病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄3.5.3.2實用文檔

病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄3.5.3.2實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）

子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄3.5.3.2實用文檔(實用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．9．14被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題不按時書寫病程記錄。會議記錄不全.改進措施要求科室加強病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，特別強調(diào)病歷書寫的時限性。會議記錄各項內(nèi)容應(yīng)齊全?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．10．24被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進措施1、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實并有記錄科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．11．24被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷排列較亂，個別病歷不規(guī)范。改進措施加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，要求嚴(yán)格按規(guī)范書寫病歷。科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021。1。25被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫相關(guān)文件不齊。改進措施要求科室補齊病歷書寫相關(guān)文件，并加強學(xué)習(xí)?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．2.15被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷自查記錄缺乏。改進措施要求科室加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，完善病歷自查記錄?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021。3。18被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題個別病歷未嚴(yán)格按規(guī)范書寫。改進措施加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)問題及時更正.科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021。4。5被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫文件保存不全。改進措施1、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。2、注意保管好病歷書寫相關(guān)文件并加強學(xué)習(xí).科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021。4.21被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄.改進措施1、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實并有記錄科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題三級醫(yī)師查房欠缺.改進措施加強三級醫(yī)師負責(zé)制的學(xué)習(xí)，病歷中應(yīng)有體現(xiàn).科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021.5。7被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題個別病程記錄未及時記錄.改進措施1、加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí),特別強調(diào)病歷書寫必須及時準(zhǔn)確,確保病歷質(zhì)量.2、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期201被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫細節(jié)注意不夠,如醫(yī)囑書寫不規(guī)范、記錄簡單。改進措施要求加強病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)?？剖屹|(zhì)控時要嚴(yán)格把關(guān)?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．5．26被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題檢查不完善，家屬拒絕檢查無記錄。改進措施1、加強病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．6．7被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題有病歷抽查行為，但缺乏記錄。改進措施1、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)2、各種檢查要有落實并有記錄科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．6．15被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄不完善改進措施1、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)。2、會議記錄要及時完成?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．6．26被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行不夠理想,如新出現(xiàn)的癥狀體征未及時記錄。改進措施加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)。加強病歷檢查，對不規(guī)范的要及時整改.科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．7．04被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題檢查不完善,家屬拒絕檢查無記錄.改進措施1、加強病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，拒絕檢查要有記錄及簽名。2、加強病歷質(zhì)控管理制度學(xué)習(xí)?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．7．10被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題中醫(yī)病歷書寫不完善，如無中醫(yī)鑒別診斷等。改進措施加強中醫(yī)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更改?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．7．18被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病例特點書寫不規(guī)范不完善。改進措施加強中醫(yī)病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，同時加強病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí),以便發(fā)現(xiàn)問題，解決問題?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．7．21被檢查科室兒科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷書寫不夠規(guī)范，如缺與診斷相關(guān)的檢查報告單。改進措施加強病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)，強調(diào)診斷依據(jù)要充分?？浦魅魏炞帜暝氯兆娱L縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．8．01被檢查科室婦產(chǎn)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題病歷排列比較亂如母嬰病歷未分開排列等。改進措施加強病歷規(guī)范學(xué)習(xí)，強調(diào)住院期間病歷的排序.科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．8．14被檢查科室針灸科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題知情同意不詳細。改進措施加強病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全.科主任簽字年月日子長縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度檢查記錄檢查日期2021．8．24被檢查科室內(nèi)科檢查人員馮金柱、沙靜文、劉建慧檢查內(nèi)容科室病歷質(zhì)控組織√病歷書寫規(guī)范的執(zhí)行情況√三級醫(yī)師負責(zé)制√科室病歷自查情況√病歷移交登記情況√科室病歷書寫質(zhì)量管理會議記錄√病歷書寫相關(guān)文件√存在問題中西醫(yī)治療措施未記錄。改進措施加強病歷書寫規(guī)范及病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，以進一步提高病案質(zhì)量.科主任簽字年月日病歷書寫基本規(guī)范和管理制度（一)門診病歷書寫及病案管理制度1．門診病案書寫要求及檢查(1)門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單(檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（2)門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目.（3）門診病歷應(yīng)用藍黑墨水書寫，需復(fù)寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應(yīng)清晰可辨。(4）病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時及時完成。每次就診均應(yīng)填寫日期、科別。(5）門診初診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等（6）門診復(fù)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格病歷記錄應(yīng)簡明扼要，各種陽性體征史和重要的陰性體征，診斷或印象診斷,處理意見,并簽字。（7)對門診病人采取化驗、治療等措施前,應(yīng)當(dāng)在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應(yīng)處理等記錄，記錄時間具體到小時、分鐘,并署名。（8)曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應(yīng)在病歷中有反映。（9）開具病假及診斷書應(yīng)在病歷上記錄。各種報告單、診斷書存根、病歷續(xù)頁及時裝訂粘貼.(10）醫(yī)院按照病歷書寫規(guī)范,定期對各科門診病歷進行檢查。2。門診病案管理（1）在我院建有病歷檔案的患者，其病歷由病案室保管，患者就診時由專人送達就診科室;患者同時在多科室就診的，由專人送達后續(xù)科室,不允許讓患者本人或其家屬轉(zhuǎn)送病歷;各位出診醫(yī)師在病人就診后，將病案放在診室明顯處，診療結(jié)束后24小時內(nèi)由病案室負責(zé)收回.任何人無權(quán)攜帶和扣留病案。(2）院內(nèi)各部門需借閱門診病案，須到病案室辦理借閱手續(xù)，一般借閱時間不超過24小時,以免影響病案的正常使用。（二）急診病歷書寫和病案管理制度1.急診病歷應(yīng)嚴(yán)格按照病歷所設(shè)計的格式要求書寫。首頁各項填寫齊全,包括病人姓名、性別、年齡、病歷號、科別、日期、到診時間、醫(yī)師接診時間、血壓、脈搏、體溫填寫清晰。2.寫清主訴、病史、查體,輔助檢查、診斷、處置、用藥合理,醫(yī)生簽字清楚。3。特殊病例要填寫既往史和輸血史，藥物過敏者應(yīng)在病歷首頁上注明。4.病歷應(yīng)用藍黑墨水書寫，需復(fù)寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應(yīng)清晰可辨。5。對急診病人采取化驗、治療等措施前，應(yīng)當(dāng)在病歷中完成主訴、簡要病史、查體、初步診斷、相應(yīng)處理等記錄,記錄時間具體到小時、分鐘,并署名。6.急診科與醫(yī)務(wù)處應(yīng)定期抽查急診病歷。（三)住院病案書寫要求及管理制度（應(yīng)包括病歷書寫檢查）1.住院病案書寫要求（1）住院病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部2002年9月1日施行的《病歷書寫規(guī)范》.（2）病歷記錄應(yīng)用藍黑墨水書寫，需復(fù)寫的材料可用藍或黑色圓珠筆，并用同一筆簽署全名，字跡清楚、整潔、出現(xiàn)錯字進行更正后，原錯字仍應(yīng)清晰可辨，不得倒填、剪貼。應(yīng)認(rèn)真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確。(3）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。每頁均要有病人姓名和病歷號。（4）病歷書寫時限和人員應(yīng)嚴(yán)格按照《規(guī)范》的要求實施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書寫，并在24小時之內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在入院后6小時之內(nèi)完成且必須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽字，24小時內(nèi)進行必要的化驗、檢查；急診、危重病人應(yīng)當(dāng)入院時即刻完成首次病程記錄，同時進行必要的化驗、檢查。(5）病史或檢查有遺漏時，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中及時予以補充并做詳細說明，不得在原記錄中涂改、刪補.（6）患者入院24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)有中級職稱以上的醫(yī)師的首次查房記錄，每周至少有一次高級職稱醫(yī)師查房記錄.（7）病情穩(wěn)定的患者，病程記錄時間可以具體到小時,可以2—3天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者可以3天記錄一次；病情危重的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄病情，記錄時間應(yīng)具體到小時、分鐘;病程記錄中涉及到的醫(yī)囑的時間應(yīng)當(dāng)與醫(yī)囑單上的時間相一致，每一條醫(yī)囑均應(yīng)有管床醫(yī)師、護士簽字（管床醫(yī)師為進修醫(yī)師的,還應(yīng)有帶教醫(yī)師簽字認(rèn)可）。(8）搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。(9）交班記錄由交班醫(yī)師在交班前完成,接班記錄由接班醫(yī)師在接班24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出前完成（緊急情況時可由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師在轉(zhuǎn)入科室完成），轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。(10)死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后6小時內(nèi)完成,死亡病例的討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成，討論由科主任或具有高級職稱的醫(yī)師主持進行。(11）手術(shù)、改變手術(shù)方案、輸血、特殊檢查、特殊治療前應(yīng)當(dāng)書寫知情同意書,向患者及其親屬交待診斷、治療方案、風(fēng)險性以及并發(fā)癥，并由主治醫(yī)師和患者本人簽字，患者不具備完全民事能力時（不滿18歲或精神病人）由其法定代理人（父母、配偶、子女）簽字;患者因病無法簽字時由其近親屬簽字。(12）護性醫(yī)療措施時,由主治醫(yī)師與患者的近親屬簽字.（13)束后應(yīng)當(dāng)立即完成術(shù)后志，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)由術(shù)者或第一助手完成，第一助手書寫的，應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者的簽名；特殊檢查治療結(jié)束后也應(yīng)當(dāng)立即完成相應(yīng)的記錄。（14）到住院患者的化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查后6小時內(nèi)歸入患者的住院病歷；需要復(fù)查、復(fù)驗的應(yīng)及時進行,具體時間由科室在診療常規(guī)中規(guī)定。（15）出院記錄和病歷首頁在出院前完成.（16）死亡診斷證明、疾病診斷證明應(yīng)由具有主治醫(yī)師資格以上的人員簽字；出院診斷證明一式兩份，底聯(lián)入病歷。診斷證明只能客觀描述,嚴(yán)禁主觀臆斷疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。(17）住院期間運行病歷排列順序：體溫記錄、長期醫(yī)囑、即時醫(yī)囑、住院志、診療計劃、病程日志、術(shù)前討論記錄單、各種知情同意書(手術(shù)、輸血、麻醉、自費項目等）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、化驗報告粘貼單、特殊檢查報告單（醫(yī)學(xué)影像報告單、心電圖報告單、超聲波檢查報告單、各種內(nèi)窺鏡檢查報告單、肺功能檢查報告單、骨髓檢查報告單等)、特殊記錄（例如糖尿病、血液病特殊記錄單）、中藥方、重危病人搶救記錄、特殊護理記錄、院外轉(zhuǎn)來的病歷摘要、病歷首頁、門診病歷或上次住院的病歷。2。住院病案借閱制度（1）借閱住院病案：本院正式工作人員需要辦理借閱手續(xù)，研究生、進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師不得借閱。(2）辦理借閱住院病案手續(xù)時，需出示病案借閱證，每證每次限借一份病歷，借閱時間為一周，如有特殊情況延長借閱時間，需向病案室工作人員說明.（3)病案借閱證由各科室妥善保管，如有遺失，由科室寫出補領(lǐng)申請,科主任簽字，到病案室辦理補領(lǐng)新證手續(xù)，病案室確認(rèn)其所借病歷已經(jīng)歸還后，可補發(fā)新證。（4）如病人需要從病歷中提取資料，或公安、法院等部門調(diào)查有關(guān)病歷資料時，要經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)方可查閱。需要復(fù)印病歷材料時,由病案室負責(zé)復(fù)印,但需按北京市有關(guān)規(guī)定繳納復(fù)印費。3。住院病案回收管理制度（1）出院患者的病歷首先由主班護士將出院患者病歷中的長、短期醫(yī)囑送出院處進行結(jié)算；病歷的其余部分由住院總醫(yī)師掌管,負責(zé)在下一工作日早9時之前協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)師完成病歷的書寫、檢查、簽字，指派專人將同一天出院患者的病歷送住院處與醫(yī)囑單合并、存檔.（2）出院病人的住院病案要求各級醫(yī)師及時完成，病人出院后最遲5天收回（含周六、周日），月底出院病人病案的最遲回收時間為次月的3日之前，遇節(jié)日休假一律不順延.逾期未完成病案，病案室應(yīng)登記后上報醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院管理辦公室，給予經(jīng)濟處罰。（3）病人住院期間，其住院病案由其所在住院科室妥善保管。如發(fā)生住院病案丟失，將追究其科室責(zé)任。（4）各科室從病案室借閱、調(diào)用病案（包括門診病案及住院病案),應(yīng)按規(guī)定辦理借閱手續(xù)。如發(fā)生丟失,追究簽字科室責(zé)任.(5)病案室回收病案，應(yīng)按規(guī)定與病房科室辦理交接手續(xù)。(6)一旦發(fā)生病案丟失除給予經(jīng)濟處罰外,當(dāng)事責(zé)任科室應(yīng)承擔(dān)由于病案丟失所引發(fā)的一切法律責(zé)任.4。病案資料復(fù)印及封存的管理制度（1）各醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》第十條、第十六條中對患者復(fù)印病歷、封存病歷的權(quán)利、內(nèi)容以及復(fù)印病歷收費等問題做出的明確規(guī)定。指定專門部門為病人提供病歷復(fù)制服務(wù).（2)各醫(yī)院應(yīng)對病人復(fù)制病歷的內(nèi)容、辦理復(fù)印的手續(xù)和收費有明確的告知。（3）對有醫(yī)療事故爭議的病歷,當(dāng)患者或代理人提出封存病歷資料時，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定封存病歷復(fù)印件。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)患雙方共同在場。復(fù)印的病歷資料經(jīng)醫(yī)患雙方確認(rèn)后,用牛皮紙封存，有接縫處另用紙條粘貼,醫(yī)患雙方在騎縫處簽字、蓋章，并在封存件上注明封存頁數(shù)。(4)對已經(jīng)封存的病歷進行啟封時,必須醫(yī)患雙方同時在場的情況下啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件,由醫(yī)療機構(gòu)保管。5.病案表單管理制度（1）醫(yī)院應(yīng)對臨床中使用的尤其是進入病案的醫(yī)療文書加強管理，規(guī)范病案中醫(yī)療文書的內(nèi)容和規(guī)格。（2）醫(yī)療文書的制定、內(nèi)容審核和印刷數(shù)量確認(rèn)應(yīng)有規(guī)范的審批程序:制定醫(yī)療文書要按照國家衛(wèi)生行政部門相關(guān)的法律、法規(guī)及中華醫(yī)學(xué)會對病歷書寫的管理規(guī)范；制定與手術(shù)、特殊檢查及特殊治療相關(guān)的知情同意書，應(yīng)由所在科室科主任提出書面申請（注明內(nèi)容和數(shù)量，附電子版）送交醫(yī)務(wù)處.嚴(yán)禁科室私自印刷各種表單放入病案中；醫(yī)務(wù)處指定專人對科室的申請內(nèi)容進行審核，批準(zhǔn)后交送病案室；病案室負責(zé)對醫(yī)療文書版面設(shè)計規(guī)格審核、確認(rèn)、統(tǒng)一規(guī)范后送至供應(yīng)科聯(lián)系印刷；所有醫(yī)療文書審核工作應(yīng)在5個工作日內(nèi)完成；各類醫(yī)療文書版面的規(guī)格應(yīng)以A4紙為標(biāo)準(zhǔn);供應(yīng)科負責(zé)醫(yī)療文書的保管和批量印刷(首次和重復(fù)）,并有登記和印刷數(shù)量計劃：①供應(yīng)科負責(zé)審核醫(yī)療文書的印刷數(shù)量，負責(zé)將印刷廠返回的印刷樣品送交醫(yī)務(wù)處校對后再行批量印刷,并負責(zé)印刷品的保管工作.②如需重復(fù)批量印刷醫(yī)療文書，供應(yīng)科應(yīng)將其樣品提前交到醫(yī)務(wù)處對其印刷內(nèi)容和格式進行確認(rèn)或更新后,再行批量印刷。醫(yī)院應(yīng)對印刷完成的病案表單的領(lǐng)取和使用進行嚴(yán)格的登記管理，防止醫(yī)院的病案表單流入社會.病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整.書寫文字工整、字跡清晰、表達準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。2、書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外，住院病歷書寫一律使用藍黑墨水.3、病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語.通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正.不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實習(xí)、進修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。（實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進入本院臨床實習(xí)的人員。包括本科、大學(xué)?？啤⒅袑５仍谧x生。無論是否取得執(zhí)業(yè)（助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護士資格，均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利.試用期醫(yī)務(wù)人員：指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，依法到本院試用工作的人員，無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格，均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格.進修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員，在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(gòu)(所進修科室、進修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對特定患者診斷、治療負有主管責(zé)任的醫(yī)師。6、上級醫(yī)師修改病歷時，使用紅墨水，如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。7、醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成.對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次.副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次.8、“因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記，并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫.9、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指，缺右拇指用左拇指)。10、實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書.醫(yī)療機構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。11、本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:（1）病歷封面：(2）住院病案首頁：（3)出院記錄（死亡記錄);（4）住院病歷；（5）病程記錄（包括首次入院記錄,日常病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄，疑難病例討論記錄，交接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄，會診記錄,術(shù)后首次病程記錄，死亡病例討論記錄等）(6)輸血同意書;（7）麻醉同意書;（8）手術(shù)同意書；（9)術(shù)前小結(jié)單;(10)術(shù)前討論記錄單;（11)麻醉記錄單；（12）手術(shù)記錄單；(13）手術(shù)護理記錄單；(14）病程報告單；(15）會診單；(16)特殊檢查,治療知情同意書;（17)特檢和常規(guī)檢驗報告單；（18)臨時醫(yī)囑單;（19）長期醫(yī)囑單;(20）護理記錄單；（21)體溫單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:1、本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷，系根據(jù)《病歷書定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點制定。本格式可作為通用格式，特殊?？瓶筛鶕?jù)具體情況予以調(diào)整,如外科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c另加專科體檢情況。2、眉欄中病歷陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名）欄系指病史書寫完畢（不包括體恪檢查部分)，要求陳述者簽名以認(rèn)同上述病史內(nèi)容無誤。3、主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。4、現(xiàn)病史包括:起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀:時間、部位、性質(zhì)及其主要癥狀的關(guān)系,應(yīng)說明有：全斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過:患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機構(gòu)名稱、檢查項目及結(jié)果，治療方案、療程及療法、副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。5、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口"填寫相應(yīng)的代碼,如選擇“無”或“正常",則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等,則在橫線處予以相應(yīng)的描述。6、住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學(xué)科情況進行調(diào)整。24小時出院記錄:1。24小時內(nèi)出入院記錄屬于住院病歷的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄.2.24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3.“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥.4.“死亡診斷"包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。二、門<急〉診病歷書寫基本要求及說明門<急>診病歷是患者在本院門診就醫(yī)過程中,醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見等記錄。門(急)診病歷的管理：其門（急）診病歷由患者負責(zé)自行保管，復(fù)診時應(yīng)由患者提供,部分門診病人資料（如X片、病理片等)保存在醫(yī)院的不得少于15年。(一）為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師填寫患者基本情況。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)記錄其他醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。(二）急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘，因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明.書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。（三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機構(gòu)或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報告單等。(四）初步診斷意見：主治醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的診斷。切初,步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷：若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。（五）治療意見:指醫(yī)師根據(jù)患者病史、體檢結(jié)果、診療經(jīng)過及所作初步診斷，決定需進行的檢查、治療.要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行.對患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說明,必要時可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書寫工整正規(guī)、字跡清晰.如由試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須由上級醫(yī)師簽名方可生效。（七）門(急）診病歷續(xù)頁為門(急）診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼（例首頁為第1頁,續(xù)頁應(yīng)注明共多少頁)。續(xù)頁將就診時間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。(八）護理文書：護理記錄有門(急)診病歷續(xù)頁書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容,觀察護士簽名。(九）特殊檢查（治療）及門(急）診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1.具有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療;4。收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔(dān)的檢查和治療；在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療）”,要求患者或代理人簽名，然后書寫處理意見。此單據(jù)由就診科室收存，每月末上繳門診部辦公室存檔備查（保管15年）.(十）留觀記錄：應(yīng)在門（急)診病歷線頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或醫(yī)師書寫并簽名.(十一）特殊或者常規(guī)檢查報告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分.（十二)搶救患者病歷記錄說明1。對急診搶救患者應(yīng)隨時記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢查結(jié)果，參與搶救醫(yī)師的意見等。2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況.3。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心針、呼吸機、除顫機應(yīng)用等，應(yīng)說明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。4。檢查結(jié)果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應(yīng)對檢查結(jié)果予以必要的分析說明。5.應(yīng)簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名。6。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救,應(yīng)冠簽名。7。搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號存檔。（十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時間，死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時間應(yīng)確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷.記錄醫(yī)師簽全名。病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度1.各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時,必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。2.住院醫(yī)生,進修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負連帶責(zé)任。3。住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度.(1)一級質(zhì)控由科室診療小組完成;科主任在進行每周一次的查房過程中,將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容;每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負責(zé),加強本科室病歷質(zhì)量管理。（2)二級質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規(guī)定期限返還病案室.（3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負責(zé)人。負責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查.4。每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報,并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容,進行量化管理.5。病歷歸檔管理6.病歷結(jié)果管理二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1.病歷書寫基本要求1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范.2)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5)病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。2.電子病歷管理1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細則。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版.3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復(fù)實驗,確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時,應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主.三、病歷質(zhì)量控制管理流程1。本院新進人員培訓(xùn)之前,必須到醫(yī)務(wù)部進行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。2。嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：1）。一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時,修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫.各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率必須達到90％以上,無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10％,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中.內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時間〉7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷）,并提交病歷質(zhì)控報告。.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行,包括：由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質(zhì)控。隨機抽查各科室10~20％的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查.每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室.專項檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進行質(zhì)控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。定向監(jiān)控:由醫(yī)務(wù)部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控.對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3).三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員.每季度進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。3.各種類型病歷質(zhì)控辦法：1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進行