中國急性缺血性腦卒中診治指南

中國急性缺血性腦卒中診治指南2018深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科韓金玲

2018年10月當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)背景2015.05《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》2015.10美國心臟/卒中學(xué)會《2015急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)治療指南更新》2015.04《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018.03美國心臟/卒中學(xué)會《2018年急性缺血性腦卒中早期處理指南》當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018腦卒中急診救治體系院前處理卒中單元急診室處理急性期診斷與治療當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)01腦卒中急診救治體系當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)腦卒中急診救治體系急性腦卒中診療是一項(xiàng)系統(tǒng)工程推薦意見：(1)建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備分級開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認(rèn)證、考核和質(zhì)量改進(jìn)體系(I級推薦，c級證據(jù))(2)推薦急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠(yuǎn)程卒中診治系統(tǒng)(I級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)02院前處理當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)院前處理現(xiàn)場處理及運(yùn)送

處理氣道、呼吸、循環(huán)問題

心臟監(jiān)護(hù)建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖迅速獲取簡要病史：癥狀開始時(shí)間、近期患病史、既往病史、近期用藥史避免非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液盡快送至附近有條件的醫(yī)院【全天進(jìn)行急診CT檢查、具備溶栓和（或）血管內(nèi)取栓條件】院前腦卒中的識別

一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視單眼或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛/嘔吐意識障礙或抽搐當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)03卒中單元當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)卒中單元StrokeUnitTrialists’Collaboration．0rganisedinpatient(strokeunit)careforstroke[J／CD]．CochraneDatabaseSystRev，2013，9：CD000l97．DOI：10．1002／14651858．CD000197．pub3．卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等卒中單元明顯降低了腦卒中患者的致死/殘疾率推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級推薦，A級證據(jù))當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)04急診室處理當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)急診室處理Door-to-needletime，DNT推薦意見按診斷流程對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評估并開始治療，有條件應(yīng)盡量縮短DNT(I級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)05急性期診斷與治療當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征；血管及心臟病危險(xiǎn)因素；用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。

2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3．用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：(1)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)。是目前國際上最常用量表。(2)中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)。(3)斯堪的納維亞卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：平掃CT、多模式CT：灌注CT、常規(guī)MRI、多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWI)、灌注加權(quán)成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加權(quán)成像(SWI)等AHA／ASA不推薦在靜脈溶栓治療前常規(guī)進(jìn)行MRI檢查來排查顱內(nèi)微出血AHA／ASA不推薦對發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者運(yùn)用灌注檢查來選擇適于機(jī)械取栓的患者，推薦對于距最后正常時(shí)間6-24h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，進(jìn)行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在內(nèi)的多模影像輔助患者的評估、篩選是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療

2．血管病變檢查：了解卒中發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方法，但在起病早期，應(yīng)注意避免因此類檢查而延誤溶栓或血管內(nèi)取栓治療時(shí)機(jī)。常用檢查包括頸動脈超聲、TCD、MRA、HRMRI、CTA、DSA等當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇所有患者都應(yīng)做的檢查：①血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；②心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；③全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；④凝血酶原時(shí)間(PT)／國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；⑤氧飽和度可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平檢測；③妊娠試驗(yàn)；④動脈血?dú)夥治?若懷疑缺氧)；⑤腰椎穿刺(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾病)；⑥腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)；⑦胸X線檢查當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)急性起病(2)局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上(4)排除非血管性病因(5)腦CT／MRI排除腦出血當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)病因分型當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程病史和體征病因分型實(shí)驗(yàn)室檢查及選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)腦病變與血管病變檢查評估和診斷當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)第一步第二步第三步第四步是否為腦卒中?排除非血管性疾病卒中嚴(yán)重程度？采用神經(jīng)功能評價(jià)量表評估神經(jīng)功能缺損程度結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等資料進(jìn)行病因分型是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中能否進(jìn)行溶栓治療?是否進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療?核對適應(yīng)證和禁忌證診斷流程第五步當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)診斷流程推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級推薦，C級證據(jù))(2)對疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱平掃CT或MRI(T1／2／DWI)檢查(I級推薦，C級證據(jù))(3)應(yīng)進(jìn)行必要的血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(I級推薦，C級證據(jù))，盡量縮短檢查所需時(shí)間(I級推薦，C級證據(jù))(4)應(yīng)行心電圖檢查(I級推薦，C級證據(jù))，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))(5)運(yùn)用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度(1I級推薦,C級證據(jù))(6)在不影響溶栓或取栓的情況下，應(yīng)行血管病變檢查(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))；必要時(shí)根據(jù)起病時(shí)間及臨床特征行多模影像評估，以決定是否進(jìn)行血管內(nèi)取栓(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)一般處理(一)呼吸與吸氧：SpO2>94％(二)心臟監(jiān)測與心臟病變處理：心電圖、心電監(jiān)護(hù)24h或以上、避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物(三)體溫控制：>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)一般處理(四)血壓控制：(1)24h內(nèi)血壓升高，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高至≥200/110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物(2)準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓<180/100mmHg。對未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)(3)卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140／90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療(4)卒中后低血壓：積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)一般處理(五)血糖：(1)血糖超過10mmol／L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol／L(2)血糖低于3．3mmol／L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：推薦意見：(1)發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療使用方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中l(wèi)O％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(見表5)(I級推薦，A級證據(jù))(2)發(fā)病在6h內(nèi)，可根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓(參照表4)。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(表5)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(3)小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg/kg)出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量，可以減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定決策(Ⅱ級推薦，A級證據(jù))當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：(4)對發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的急性缺血性腦卒中患者，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應(yīng)證，應(yīng)盡快啟動血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓治療，可結(jié)合多模影像學(xué)評估是否進(jìn)行靜脈溶栓治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(5)靜脈團(tuán)注替奈普酶(0.4mg/kg)治療輕型卒中的安全性及有效性與阿替普酶相似，但不優(yōu)于阿替普酶。對于輕度神經(jīng)功能缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(6)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級推薦，C級證據(jù))(7)靜脈溶栓治療是實(shí)現(xiàn)血管再通的重要方法(I級推薦，A級證據(jù))，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，盡可能減少時(shí)間延誤，在DNT60min的時(shí)間內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間(8)靜脈溶栓治療過程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫(I級推薦，B級證據(jù))(9)患者在接受靜脈溶栓治療后尚需抗血小板或抗凝治療，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(I級推薦，B級證據(jù))，如果患者接受了血管內(nèi)取栓治療，應(yīng)評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證

1.有缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡≥18歲

4.患者或家屬簽署知情同意書當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證1．顱內(nèi)出血(包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等)2．既往顱內(nèi)出血史

3．近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史

4．顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤

5．近期(3個(gè)月)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

6．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)

7．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

8．活動性內(nèi)臟出血

9．主動脈弓夾層

10．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺

當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證11．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg12．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況

13．24h內(nèi)接受過低分子肝素治療

14．口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s15．48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)，ECT，TT或Ⅹa因子活性測定等)16．血糖<2.8mmol／L或>22．22mmol／L17．頭CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積>1／3大腦中動脈供血區(qū))當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：

表23h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證相對禁忌證（需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)1．輕型非致殘性卒中

2．癥狀迅速改善的卒中

3．驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))4．顱外段頸部動脈夾層

5．近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷(未傷及頭顱)6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史

7．孕產(chǎn)婦

8．癡呆

9．既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾

lO．未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤(<10mm)11．少量腦內(nèi)微出血(1～10個(gè))12．使用違禁藥物

13．類卒中當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表33-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3-4.5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2相對禁忌證(在表2相對禁忌證基礎(chǔ)上補(bǔ)充如下)1．使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表46h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲

4．意識清楚或嗜睡

5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變

6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證同表2當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流1.靜脈溶栓：表5靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行1次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置

6．溶栓2h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流2.血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)推薦意見：(1)遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則，靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級推薦，A級證據(jù))。如果該患者符合靜脈溶栓和血管內(nèi)機(jī)械取栓指征，應(yīng)該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療(I級推薦，A級證據(jù))(2)對存在靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓是合理的(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))(3)縮短發(fā)病到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間，有利于顯著改善預(yù)后，在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，不應(yīng)等待觀察其他治療的療效而延誤機(jī)械取栓(I級推薦，B級證據(jù))(4)推薦結(jié)合發(fā)病時(shí)間、病變血管部位、病情嚴(yán)重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(I級推薦，A級證據(jù))(5)對發(fā)病后不同時(shí)間窗內(nèi)的患者[發(fā)病后6h內(nèi)可以完成股動脈穿刺者(I級推薦，A級證據(jù))、距最后正常時(shí)間6-16h(I級推薦，A級證據(jù))及距最后正常時(shí)間16～24h者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))]，經(jīng)嚴(yán)格臨床及影像學(xué)評估后，可進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療(參見《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介人診療指南2018))當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流2.血管內(nèi)介入治療：包括血管內(nèi)機(jī)械取栓、動脈溶栓、血管成形術(shù)推薦意見：(6)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))(7)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓或未能接受血管內(nèi)機(jī)械取栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(8)對于靜脈溶栓或機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓(發(fā)病6h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(9)緊急頸動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(1)對于不符合靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d治療(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～300mg/d)(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))，如果患者存在其他特殊情況(如合并疾病)，在評估獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后可以考慮在阿替普酶靜脈溶栓24h內(nèi)使用抗血小板藥物(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))(4)對于未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中患者(NIHSS評分≤3分)，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)盡早啟動雙重抗血小板治療(阿司匹林和氯吡格雷)并維持21d，有益于降低發(fā)病90d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)密切觀察出血風(fēng)險(xiǎn)(I級推薦，A級證據(jù))當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流3.抗血小板推薦意見：(5)血管內(nèi)機(jī)械取栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物替羅非班的療效與安全性有待進(jìn)一步研究，可結(jié)合患者情況個(gè)體化評估后決策(是否聯(lián)合靜脈溶栓治療等)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(6)臨床研究未證實(shí)替格瑞洛治療輕型卒中優(yōu)于阿司匹林，不推薦替格瑞洛代替阿司匹林用于輕型卒中的急性期治療。替格瑞洛的安全性與阿司匹林相似，可考慮作為有使用阿司匹林禁忌證的替代藥物(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流4.抗凝推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))(2)對少數(shù)特殊急性缺血性腦卒中患者(如放置心臟機(jī)械瓣膜)是否進(jìn)行抗凝治療，需綜合評估(如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等)，如出血風(fēng)險(xiǎn)較小，致殘性腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，可在充分溝通后謹(jǐn)慎選擇使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))(4)對存在同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流5.降纖推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流6.擴(kuò)容推薦意見：(1)對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，對有嚴(yán)重腦水腫及心功能衰竭的患者不推薦使用擴(kuò)容治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))

當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流7.擴(kuò)張血管推薦意見對大多數(shù)缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）改善腦血流8．其他改善腦血循環(huán)藥物推薦意見在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）他汀藥物推薦意見(1)急性缺血性腦卒中發(fā)病前服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(2)在急性期根據(jù)患者年齡、性別、卒中亞型、伴隨疾病及耐受性等臨床特征，確定他汀治療的種類及強(qiáng)度(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)他汀改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法特異性治療當(dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（三）神經(jīng)保護(hù)推薦意見(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級推薦，B級證據(jù))(2)上述一些（依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、吡拉西坦）有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（四）其他療法推薦意見高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（五）傳統(tǒng)醫(yī)藥推薦意見中成藥和針刺治療急性缺血性腦卒中的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))

當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見(1)避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I級推薦，D級證據(jù))(2)建議對顱內(nèi)壓升高、臥床的腦梗死患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于300(3)甘露醇(I級推薦，C級證據(jù))和高張鹽水可明顯減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)。必要時(shí)也可選用甘油果糖或呋塞米(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(4)對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識水平降低的患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理率(I級推薦，B級證據(jù))。60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡和嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善。因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦意見(5)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理(I級推薦，B級證據(jù))(6)因?yàn)槿狈τ行У淖C據(jù)及存在增加感染性并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用糖皮質(zhì)激素(常規(guī)或大劑量)治療缺血性腦卒中引起的腦水腫和顱內(nèi)壓增高(I級推薦，A級證據(jù))(7)不推薦在缺血性腦水腫發(fā)生時(shí)使用巴比妥類藥物(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))，應(yīng)進(jìn)一步研究低溫治療重度缺血性腦卒中的有效性和安全性(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（二）腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化推薦意見(1)癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治療等致出血藥物(I級推薦，C級證據(jù))(2)恢復(fù)開始抗凝和抗血小板治療時(shí)機(jī)：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d～數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（三）癲癇推薦意見(1)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(I級推薦，B級證據(jù))(2)孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))(3)卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(I級推薦，D級證據(jù))(4)卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理(I級推薦，D級證據(jù))

當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（四）肺炎推薦意見(1)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級推薦，C級證據(jù))(2)疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)根據(jù)病因給予抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(II級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（五）排尿障礙與尿路感染推薦意見(1)有排尿障礙者，應(yīng)早期評估和康復(fù)治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(2)尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺(I級推薦，C級證據(jù))(3)尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，可配合物理按摩、針灸等方法促進(jìn)恢復(fù)排尿功能。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿(Ⅱ級推薦，D級證據(jù))(4)有尿路感染者根據(jù)病情決定抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用(I級推薦，D級證據(jù))當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期三\20點(diǎn)（六）深靜脈血