地行政辦公室號碼。8．：填寫本企業(yè)經(jīng)營常駐地的號碼。9．企業(yè)按本企業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)上注冊的網(wǎng)絡(luò)地址全稱填寫。10．電子郵箱：按本企業(yè)在互聯(lián)網(wǎng)上注冊的常用電子郵箱全稱填寫。11．法定代表人：按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。四、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故指在工程建設(shè)過程中由于責任過失造成工程倒塌或報廢、機械設(shè)備毀壞和安全設(shè)施失當造成人身傷亡或者重大經(jīng)濟損失的事故。按本企業(yè)報告期內(nèi)的實際情況填寫。重大事故分為一、二、三、四級四個等級。一級事故是指死亡三十人以上；或直接經(jīng)濟損失三百萬元以上的事故。二級事故是指死亡十人以上，二十九人以下；或直接經(jīng)濟損失一百萬元以上，不滿三百萬元的事故。三級事故是指死亡三人以上，九人以下；或者重傷二十人以上；或直接經(jīng)濟損失三十萬元以上，不滿一百萬元的事故。四級事故是指死亡二人以下；或重傷三人以上，十九人以下；或直接經(jīng)濟損失十萬元以上，不滿三十萬元的事故。五、企業(yè)從業(yè)人員狀況1．從業(yè)人員年末人數(shù)：按本企業(yè)報告期內(nèi)統(tǒng)計報表期末人數(shù)填寫。2．年末離退休人員：指本企業(yè)報告期內(nèi)離退休的職工總?cè)藬?shù)。3．從業(yè)人員年平均人數(shù)：是根據(jù)本企業(yè)報告期每天實際擁有的人數(shù)包括非本企業(yè)人員，如外單位借入人員、民工、個體勞動者等）經(jīng)統(tǒng)計計算出，按照在那里勞動在那里統(tǒng)計的原則。公式如下：月平均人數(shù)＝報告期每天實有人數(shù)相加之和÷報告期日歷天數(shù)年平均人數(shù)＝報告期各月平均人數(shù)相加之和÷124．管理人員：指本企業(yè)報告期內(nèi)的廠長、經(jīng)理以及在各職能機構(gòu)、各級建筑施工組織（或附加輔助生產(chǎn)單位）中從事行政、生產(chǎn)、經(jīng)營管理和政治工作的人數(shù)。包括長期（連續(xù)六個月以上）脫離生產(chǎn)崗位，從事管理工作的工人在內(nèi)。5．有中專以上學(xué)歷人數(shù)：按本企業(yè)報告期內(nèi)執(zhí)有國家認可學(xué)歷證書的人數(shù)填寫。6．有職稱人員：按本企業(yè)報告期內(nèi)執(zhí)有國家有關(guān)職稱部門頒發(fā)的職稱證書的人數(shù)（包括退休聘用人員）填寫。7．工程技術(shù)人員總數(shù)：按本企業(yè)報告期內(nèi)已經(jīng)評（聘）了工程系列專業(yè)技術(shù)職稱（務(wù)），與本企業(yè)簽訂勞動合同且合同聘用期一年以上的人數(shù)填寫。8．聘用退休技術(shù)人員：按已經(jīng)評（聘）了專業(yè)技術(shù)職稱（務(wù)），并已辦理了正式退休手續(xù)，與本企業(yè)簽訂勞動合同且合同聘用期一年以上的人員的人數(shù)填寫。9．項目經(jīng)理：按本企業(yè)報告期內(nèi)已取得由建設(shè)行政主管部門或授權(quán)部門頒發(fā)的《項目經(jīng)理資質(zhì)證書》的人數(shù)填寫。10．持證上崗人員：按本企業(yè)在報告期內(nèi)已取得有關(guān)資格證書，并從事施工、質(zhì)檢、預(yù)算及安全等崗位工作的人數(shù)填寫。六、企業(yè)財務(wù)、生產(chǎn)、經(jīng)營狀況1．注冊資本：按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2．資產(chǎn)總額：指本企業(yè)擁有或控制的能以貨幣計量的經(jīng)濟資源，包括各種財產(chǎn)、債權(quán)和其它權(quán)利。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。3．固定資產(chǎn)：指本企業(yè)使用期超過一年的房屋及建筑物、機器、機械、運輸工具以及其他與生產(chǎn)經(jīng)營有關(guān)的設(shè)備、器具、工具等。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。4．流動資產(chǎn)：指本企業(yè)可以在一年或超過一年的一個營業(yè)周期內(nèi)變現(xiàn)或耗用的資產(chǎn)。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。5．負債總額：指本企業(yè)全部資產(chǎn)總額中，所承擔的能以貨幣計量、將以資產(chǎn)或勞務(wù)償付的債務(wù)。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。6．凈資產(chǎn)：又稱所有者權(quán)益，指投資人對企業(yè)凈資產(chǎn)的所有權(quán)。企業(yè)凈資產(chǎn)等于企業(yè)全部資產(chǎn)減去全部負債后的余額。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。7．實收資本：指企業(yè)實際收到的投資人投入的資本。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫，實收資本中如有外幣形式投入的資本，要折合成人民幣形式填報。8．國有資本：指有權(quán)代表國家投資的政府部門或者機構(gòu)以國有資產(chǎn)投入企業(yè)形成的資本金。按本企業(yè)經(jīng)工商行政管理部門備案的章程有關(guān)內(nèi)容填寫。9．法人資本：指其它法人單位以其依法可以支配的資產(chǎn)投入企業(yè)形成的資本金。按本企業(yè)經(jīng)工商行政管理部門備案的章程有關(guān)內(nèi)容填寫。10．個人資本：指社會個人或者企業(yè)內(nèi)部職工以個人合法財產(chǎn)投入企業(yè)形成的資本金。按本企業(yè)經(jīng)工商行政管理部門備案的章程有關(guān)內(nèi)容填寫。11．港澳臺商資本：指我國香港、澳門和臺灣地區(qū)投資者投入企業(yè)形成的資本金。按本企業(yè)經(jīng)工商行政管理部門備案的章程有關(guān)內(nèi)容填寫。12．外商資本：指外國投資者投入企業(yè)形成的資本金。按本企業(yè)經(jīng)工商行政管理部門備案的章程有關(guān)內(nèi)容填寫。13．企業(yè)總收入：指本企業(yè)報告期內(nèi)與生產(chǎn)經(jīng)營直接有關(guān)的各項收入，包括建筑業(yè)收入與其它收入。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。14．建筑業(yè)總產(chǎn)值：指本企業(yè)自行完成的按工程進度計算的建筑安裝總產(chǎn)值。它包括建筑工程產(chǎn)值、房屋、構(gòu)筑物修理產(chǎn)值、非標準設(shè)備制造產(chǎn)值等。15．利潤總額：指本企業(yè)全年實現(xiàn)的利潤，虧損以“－”號表示。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。16．所得稅：指本企業(yè)在報告期內(nèi)按照國家的稅法規(guī)定交納的所得稅。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。17．凈利潤：指本企業(yè)實現(xiàn)利潤總額扣除所得稅后的利潤。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。18生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)原值：指與生產(chǎn)經(jīng)營活動直接發(fā)生聯(lián)系的各類固定資產(chǎn)原值。如生產(chǎn)和行政管理用的房屋及建筑物、施工機械、運輸設(shè)備及試驗設(shè)備和其他生產(chǎn)用固定資產(chǎn)。按本報告期期末財務(wù)報告“固定資產(chǎn)”料目分析歸納填寫。19．生產(chǎn)經(jīng)營用固定資產(chǎn)凈值：指與生產(chǎn)經(jīng)營活動直接發(fā)生聯(lián)系的各類固定資產(chǎn)的原值減去累計折舊后的凈值。20．建筑業(yè)增加值：指建筑業(yè)企業(yè)在從事建筑產(chǎn)品生產(chǎn)和提供勞務(wù)總值中除去外購物質(zhì)產(chǎn)品價值、中間投入價值和勞務(wù)費用后新創(chuàng)造的價值和固定資產(chǎn)折舊后的轉(zhuǎn)移價值。建筑業(yè)增加值通常采用分配法計算，其計算公式為：建筑業(yè)增加值=勞動者報酬固定資產(chǎn)折舊+稅金+營業(yè)利潤具體公式為：建筑業(yè)增加值＝本年提取的固定資產(chǎn)折舊+工程施工應(yīng)付工資+工程施工應(yīng)付福利費+管理費用中的稅金+管理費中的勞動待業(yè)保險費+工程結(jié)算稅金及附加+營業(yè)利潤21．固定資產(chǎn)年折舊額：指本企業(yè)年度內(nèi)（報告期）累計提取的折舊。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。22．勞動者報酬：指勞動者從事生產(chǎn)活動而從生產(chǎn)單位得到的各種形式的報酬。勞動者報酬有三種基本形式：一是貨幣工資及收入，包括企業(yè)支付給勞動者的工資、薪金、獎金、各種津貼和補貼；二是實物工資，包括企業(yè)以免費或成本價提供給勞動者的各種物質(zhì)產(chǎn)品和服務(wù)；三是企業(yè)為勞動者個人支付的社會保險，具體包括生產(chǎn)單位向政府和保險部門支付的勞動、待業(yè)、養(yǎng)老、人身、醫(yī)療、家庭財產(chǎn)保險等。23．生產(chǎn)稅凈額：指本企業(yè)向政府繳納的生產(chǎn)稅與政府向企業(yè)支付的生產(chǎn)補貼相抵后的差額。生產(chǎn)稅的計算公式為：生產(chǎn)稅凈額=生產(chǎn)稅—生產(chǎn)補貼。生產(chǎn)稅主要包括：營業(yè)稅、產(chǎn)品稅、城市維護建設(shè)稅、房產(chǎn)稅、車船使用稅、印花稅、土地使用稅、特別消費稅等，及繳納的各種規(guī)定費用，如教育附加、排污費等。24．營業(yè)利潤：指營業(yè)收入減去營業(yè)成本、營業(yè)稅金及附加再減去期間費用。營業(yè)利潤計算公式為：營業(yè)利潤＝工程結(jié)算利潤+產(chǎn)品銷售利潤+勞務(wù)作業(yè)利潤+材料銷售利潤+對外承包工程利潤+其他銷售利潤+多種經(jīng)營利潤+機械設(shè)備租賃利潤+其他業(yè)務(wù)利潤一管理費用一財務(wù)費用。25．建筑業(yè)勞動生產(chǎn)率：指企業(yè)全部職工按其完成的建筑業(yè)總產(chǎn)值計算的勞動生產(chǎn)率。其公式為：建筑業(yè)總產(chǎn)值÷報告期內(nèi)從業(yè)人員年平均人數(shù)。26．資產(chǎn)負債率：指企業(yè)全部資產(chǎn)總額中，借用外部資金所占份額的指標。計算公式為：年末負債總額年末資產(chǎn)總額100％。按本報告期期末財務(wù)報告數(shù)據(jù)填寫。27．凈資產(chǎn)收益率：指企業(yè)運用凈資產(chǎn)獲得收益的能力。公式：凈利潤（利潤總額一應(yīng)交所得稅）[（年初所有者權(quán)益+年末所有者權(quán)益）÷2]100％28．資本保值增值率：年末所有者權(quán)益÷年初所有者權(quán)益100％29．近三年工程結(jié)算收入：指本企業(yè)承包工程實現(xiàn)的工程價款結(jié)算收入。按企業(yè)財務(wù)報告分年度填寫。新設(shè)立企業(yè)不填此項。七、設(shè)備1．機械設(shè)備總臺數(shù)：指歸本企業(yè)所有，屬于本企業(yè)固定資產(chǎn)的生產(chǎn)性機械設(shè)備年末總臺數(shù)。它包括施工機械、生產(chǎn)設(shè)備、運輸設(shè)備以及其他設(shè)備。按本企業(yè)報告期末“固定資產(chǎn)”臺帳據(jù)實填寫。2．機械設(shè)備總功率：指本企業(yè)自有施工機械、生產(chǎn)設(shè)備、運輸設(shè)備以及其他設(shè)備等列為在冊固定資產(chǎn)的生產(chǎn)性機械設(shè)備年末總功率，按能力或查定能力計算，包括機械本身的動力和為該機械服務(wù)的單獨動力設(shè)備，如電動機等。計量單位用千瓦，動力換算按：1馬力＝0．735千瓦折合成千瓦數(shù)。電焊機、變壓器、鍋爐不計算動力。3．機械設(shè)備原值：指企業(yè)自有機械設(shè)備的購置價。按本企業(yè)報告期末“固定資產(chǎn)”臺帳據(jù)實填寫。4．機械設(shè)備凈值：指企業(yè)自有機械設(shè)備經(jīng)過使用、磨損后實際存在的價值，即原值減去累計折舊后的凈值。按本企業(yè)報告期末“固定資產(chǎn)”臺帳據(jù)實填寫。5．動力裝備率：又稱動力裝備系數(shù)或動力裝備程度。動力裝備率＝機械設(shè)備總功率÷從業(yè)人員年平均人數(shù)（千瓦／人）6．技術(shù)裝備率：又稱技術(shù)裝備系數(shù)或技術(shù)裝備程度。技術(shù)裝備率＝機械設(shè)備凈值÷從業(yè)人員年平均人數(shù)（元／人）八、企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級1．現(xiàn)有資質(zhì)等級：指本企業(yè)此次申請資質(zhì)前的原資質(zhì)等級。新設(shè)立企業(yè)不填寫。2．批準時間：指本企業(yè)此次申請資質(zhì)前每一項原資質(zhì)等級所批準的時間，填寫位置在資質(zhì)等級的后面，用“/”將年、月區(qū)分開。新設(shè)立企業(yè)不填寫。例：“房屋建筑二級2002/2”。3．現(xiàn)有資質(zhì)證書編號：指本企業(yè)此次申請資質(zhì)前的現(xiàn)有資質(zhì)證書號碼。新設(shè)立企業(yè)不填寫。4．企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級填寫企業(yè)本次申請資質(zhì)情況，按照主、增項；總承包、專業(yè)承包分別填寫。九、企業(yè)簡介填寫企業(yè)的基本情況、發(fā)展演變過程、主要技術(shù)特長、主要工程業(yè)績等十、企業(yè)組織機構(gòu)框圖按照企業(yè)實際組織架構(gòu)繪制框圖十一、企業(yè)經(jīng)理簡歷、企業(yè)技術(shù)負責人簡歷、企業(yè)財務(wù)負責人簡歷、企業(yè)經(jīng)營負責人簡歷按照實際情況填寫，并由本人簽名。十二、企業(yè)有職稱的工程技術(shù)人員和經(jīng)濟管理人員名單按照工程、經(jīng)濟、會計、統(tǒng)計順序，由高級到中級到初級依次填寫，專業(yè)填寫所學(xué)專業(yè)或現(xiàn)從事專業(yè)。十三、企業(yè)注冊建造師（項目經(jīng)理）名單按照一、二、三級順序填寫十四、企業(yè)自有或租賃的主要機械設(shè)備填寫企業(yè)擁有所有權(quán)或租賃的主要設(shè)備情況十五、企業(yè)代表工程業(yè)績一覽表填寫企業(yè)完成的主要工程業(yè)績1．工程名稱：按工程承發(fā)包合同或招標文件名稱填寫。2．工程類別：按建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級標準的有關(guān)規(guī)定分類后填寫。工程分類標準如下：施工總承包序列房屋建筑工程公路工程鐵路工程港口與航道