基本藥物講座(處方集)公國睿

解讀：遷安市人民醫(yī)院藥劑科公國睿當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期五\7點培訓(xùn)目的●推廣使用2012年版國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集，有利于進(jìn)一步鞏固和完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，指導(dǎo)臨床科學(xué)診療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，提高社會各界對基本藥物認(rèn)知度和信任度?！裢ㄟ^實施培訓(xùn)、教育和干預(yù)，提升醫(yī)師、藥師和患者的用藥知識和藥物治療水平，提升醫(yī)療質(zhì)量?！褡罱K目標(biāo)是盡最大努力向患者提供最理想、最公平、及時可獲得性藥品?！翊龠M(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理配置與使用。當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期五\7點基本藥物提出的背景●基本藥物是20世紀(jì)70年代WHO提出的理念，把基本藥物定義為最重要的、基本的、不可缺少的、滿足群眾的基本醫(yī)療需求所必需的藥品?！馱HO建議各個國家應(yīng)根據(jù)本國具體情況，制定《國家處方集》，目前全球已有160多個國家制定了本國《基本藥物目錄》及處方集，其中105個國家制定和頒布了國家基本藥物政策。當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物目錄、臨床應(yīng)用指南和

處方集

國家基本藥物目錄、臨床應(yīng)用指南和處方集是世界衛(wèi)生組織推行基本藥物理念、確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實施基本藥物制度的重要載體。當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期五\7點重要技術(shù)指南當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期五\7點重要技術(shù)指南當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期五\7點WHO《基本藥物示范目錄》歷版情況當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期五\7點我國歷版《國家基本藥物目錄》收載藥品情況當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期五\7點12年版與09年版目錄比較當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期五\7點12年版與09年版目錄比較(化學(xué)藥品和生物制品品種數(shù)量變化情況)當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期五\7點12年版與09年版目錄比較(中成藥品種數(shù)量變化情況)

注：表中比例為各類別較2009版目錄品種數(shù)量增加百分比例（%），占比為新版目錄各類別新增品種占新版目錄較2009版目錄新增品種總數(shù)的比率（%）。當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期五\7點《國家基本藥物目錄》

（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）2012年版

自2013年5月1日起施行。1.構(gòu)成：化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片

2.品種：化學(xué)藥品和生物制品317個

（520種）中成藥203個頒布國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片為國家基本藥物，

國家另有規(guī)定的除外，大約700種左右。

3.劑型：2009年版化學(xué)藥品和生物制品加上中成藥，合計

780個，2012年版合計850個，增加70個。而規(guī)格

從2600余個減少到1400余個。當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版目錄的特點1、增加了品種數(shù)量，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生

機(jī)構(gòu)，推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面配備、優(yōu)

先使用基本藥物。2、優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，補(bǔ)充抗腫瘤和血液病用藥等類別，

注重與常見病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。3、規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版目錄

與其他政策的有效銜接1、注重與世界衛(wèi)生組織基本藥物示范目錄相銜接，化學(xué)藥品和生物制品數(shù)量與現(xiàn)行世界衛(wèi)生組織推薦的基本藥物數(shù)量相近，比較好地代表發(fā)展中國家的水平。2、注重與醫(yī)保(新農(nóng)合)支付能力銜接，確保了基本藥物高比例報銷。3、注重與常見病、多發(fā)病以及婦女、兒童用藥相銜接，并繼續(xù)堅持中西藥并重。4、注重與重大疾病保障用藥銜接，目錄收錄了兒童白血病、終末期腎病、血友病等重大疾病治療藥物，基本滿足重大疾病臨床基本用藥需求。當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版目錄適應(yīng)兒童用藥需求

兒童用藥品種少、劑型單一等問題在國內(nèi)外普遍存在。2012年版目錄充實了兒童專用藥品、劑型和規(guī)格，包括了所有兒童用的國家免疫規(guī)劃疫苗。目錄中可用于兒童的藥品近200種，其中，兒童專用劑型、規(guī)格70余個，涵蓋顆粒劑、口服溶液劑、混懸液、干混懸劑等適宜劑型，一定程度上可以緩解兒童用藥不足的需求。但要看到，從根本上解決兒童用藥問題仍將是一項長期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及生產(chǎn)供應(yīng)、定價報銷、合理使用、質(zhì)量安全等諸多領(lǐng)域，需要多個部門不斷加大支持力度，進(jìn)一步完善兒童用藥政策、加強(qiáng)兒童用藥臨床綜合評價、鼓勵研發(fā)兒童專用藥品、加強(qiáng)兒科臨床醫(yī)師、藥師隊伍建設(shè)等配套政策和措施。當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版對劑型和規(guī)格等進(jìn)行限定

12年版目錄將藥物劑型分為口服劑型、注射劑型、外用劑型、其他劑型4種。標(biāo)注具體劑型，如注射液、注射用無菌粉末、顆粒劑、片劑、腸溶片、膠囊、軟膏劑、滴眼劑、栓劑、陰道泡騰片等。12年版目錄還明確了具體藥物品種的規(guī)格，也對含有酸根或鹽基的藥物品種進(jìn)行標(biāo)注予以明確。（如：左氧氟沙星規(guī)定鹽酸鹽、乳酸鹽注射液）“三限”規(guī)定當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版對劑型和規(guī)格等明確規(guī)定

與以往相比，內(nèi)容細(xì)化到具體劑型、具體規(guī)格、具體酸根或鹽基，不符合的品種就不屬于新版目錄品種的范疇。

基于這種限制性規(guī)定，阿奇霉素分散片、軟膠囊（膠丸）這些劑型品種，就不屬于基本藥物目錄范疇。對于藥品規(guī)格的限定，令部分原來在2009年版基藥目錄的產(chǎn)品，被剔除2012年版目錄，例如：辛伐他汀5mg、30mg、40mg、50mg、80mg等不同規(guī)格的品種就不符合新版目錄的規(guī)定要求，就被剔除出12版基藥目錄。12年版目錄規(guī)定只有10mg、20mg“三限”規(guī)定當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期五\7點2012年版對劑型和規(guī)格等進(jìn)行限定

12年版目錄中部分藥物品種的劑型和規(guī)格如下：（1）阿奇霉素：片劑、膠囊、腸溶（片劑、膠囊）：0.25g（25萬單位）；顆粒劑：0.1g（10萬單位）；（阿奇霉素分?jǐn)?shù)片、軟膠囊除外）（2）克林霉素劑型和規(guī)格：（鹽酸鹽）片劑、膠囊：0.15g，（鹽酸鹽）注射液：2ml:0.15g，（鹽酸鹽）注射用無菌粉末：0.15g。（3）氨氯地平劑型和規(guī)格：（苯磺酸鹽、馬來酸鹽）片劑：5mg。（門冬氨酸鹽除外）（4）美托洛爾：（酒石酸鹽）片劑：25mg、50mg，（酒石酸鹽）注射液：5ml:5mg。（琥珀酸鹽除外）（5）辛伐他汀：片劑：10mg、20mg。（5mg、30mg、40mg、80mg除外）“三限”規(guī)定當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期五\7點人人都有平等獲得的權(quán)利個人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要結(jié)合我國的實際國情，2009年8月我國衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門聯(lián)合發(fā)布的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。”優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用19當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期五\7點“適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”：是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；“劑型適宜”：是指藥品劑型易于生產(chǎn)保存，適合大多數(shù)患者臨床使用；“價格合理”：是指個人承受得起，國家負(fù)擔(dān)得起，同時生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有合理的利潤空間；“能夠保障供應(yīng)”：是指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿足群眾用藥需要；“公眾可公平獲得”:是指人人都有平等獲得的權(quán)利。當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期五\7點《國家基本藥物目錄》《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》三者緊密結(jié)合，引導(dǎo)臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是基層更準(zhǔn)確、合理地對常見病進(jìn)行診斷、治療，能夠科學(xué)、合理地選擇基本藥物，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，減少藥源性疾病的發(fā)生，保證民眾用藥的有效性和安全性。當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期五\7點動態(tài)性基本藥物不是一成不變的，而是一個動態(tài)化藥物集合。對待基本藥物需要辯證的發(fā)展的觀點看待。相對重要性

WHO設(shè)計基本藥物制度是建立在“藥物在重要性方面存在差異”的假設(shè)基礎(chǔ)之上，基本藥物設(shè)計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分國民的需求。強(qiáng)制性

WHO建議發(fā)展中國家提出基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的處方權(quán)限。當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物處方集

國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)，主要涉及：《WHO示范處方集》、《國家基本藥物目錄》、《英國處方集》(BritishNationalFomulary,BNF)54版。當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期五\7點《國家處方集》（NationalFormulary）是按照“國家藥物政策”、“國家治療指南”

和“國家藥物目錄”編寫的指導(dǎo)性文件指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件醫(yī)院管理的重要文件執(zhí)行國家基本藥物政策重要文件實施國家藥物政策的重要文件當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期五\7點《英國國家處方集》

（BritishNationalFormulary,BNF）英國醫(yī)學(xué)會和英國皇家藥學(xué)會編寫歷史悠久。1981年第1版，每6個月更新一版臨床實用性很強(qiáng)。內(nèi)容豐富、實用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護(hù)工作者一冊WHO借鑒編寫示范處方集當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期五\7點WHO示范處方集

（WHOModelFormulary)WHO建議各國按國家基本藥物目錄制定《國家基本藥物處方集》，作為實施國家藥物政策的重要文件2002以BNF為設(shè)計和組織的藍(lán)本,由英國皇家藥學(xué)會的BNF編委會和WHO的基本藥物部合作編寫出版了WHO示范處方集第1版每2年修訂一版;現(xiàn)為2012年版可從WHO網(wǎng)下載()當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物處方集2012年版國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集編寫原則：

科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、簡明、實用。編寫理念：

?；?、強(qiáng)基層。內(nèi)容：

通俗易懂、簡明扼要、便于使用。注重：

常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治的銜接。覆蓋病種：

19大類疾病，254個病種。當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物處方集

合理用藥指導(dǎo)性文件

建立實施國家基本藥物制度的重要技術(shù)指南

化學(xué)藥品和生物制品由以下6部分組成：

前言

說明

總論：

各論：25章，317種藥物

附錄

索引當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物處方集總論第一章抗微生物藥第二章抗寄生蟲病藥第三章麻醉藥第四章鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥第五章神經(jīng)系統(tǒng)用藥第六章治療精神障礙藥第七章心血管系統(tǒng)用藥第八章呼吸系統(tǒng)用藥第九章消化系統(tǒng)用藥第十章泌尿系統(tǒng)用藥第十一章血液系統(tǒng)用藥第十二章激素及影響內(nèi)分泌用藥第十三章抗變態(tài)反應(yīng)藥第十四章免疫系統(tǒng)用藥第十五章抗腫瘤藥第十六章微生物、礦物質(zhì)類藥第十七章調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥第十八章解毒藥第十九章生物制品第二十章診斷用藥第二十一章皮膚科用藥第二十二章眼科用藥第二十三章耳鼻喉科用藥第二十四章婦產(chǎn)科用藥第二十五章計劃生育用藥合理用藥概述藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測藥物的體內(nèi)過程影響藥物作用的因素特殊人群的用藥（包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥）共收載8個附錄處方管理辦法處方常用拉丁文縮寫藥物的妊娠安全性分類表肝腎功能受損兒童用藥兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用藥代動力學(xué)符號注釋部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引附錄部分總論部分各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的基本原則；每個品種項下按【藥理作用】【藥代動力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】、【貯存】10項撰寫。各論部分當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期五\7點國家基本藥物處方集總論：合理用藥概述、藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物的體內(nèi)過程、影響藥物作用的因素、特殊人群用藥、肝腎功能不全的患者用藥等內(nèi)容。各論：各章節(jié)結(jié)合相關(guān)疾病的選藥、用藥，首先根據(jù)各類藥物的作用機(jī)理或臨床應(yīng)用方面的共性進(jìn)行敘述，再按藥物品種分項進(jìn)行系統(tǒng)論述，包括：【通用名稱（中、英文）】、【藥理作用】、【藥代動力學(xué)】、【適應(yīng)癥】、【禁忌癥】、【不良反應(yīng)】、【注意事項】、【藥物相互作用】、【用法用量】、【劑型和規(guī)格】、【貯存】等項目。對涉及兒童用藥的劑型，在【用法用量】部分專項列出用法用量。相關(guān)資料主要來自國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的說明書。當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期五\7點31參照2010年版《中華人民共和國藥典》及增補(bǔ)本、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標(biāo)準(zhǔn)及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》，對《國家基本藥物目錄》收載的藥品進(jìn)行重點介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期五\7點添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補(bǔ)充部分藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充；對于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補(bǔ)劑量調(diào)整方案。當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期五\7點

增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動力學(xué)特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物，專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)”內(nèi)容當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期五\7點

與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國免疫規(guī)劃接種表》《麻風(fēng)病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期五\7點辛伐他汀Simvastatin【注意事項】（1）輕中度腎功能不全者無需調(diào)整劑量；嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率<

30ml/min）應(yīng)慎用，起始劑量應(yīng)為一日5mg，并密切監(jiān)測。（2）以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。（3）對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值十倍以上的情況應(yīng)考慮為肌病，須立即停止本品的治療。（4）血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療?！舅幬锵嗷プ饔谩勘舅帪榧?xì)胞色素P4503A4酶系統(tǒng)的底物，應(yīng)注意與經(jīng)該酶系統(tǒng)代謝的藥物共同使用時可能存在藥物相互作用。（1）與其他在治療劑量下對細(xì)胞色素P4503A4有明顯抑制作用的藥物（如：環(huán)孢素、米貝地爾、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素和奈法唑酮）或貝特類調(diào)脂藥或煙酸合用時，可導(dǎo)致橫紋肌溶解的危險性增高。（2）能中度提高香豆素類抗凝劑的抗凝效果。早期應(yīng)用抗凝血治療及合用辛伐他汀時應(yīng)多次檢查凝血酶原時間。當(dāng)服用香豆素類衍生物的患者，雖已有穩(wěn)定的凝血酶原時間，但仍推薦在固定的期間內(nèi)繼續(xù)作凝血酶原時間的監(jiān)測。當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期五\7點警告：在所有年齡組中，氟喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星可導(dǎo)致肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險增加。在通常60歲以上的老年患者、接受糖皮質(zhì)激素治療的患者和接受腎移植、心臟移植或肺移植的患者中，這個風(fēng)險進(jìn)一步增加。氟喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星可使重癥肌無力患者的肌無力惡化。應(yīng)避免已知重癥肌無力史的患者使用左氧氟沙星。有效成分同時又是毒性成分且治療窗較窄,連續(xù)服用可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)等損害。注意療程和劑量；連續(xù)用藥不要超過3個月。兒童、育齡期有孕育要求者、孕婦和哺乳期婦女禁用；心、肝、腎功能不全者禁用；嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞和血小板降低者禁用；胃、十二指腸潰瘍活動期及嚴(yán)重心律失常者禁用。防止體液負(fù)荷過重，特別是心功能不全和腎功能不全的患者，應(yīng)注意減少劑量。

敦促學(xué)科發(fā)展《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論。左氧氟沙星：CFDA新說明書30頁羥乙基淀粉130/0.4：注意事項雷公藤多苷：禁忌證和注意事項當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期五\7點規(guī)范處方行為

《處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))的行為。對已明確診斷的疾病的用藥方案均已明示,既可遵照執(zhí)行，同時又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評價。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期五\7點

提高診療水平如對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運(yùn)動耐量；心絞痛急性發(fā)作時可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化;對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時伴有ST段抬高者，CCB為首選，并避免單用β-RB。當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期五\7點保障用藥安全

《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對CYP代謝的影響，規(guī)避ADR和ADE。

例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎

借鑒美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險。

早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于ACEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級目錄中，后6個月使用被列入目錄D，初始3個月使用被列為C。當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期五\7點保障用藥安全

警惕氯吡格雷+PPI所致的心臟突發(fā)事件發(fā)生消化道損傷是否停藥需平衡患者的血栓和出血風(fēng)險?最新臨床觀察顯示(15353例)：氯吡格雷與PPI長期合用會增加心臟突發(fā)事件及死亡率(增加50%)，應(yīng)對患者綜合評估收益與風(fēng)險進(jìn)行個體化處理。(氯吡格雷+奧美、蘭索、、埃索美拉唑)均經(jīng)CYP2C19、CYP2C8、CYP3A4代謝！是否選擇泮托、雷貝拉唑或雷尼替丁！對阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代治療，建議給予阿司匹林聯(lián)合PPI治療。均需監(jiān)測長期抗血小板治療時的消化道損傷，注意有無黑便，定期行便潛血檢查。當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期五\7點藥物的合理應(yīng)用合理用藥的定義：（WHO）

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的費(fèi)用最低）。

可得、安全、有效、經(jīng)濟(jì)當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期五\7點藥物的合理應(yīng)用

合理用藥是指醫(yī)務(wù)人員在防治、診斷疾病過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，在適當(dāng)?shù)臅r間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效防治、診斷疾病的目的，同時保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害，并且對患者及其社會具有最低的成本。

當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期五\7點藥物的合理應(yīng)用正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費(fèi)用、適合)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男援?dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期五\7點安全有效的藥物治療方案（1）注意華法林的起效時間滯后(1)華法林的作用為抑制羧基化酶，但對已活化的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無影響，須等上述因子在體內(nèi)相對耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)。(2)華法林在體內(nèi)開始起效須依賴于體內(nèi)已合成的凝血酶原因子Ⅱ明顯下降，而凝血酶原因子Ⅱ的半衰期為72h。

所以,口服華法林真正起作用至少需要3天，抗凝的最大效應(yīng)時間為72～96h，抗血栓形成的最大效應(yīng)時間為6天。因此，對急需抗凝者應(yīng)同期優(yōu)先選用肝素或低分子肝素，一般在全量肝素已出現(xiàn)抗凝作用后，再以華法林進(jìn)行長期抗凝治療。同時其療效于給藥5～7日后才可穩(wěn)定，對維持量的足夠與否須觀察5～7日才能加以判斷。當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期五\7點

監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量

增加華法林的初始劑量并非能加速已合成的因子Ⅱ清除，高劑量反而會因為蛋白C和蛋白S的合成減少和迅速清除而致初始階段呈高凝狀態(tài)，甚至出現(xiàn)血栓。因此，華法林初始劑量為5～10mg，目前國內(nèi)多推薦為3mg。如需快速抗凝可同時給予肝素，兩者至少重疊使用4日，達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)2日后停用肝素。對華法林敏感者、老年人、出血高危傾向者，起始劑量應(yīng)相應(yīng)減少。華法林的吸收、藥動及藥效學(xué)受食物、遺傳、疾病狀態(tài)多因素影響，因此服后要通過監(jiān)測凝血酶原時間(PT)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR)來保證治療安全性。安全有效的藥物治療方案（1）當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期五\7點

注意華法林所致的出血

華法林過量易致出血，INR＞4時出血危險性增加，INR＞5時危險性急劇增加。如出現(xiàn)抗凝過度、INR超范圍，高危出血傾向，應(yīng)將華法林減量或停服，監(jiān)測INR降至目標(biāo)范圍再從小劑量開始應(yīng)用。如有高危出血傾向，需將INR在24h內(nèi)降至正常，可給予維生素K1口服1～2.5mg。緊急糾正應(yīng)緩慢靜注維K15～10mg(＞30min，靜注后恢復(fù)凝血功能需4h)。當(dāng)有嚴(yán)重出血或INR＞20時，可應(yīng)用維K110mg、新鮮血漿和凝血酶原復(fù)合物緩慢靜注。但高劑量維K1能引起華法林抵抗，重新使用華法林時應(yīng)同時給予肝素，直至患者恢復(fù)對華法林敏感性。安全有效的藥物治療方案（1）當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期五\7點注意監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

華法林在治療初期應(yīng)每日監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比率

(INR），穩(wěn)定至少2日后可每周2～3次至第4周。研究表明華法林在治療開始的6～12周內(nèi)出血的發(fā)生率最高，最好每周查1次。即使INR穩(wěn)定者，監(jiān)測間期也不應(yīng)超過4～6周。安全有效的藥物治療方案（1）當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期五\7點規(guī)避華法林的禁忌證(1)嚴(yán)重肝腎功能不全、未控制的高血壓、凝血功能障礙、近期顱內(nèi)出血、活動性潰瘍、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液、過敏和外傷者禁用。(2)于近日擇期手術(shù)和術(shù)后3日及行腦、脊柱和眼科手術(shù)者禁用。(3)對維生素K嚴(yán)重缺乏者，需及時停藥。(4)華法林易通過胎盤屏障致畸，導(dǎo)致流產(chǎn)和死胎率高達(dá)16%，妊娠