食品生產(chǎn)經(jīng)營登記證申請表

《XX省食品生產(chǎn)經(jīng)營登記證》申請表申請類別：□食品小作坊□小食雜店□小餐飲店（□普通餐飲□單位食堂）生產(chǎn)經(jīng)營者名稱社會信用代碼證（證件號碼）法定代表人（負責(zé)人）聯(lián)系電話住所XX省市縣（市/區(qū)）生產(chǎn)經(jīng)營場所地址XX省市縣（市/區(qū)）面積（㎡）加工地址（制售分離）XX省市縣（市/區(qū)）面積（㎡）倉庫地址XX省市縣（市/區(qū)）面積（㎡）實體門店□是□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營□是□否從業(yè)人員數(shù)（人）就餐人數(shù)（單位食堂）生產(chǎn)經(jīng)營項目1.食品小作坊擬生產(chǎn)加工食品種類：□糧食加工品□食用油、油脂及其制品□調(diào)味品□肉制品□飲料□方便食品□餅干□冷凍飲品□速凍食品□薯類和膨化食品□糖果制品（不含果凍）□茶葉及相關(guān)制品□酒類□蔬菜制品□水果制品□炒貨食品及堅果制品□蛋制品□可可及焙烤咖啡產(chǎn)品□食糖□水產(chǎn)制品□淀粉及淀粉制品□糕點□豆制品□蜂產(chǎn)品2.食品包裝方式：□預(yù)包裝食品□散裝食品（包括無包裝和帶非定量包裝的食品）小餐飲店或小食雜店擬經(jīng)營食品類別：1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.□保健食品銷售4.□其他類食品銷售（__________________）5.□熱食類食品制售（□中式餐□西式餐□濕式點心□干式點心□簡單加熱□火鍋類□燒烤類□其他）6.□冷食類食品制售（□熟食鹵味□冷葷食品□生食瓜果蔬菜□腌菜□其他）7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售（□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕）9.□自制飲品制售（不含自釀酒及自制生鮮乳飲品）10.□其他類食品制售（________________________）提交的資料目錄：□1.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；□2.法定代表人（負責(zé)人）身份證復(fù)印件；□3.食品安全承諾書；□4.生產(chǎn)加工或者經(jīng)營場所平面圖?！?.授權(quán)委托書以及代理人身份證復(fù)印件（委托辦理時提供）保證申明本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法；生產(chǎn)經(jīng)營條件符合《中華人民共和國食品安全法》和《XX省食品小作坊小餐飲店小食雜店和食品攤販管理規(guī)定》要求。如有不實之處，本人愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日受理意見受理人員簽字：年月日審核意見審核人員簽字：年月日備注：1、經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2、按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。3、住所、生產(chǎn)經(jīng)營地址為必填項，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照等主體資格證明文件上標(biāo)注的內(nèi)容一致，生產(chǎn)經(jīng)營地址填寫獲證生產(chǎn)經(jīng)營者實施食品生產(chǎn)經(jīng)營行為的實際地點。申請人銷售的食品系在生產(chǎn)經(jīng)營場所以外自己加工的，應(yīng)當(dāng)在“加工地址”一欄中對加工地址予以填寫。有外設(shè)倉庫的填寫倉庫地